Когда дома тяжёлый больной

Практическим воплощением принципов паллиативной терапии является хосписная служба, призванная заботиться об умирающих. Зародилась она в Англии в 60–70 годах прошлого века и связана с именем доктора Сесилии Сандерс, работавшей с терминальными онкологическими больными.
Само слово «хоспис» означает «страннопреемный дом», «приют». В настоящее время хосписы – это учреждения, где осуществляется адекватная помощь не только умирающим онкологическим больным, а и больным СПИДом, с тяжелыми формами сахарного диабета, осложнениями после инсульта, дряхлым, немощным старикам. Ежегодно в Украине требуют паллиативной помощи и приюта около полумиллиона тяжело больных людей. И только 10% из них её получают. Потребность в койках составляет 3 тысячи, имеется в наличии – 650 в 9 хосписах и 10 отделений при больницах.

Делать добро – один из основных этических принципов хосписа.
Важнейшая задача хосписной службы – помощь  родственникам больных. Родственники в период болезни близкого человека проходят те же стадии, что и больной, – начиная от отрицания, нежелания принять информацию о диагнозе и прогнозе, до – через агрессию и депрессивный период – принятия своего положения и смирения перед судьбой.
Со всеми этими проблемами, более чем кому-либо другому, приходится сталкиваться в своей работе семейному врачу, ибо никого не минёт чаша сия.

Тяжелый хронический больной в семье – большое несчастье. Невыносимо смотреть на страдания родного человека, не имея возможности помочь, зная, что он безнадёжен. Даже если и удаётся пристроить его куда-нибудь в стационар, то только на непродолжительный срок и, не будем греха таить, – за немалые деньги… В конце концов наступает время, когда тяжело больной человек находится в семье, мучается сам и мучает своих домочадцев.
Обычно ухаживают за такими больными дочери, жены, внучки, одним словом – женщины. Оно и понятно: женщине уход за больными как-то естественнее, привычнее.
Семейному врачу и семейной медсестре приходится по долгу службы принимать участие в этом уходе. В каждом городе есть такие больные, которые буквально терроризируют «скорую помощь», вызывая врача по нескольку раз за ночь… И жалко их, и досадно…
Помните? «Какое низкое коварство полуживого забавлять, ему подушки поправлять, печально подносить лекарство, вздыхать и думать про себя – когда же черт возьмёт тебя!».
Да, тяжелые больные – обуза и для самих себя, и для родных и близких.
В цивилизованных странах решение проблемы найдено: там нанимают украинских женщин для ухода за больными и немощными стариками. Я даже знаю наших врачей, работающих в Италии на такой работе. Богатые страны могут себе это позволить. В богатых странах по примеру Великобритании открыты приюты для инкурабельных больных – хосписы.
Что делать нам, бедным украинцам?
Обходиться своими силами, используя прирождённое свойство женщин терпеливо, с большой любовью и душевным теплом ухаживать за страждущими (остряки давно заметили, что большинство украинок прекрасно умеют откармливать кабанчиков и…своих мужей!).

Семья – главный ресурс по уходу за тяжелым больным и оказания ему адекватной медицинской помощи. Родные и близкие больного нуждаются в квалифицированных рекомендациях врачей разных специальностей, но получить их можно только от семейного врача, который, к сожалению, настолько загружен текущей (в том числе и совершенно не врачебной!) работой, что часто кроме соболезнования ничего не может предложить.
Работа с умирающими больными по-особому ставит проблему качества жизни. Нередко понятия «жизни и смерти» совмещаются так, что одно определяет другое, и их взаимозависимость приводит к тому, что качество жизни оценивается качеством смерти.
Медицинский аспект создания удовлетворительного качества жизни опирается, прежде всего, на обезболивание. Боль – один из жизненных показателей, характеризующих состояние пациента; показатель, который должен регистрироваться и измеряться так же, как температура, пульс, дыхание, кровяное давление и пр. Наличие и оценка болевого синдрома даётся самим пациентом по определенной, достаточно известной, шкале.
В настоящее время подробно разработаны механизмы патогенеза болевого синдрома при различных локализациях злокачественных опухолей и их метастазах. Выработана методика обезболивающей терапии в различных клинических ситуациях, рекомендации по эффективному обезболиванию с применением доступных методов и медикаментозных средств* (подробнее см. В.Ганул, В.Шишкина, О.Пономарьова та ін. «Знеболювальна терапія хворих на злоякісні новоутворення». Посібник. Київ, 2003, 91 ст.). В формате настоящей статьи следует отметить, что лечение болевого синдрома должно быть индивидуализировано с учётом трёх основных факторов:
• заболевания, вызывающего боль (тип боли);

_____________

* К сожалению, адекватное применение алкалоидных анальгетиков в практике семейного врача сильно затруднено несовершенством и, на наш взгляд, – излишней громоздкостью действующего законодательства. Необходимость упрощения порядка применения и учёта опиатов превратилась в животрепещущую проблему.

