FAMILY DOCTOR

09 Окт

ХРОНІЧНА ХВОРОБА НИРОК

Дмитро ІВАНОВ д.мед.наук, професор Кафедра нефрології  НМАПО ім. П.Л.Шупика

Дмитро ІВАНОВ д.мед.наук, професор Кафедра нефрології НМАПО ім. П.Л.Шупика

Хронічна хвороба нирок

Останніми роками в практику сімейного лікаря увійшло поняття хронічної хвороби нирок – ХХН. Нагадаємо критерії діагностики ХХН (наведені в таблиці1).

(Таблиця 1) Термін «хронічна хвороба нирок» був запропонований в нефрології з оглядом, насамперед, на роботу сімейного лікаря, який найчастіше першим визначає ураження нирок. За даними світових нефрологічних організацій розповсюдженість ХХН становить щонайменше 10-11% від усього дорослого населення розвинутих країн Європи та Америки.

Хронічні хвороби нирок (ХХН) – гетерогенна група захворювань. Понад 50% у структурі ХХН належить діабетичній хворобі нирок (діабет у поєднанні з ХХН, раніше – «діабетична нефропатія»), ішемічній хворобі нирок на тлі атеросклеротичного ураження ниркових артерій та їх стенозу іншої етіології і гіпертензивній нефропатії. Прогресування ХХН визначається темпами зниження швидкості клубочкової фільтрації. Але виживаність пацієнтів значною мірою залежить від розвитку кардіоваскулярних ускладнень та, насамперед, гіпертензії і рівня альбумінурії як показника ураження ендотелію (рис.1).

(Рис 1.)

Які показники стану пацієнта є маркерами наявності ХХН? Під гіпертензією при ХХН розуміють підвищення  АТ 130/85  мм рт.ст. і вище та відповідно друга стадія гіпертензії починається із САТі150, а не і160 мм рт.ст. як прийнято в кардіології. Мікроальбумінурія, що найчастіше визначається при діабеті, або будь-який ступінь протеїнурії (частіше досліджується за наявності гіпертензії та при загальному обстеженні пацієнта) є також маркером ураження нирок. І, насамкінець, рівень швидкості клубочкової фільтрації, що визначається за рівнем креатиніну за формулою, є ще одним важливим показником ураження нирок (рисунок 2).


(рисунок 2).

Саме ці маркери використовуються для активного виявлення ХХН, тоді як зміни в загальних аналізах сечі або дані УЗД нирок є очевидними і дуже добре відомими.
Якщо вимірювання АТ для діагностики гіпертензії або визначення протеїнурії (мікроальбумінурії) в загальному аналізі сечі не викликають труднощів, то розрахунок ШКФ за формулою MDRD  або C-G досить копіткий. Тому в практиці можна використовувати відому пробу Реберга-Тареєва або пам’ятати, що рівень креатиніну крові менше 107 ммоль у жінок та менше 115 у чоловіків, скоріш за все, буде характеризувати нормальний рівень ШКФ. Проте розрахунок ШКФ в режимі он-лайн доступний на сайті www.nephrology.kiev.ua або за допомогою спеціальних калькуляторів.
В разі визначення ХХН бажана деталізація нефрологічного захворювання та призначення лікування. Цільові значення в лікуванні ХХН та засоби їх досягнення наведені в таблиці 2.


таблиці 2.

В рекомендаціях ESC/EASD, 2007 для зниження кардіоваскулярної смертності за наявності серцевої недостатності (з/без діабету) пропонується застосування, насамперед, еналаприлу (енап 10-20 мг двічі на добу) та лізіноприлу. Настанови не визначають окремих препаратів для лікування, тобто йдеться лише про переваги класів ІАПФ та БРА. Слід відзначити, що із 2004 року настанови ESC рекомендували знижувати дозу ІАФП при креатиніні крові понад 221 ммоль/л або переходити на ІАПФ із позанирковим шляхом виведення (зофеноприл, моноприл, спираприл, моексиприл). Але ренопротекторні властивості ІАПФ прямо пропорційно залежать від дози препарату, тому, ймовірно, доцільним є не зниження дози, а перехід на інший ІАПФ, який дозволяється використовувати незалежно від функції нирок, наприклад, моноприл (10-20 мг двічі на добу), квадроприл (6 мг/добу) або моекс (7,5-15 мг двічі на добу).
З метою досягнення цільового АТ (та ліквідації або зменшення протеїнурії) слід дотримуватись комбінацій, також рекомендованих ESC/EASD, 2007 (рисунок 3).


(рисунок 3).

Серед діуретиків перевага надається петльовим (ESC, EASD, 2007) та тим, що не мають негативного впливу на ліпідний обмін – тіазідоподібним індапаміду та ксіпаміду. Серед петльових, імовірно, більш привабливий торасемід, що має кращі показники виживаності при прямому порівнянні з фуросемідом (дослідження TORIC) – 10-20 мг/добу протягом 3-5 днів, потім 2 рази на тиждень.
Серед кальцієвих блокаторів традиційно вважається доцільність застосування недигідроперидинового ряду. Разом з тим, доказова база при ХНН вказує на можливість ефективного застосування леркандипіну (дослідження ZAFRA) при хронічній нирковій недостатності – 10 мг двічі на добу. Аналіз фармакодинаміки кальцієвих блокаторів вказує на можливе ефективне застосування також фелодипіну (10 мг двічі на добу).
За наявності серцевої недостатності, яка є провідною причиною смертності пацієнтів з ХХН, рекомендовані наступні бета-блокатори: метопролола сукцінат, небіволол, бисопролол, карведилол. При поєднанні серцевої недостатності і діабету – метопролола сукцінат, бисопролол, карведілол (ESC, EASD, 2007), за наявності метаболічного синдрому – карведілол (коріол) та небіволол (небілет) (ESC, ESH, 2007). Цікавим є визначення терапевтичних доз для останнього у США: від 5 до 40 мг. Але зазначається, що збільшення дози від 30 мг/добу до 40 мг/добу не супроводжується подальшим зниженням АТ.
Статини, серед яких нині рекомендовані розувастатин, аторвастатин та симвастатин, антитромбоцитарні препарати (аспірин, клопідогрель, тиклопедин), низькобілкова дієта у поєднанні із незамінними кетокислотами (кетостерил), еритропоетинстимулювальні агенти (мірцера, рекормон, епрекс, епокрин, еповітан) із препаратами заліза/вітамінів групи В (фенюльс, ранферон 12, глобірон) – обов’язкові складові комплексної терапії ХХН. Жорсткий контроль за глікемією лишається дисциплінарною прерогативою діабетологів, але стартове призначення метформіну та його комбінації з діабетоном або амарілом і авандією цілком виправдане на етапі лікування у сімейного лікаря.
Таким чином, сімейний лікар є першим фахівцем, що найчастіше діагностує ХХН та призначає лікування таким пацієнтам. В разі виникнення труднощів в терапії ХХН, потреби в її індивідуалізації або прогресуванні ХХН слід звертатися до нефролога.

Міток немає

Добавить комментарий


Слои по горизонтали
Увага! Інформація, опублікована на сайті, призначена тільки для ознайомлення. Описані методи діагностики, лікування, рецепти народної медицини і т.д. самостійно використовувати не рекомендується. Обов'язково проконсультуйтеся з фахівцем, щоб не завдати шкоди своєму здоров'ю!

� 2016 FAMILY DOCTOR |