• возраста пациента;
• наличия сопутствующей патологии.
По этиологии боль разделяют на соматогенную, возникающую в результате болезни тела (патоморфологический субстрат), и психогенную  как следствие вовлечения эмоциональной сферы.
Психогенную боль диагностируют в том случае, когда всестороннее физикальное обследование, визуализирующие и лабораторные исследования не смогли выявить причину боли.
В свою очередь, соматогенная боль может быть ноцицептивной (из-за активации ноцицепторов) и невропатической (из-за повреждения или дисфункции нервной системы).
При ноцицептивной боли патологический очаг, находящийся за пределами НС, стимулирует нервные окончания; импульс через задние рога спинного мозга и по восходящему пути достигает головного мозга. При этом типе боли эффективны простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
В случае невропатической боли очаг патологической импульсации расположен в самом нерве, и болевые ощущения возникают в отсутствие значимых внешних воздействий. НПВП, также как и опиоидные анальгетики, не эффективны в купировании невропатической боли. В таких ситуациях используются антиконвульсанты, антидепрессанты и лекарственные средства других групп.
Возраст пациентов является важным моментом при выборе средств для лечения болевого синдрома. Большинство пожилых больных страдают от многочисленной сопутствующей (т.н. «возрастной») патологии, по поводу которой принимают несколько лекарственных средств, в том числе – и обладающих определёнными токсическими свойствами. Не зря говорят: «аптека не прибавит века!»; приём лекарства – дело вынужденное!
Следует обратить внимание на патологию пищеварительного тракта и оценить индивидуальный гастроинтестинальный риск. Кардиоваскулярные заболевания (ИБС с застойной сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией и пр.), цереброваскулярные расстройства, поражения печени и почек – всё это может быть причиной вынужденной полипрагмазии, сдержать которую может только бедность большинства пациентов общелечебной сети. И всё же, следует помнить о таких побочных эффектах препаратов группы НПВП как гастроинтестинальная токсичность, гепатотоксичность, артериальная гипертензия. Таким образом, индивидуализированный (персонифицированный!) подход в терапии боли подразумевает лечение пациента, а не отдельно взятого симптома.
К сожалению, применение анальгетических средств сопряжено с побочными эффектами, в т. ч. и со стороны желудочно-кишечного тракта, наиболее частым из которых бывает запор. Приводим таблицу использования некоторых послабляющих средств.

Вслед за обезболиванием по значимости для больного идёт уход, где чистота, покой, отсутствие проблем с едой и стулом создают необходимый телесный комфорт.
В обычной своей жизни здоровый человек, не имеющий проблем с отправлением естественных физиологических потребностей, редко на них обращает внимание. В жизни большинства людей доминирует работа, обязанности перед обществом, родными и близкими.
Мы по-настоящему не ценим удовольствие и житейскую радость от осуществления нормальных физиологических отправлений, и только когда с этим появляются проблемы, мы понимаем истинную радость бытия. Вспомните студенческий стишок:
«Блаженный тот, кто по утру имеет стул без напряженья – ему и пища по нутру, и все доступны наслажденья!».
Больные люди ощущают эти проблемы особенно остро. К физическим страданиям присоединяются тяжелые моральные переживания.
Роль людей, ухаживающих за такими больными, неоценима.

Некоторые рекомендации по уходу
за хроническими тяжелобольными

1. Лучше всего, если больной будет находиться в отдельной комнате. Если это невозможно, то – у окна, при этом следует отгородить «уголок» ширмой. Больному психологически очень важно иметь «своё пространство».
2. Кровать не должна быть очень мягкой. Лучше использовать «гигиенический матрац» умеренной жесткости, застелив его влагонепроницаемой тканью. Постельное бельё должно быть из натуральных тканей, препятствовать образованию пролежней.
3.  Прикроватная тумбочка обязательна. На ней могут быть лекарства, вода, простейшие инструменты, мобильный телефон, радиоприёмник, книги, журналы и пр. Для положительного психологического эффекта больного должны окружать любимые вещи. Посуда должна быть небьющаяся, удобная в использовании и мытье, лучше –  эмалированная. Необходим поильник, коктельная трубочка.
4. Освещение должно быть общим и местным (бра, торшер, ночник).
5. Для вызова можно использовать звонок, резиновую звуковую игрушку.
6. Удобно разовое бельё, памперсы, переднички для взрослых. При ограниченных материальных возможностях можно использовать самодельные салфетки из старого белья, ветошь, старые газеты. Лучше использовать натуральные ткани.
7. Не жалейте для больного фантазии, заботы и времени. Окружающие его вещи должны быть удобны и согреты вашим душевным теплом!
8. Чаще проветривайте комнату. Температура должна быть 18–20 градусов. В случае необходимости – укройте больного лёгким тёплым одеялом. Можно согреть больного пластиковыми бутылками с плотно закручивающимися пробками, однако грелки всегда должны быть поверх одеяла. Не прячьте грелки в постели, чтобы не вызвать пролежни и ожог!
9. Будьте терпеливы. Постарайтесь понять и по возможности исполнять желания больного. Не навязывайте ему свою волю.
10. Не утомляйте больного посетителями, приглашайте только тех, кого он хочет видеть.

Домашняя аптечка

В каждой семье должна быть домашняя аптечка с набором средств, необходимых для оказания медицинской помощи заболевшим или пострадавшим. Для аптечки есть стандартные коробки, но можно  изготовить специальный ящик и самим.
Главные требования:
• аптечка должна легко открываться;
• иметь отсеки для различных лекарственных средств, перевязочного материала, инструментов;
• поверхность коробки (ящика) должна быть водоотталкивающей, легко мыться, проветриваться и дезинфицироваться;
• главное требование – недоступность аптечки детям младшего возраста. Подросткам следует подробно объяснить, как пользоваться теми или иными средствами, обратить внимание на опасность  отравления**.

____________

** Автору этих строк приходилось спасать детей, отравившихся бабушкиными таблетками. Детям нужно постоянно и терпеливо объяснять о смертельной опасности лекарств. Очень важно, чтобы дети осознали такую опасность. Лучше – хранить лекарства в недоступном для детей месте.

Раз в две-три недели аптечка должна подвергаться ревизии, просроченные лекарственные средства должны быть удалены.
В домашней аптечке должны быть простейшие инструменты (пинцет, ножницы, кровоостанавливающий жгут), перевязочный материал (бинты, вата, лейкопластырь), одноразовые шприцы, дезинфицирующие средства (настойка йода, зелёнка, пакетик с перманганатом калия, перекись водорода) и пр.
Из медикаментозных средств в аптечке должны быть жаропонижающие и обезболивающие средства (аспирин, анальгин, парацетамол, диклофенак), спазмолитические (но-шпа, баралгин), желудочно-кишечные (активированный уголь, аллахол), слабительные (глауберова соль, касторка, регулакс), лекарства от кашля, антигипертензивные средства, рекомендованные семейным врачом; противоожоговые средства (пантенол, пантестин); нашатырный спирт, валериановые капли, валокардин; капли в нос (нафтизин, санорин); камфорный спирт.
Кроме аптечки, в квартире должны быть грелка (можно использовать пластиковую бутылку), клизма, термометр, медицинские банки, пипетка, полиэтиленовая плёнка, компрессная бумага, пачка бумажных салфеток, рулон бумажного полотенца.
Если в семье есть гипертоники, следует приобрести тонометр для контроля кровяного давления.
Домашний уход за хроническим тяжелобольным – это  утомительная работа, требующая определённых знаний, практических навыков и большого терпения. Семейному врачу, медсестре приходится отвечать на множество вопросов и учить родственников искусству гигиенического ухода за больным. Помочь может предлагаемая памятка.

Домашний уход за лежачим больным
(Памятка семье)

(Подробнее – І.Я. Губенко, О.Т. Шевченко, Л.П. Бразолій, В.Г. Апшай. «Медсестринський догляд за пацієнтом. Стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання. Медицина. 2008. 303 ст.)

• При уходе за лежачим больным необходимо оказывать ему помощь при проведении туалета, приёме пищи, проводить необходимые лечебные процедуры, следить за его состоянием и течением болезни. Важно поддерживать у него хорошее настроение и веру в выздоровление.
• Следует регулярно проветривать комнату, в которой находится лежачий больной. Больным людям свежий, чистый воздух необходим в ещё большей степени, чем здоровым. Конечно же, следует избегать холодных сквозняков, но и мучить больных спёртым воздухом недопустимо!
• Влажную уборку следует проводить два раза в день. Естественно, больной должен на время уборки переводиться в другое помещение. Влажная уборка должна сочетаться с проветриванием. Очень полезно кварцевать помещение, тем более что в продаже имеются бытовые кварцевые лампы. Надо помнить об опасности ожогов роговицы при нарушении инструкции эксплуатации кварцевых ламп.
• Утром и вечером следует умывать больных тёплой чистой водой. Руки следует мыть перед каждым приёмом пищи, не менее трёх раз в день. Подмышечные впадины, складки под грудными железами, паховые области удобно протирать мокрым полотенцем, смоченным в теплой воде с детским мылом. Особое внимание следует уделять коже промежности, крестца и ягодиц (профилактика пролежней).
• Постельное и нательное бельё следует менять по мере загрязнения, но не реже одного раза в неделю. Удобно использовать разовое бельё.
• Для профилактики пролежней нужно следить за тем, чтобы на простынях не было складок, сами простыни (как и нательное бельё) должны быть хлопчатобумажными. Недопустимы крошки и остатки пищи.
• Кожу ягодиц, крестца, лопаток, других мест возможного образования пролежней нужно периодически массировать с целью улучшения трофики, протирать камфорным спиртом, 3% столовым уксусом и пр.
• При появлении пролежней следует их серьёзно лечить. Прежде всего, следует снять компрессию кожы, используя подкладные круги с хлопчатобумажными салфетками или легнином. Хороший подсушивающий и противовоспалительный эффект дает обработка перманганатом калия, аэрозолем «Левовинизоль», «Пантенол». Эффективны масла облепихи, шиповника, кедровое.
• Для отправления физиологических потребностей тяжелобольному необходимо использовать эмалированное или фаянсовое судно. Важно выбрать удобное плоское судно с гигиеническим покрытием. После использования судно тщательно промывают и дезинфицируют средствами бытовой химии, предназначенными для таких целей.
• При запорах после консультации с врачом можно произвести промывание прямой кишки клизмой (посмотреть инструкцию). Лечебные масляные клизмы ставят после очистительных. То же касается и ректальных свечей.
• При даче таблеток (если это не запрещено инструкцией) их надо размельчить, дать больному с ложки, используя для запивания поильник.

Уход за стомированными больными

 (Подробнее см. Т.Орлова «Уход за стомированными больными», ж-л «Сестринское дело», №6, 2008, стр. 45-48).
Стома – это отверстие в кишке, мочевом пузыре, трахее, сформированное хирургическим путём. Необходимость в стомировании возникает тогда, когда кишечник, мочевой пузырь, гортань не могут нормально функционировать. Причиной может быть заболевание органа (злокачественная опухоль), травма или врождённый дефект. Стома не имеет замыкательного сфинктра, поэтому стомированные больные не чувствуют позывов и не могут контролировать процесс опорожнения кишечника или мочевого пузыря.
Стома может быть постоянной или временной. Кишечные стомы бывают одноствольными, когда через отверстие на передней брюшной стенке выводится один ствол кишки, и двуствольными – когда выводятся два просвета в одно или два отверстия. При раздельной двуствольной стоме один ствол – действующий (через него опорожняется кишечник), через другой ствол (недействующий) удаляется слизь, осуществляются лечебные процедуры.
Кишечную стому часто называют противоестественным задним проходом. В зависимости от отдела кишечника, выведенного на переднюю брюшную стенку, различают колостому (из толстой кишки) и илиостому (из тонкой кишки). При колостоме опорожнение кишечника происходит 2–3 раза в сутки, стул оформленный или полуоформленный. При илиостоме опорожнение кишечника происходит очень часто, практически – постоянно, стул жидкий.
Уростома формируется чаще всего при необходимости удаления мочевого пузыря. Отведение мочи происходит через специально выделенный хирургом участок кишечника, к верхнему отделу которого подшиваются мочеточники, нижний же отдел выводится на переднюю брюшную стенку.
В норме размер и форма стомы могут меняться. После операции стома обычно отёчна, может кровоточить, слизистая оболочка кишечника ярко красного цвета. Через некоторое время отёк спадает, цвет кишечника розовый, стома становится похожей на розеточку.
Средства ухода за стомой
Выбор средств ухода за стомой определяется её видом, локализацией, степенью оформленности каловых масс, особенностями кожи вокруг стомы, предпочтениями пациента.
Существует два вида современных средств ухода за стомой на клеевой основе: однокомпонентные и двухкомпонентные калоприемники и мочеприемники: первые представлены пластиковым стомным мешком на клеевой основе. Они могут быть недренируемыми (закрытыми) или дренируемыми (открытыми), т.е. сообщающимися с внешней средой.
Вторые (двухкомпонентные) представляют собой комплект из двух частей: клеевой пластины и стомных мешков, имеющих специальное устройство для крепления к пластине – фланец.
Для пациентов с втянутой стомой показаны специальные конвексные клеевые пластины. Они имеют жесткий фланец и ушки для крепления пояса. Пояс рекомендуется носить для более прочной фиксации пластины к коже.
Для пациентов с колостомой при оформленном стуле и опорожнении кишечника 2–3 раза в день можно применять одно– двухкомпонентные калоприемники. Однокомпонентные недренируемые (закрытые) калоприемники следует менять 2–3 раза в день. При риске повреждения или мацерации кожи следует переходить на дренируемые калоприемники. Пластину двухкомпонентных недренируемых калоприемников меняют 1–2 раза в неделю.

Для пациентов с илестомой следует применять только дренируемые калоприёмники: однокомпонентные можно менять не чаще одного раза в день, при отсутствии протекания мешка его можно оставить на коже до 3 дней. Мешки следует регулярно опорожнять.
Для пациентов с уростомой  рекомендуют одно-двухкомпонентные мочеприемники, оснащённые сливным и антирефлюксным клапанами. Антирефлюксный клапан препятствует обратному забросу (рефлюксу) мочи в стому и предупреждает восходящее инфицирование мочевыводящих путей.
Однокомпонентные мочеприёмники меняют один раз в день, при отсутствии протекания мешка его можно оставлять на коже до трёх дней. Опорожняются мешки через сливной клапан. Уростомные мешки можно соединить при помощи трубок-переходников с мешками большей ёмкости и прикрепить их к ноге  пациента или его кровати.
Уход за кожей вокруг стомы
Кожа вокруг стомы требует постоянного ухода.  Она должна быть неповреждённой, чистой и сухой. На состояние кожи вокруг стомы влияет качество ухода за ней, диета, противоопухолевое лечение, индивидуальные особенности. Чтобы сохранить кожу здоровой, следует придерживаться следующих правил:
• подобрать правильный тип калоприёмника в зависимости от вида стомы;
• отверстие, вырезаемое под стому, должно соответствовать форме и размеру (диаметру) стомы;
• регулярно опорожнять и менять кало- мочеприёмник;
• не допускать протекания кишечного содержимого или мочи  под пластину, следить за герметичностью прилегания пластины;
• при появлении гиперемии, пузырьков, мацерации, язвочек около стомы следует незамедлительно поставить в известность врача;
• следует использовать очиститель для кожи «Клинзер», пасту-герметик «Колопласт», защитный крем «Барьер», защитную плёнку «Вторая кожа», защитные присыпки по инструкции;
• состав диеты, рацион питания, питьевой режим следует регулировать согласно рекомендациям врача;
• для уменьшения неприятного запаха отделяемого из прямой кишки можно использовать метронидазол в виде ректальных свечей или курсовое лечение  per os или парентерально, что также уменьшает запах.
При выпадении из стомы отрезков кишки, что пугает больного, можно попробовать вправить их без помощи хирурга, если участки кишки небольшие. Для этого врач или медсестра обрабатывают физиологическим раствором поваренной соли   выпавший отрезок кишки и, надев стерильную перчатку, аккуратно вправляют его в брюшную полость. Для увеличения скольжения кишку обрабатывают вазелиновым маслом. Можно уменьшить отверстие в калоприемнике, что будет сдерживать пролапс кишки. Способствует пролапсу кишки асцит, уменьшить который можно назначением мочегонных. При метеоризме полезно применение ферментных препаратов (фестал, панзинорм), сорбентов (эспумизан, уголь), препаратов, нормализующих микрофлору (линекс, бифидумбактерин). При запорах пациенту следует пить не менее 2 литров жидкости в день, увеличить потребление пищевых продуктов, содержащих клетчатку (свежие или тушеные овощи, фрукты, геркулесовая и пшеничная каши, хлеб из муки грубого помола, размельченные чернослив и грецкие орехи). По мере возможности – увеличить физическую активность.
При интенсивном мытье в силу нежности слизистой оболочки кишки бывают кровотечения из стомы. В таких случаях следует накладывать салфетки, смоченные холодной водой, перекисью водорода или гемостатическую губку.
Некоторые пациенты испытывают настолько сильное отвращение к стоме, что не обращают на неё внимание или демонстрируют по отношению к ней агрессивное поведение. В подобных ситуациях необходима помощь психотерапевта, отсутствие которого приходится компенсировать семейному врачу и семейной медсестре.
При отсутствии фирменных калоприёмников приходится использовать марлевые повязки. Их впитывающую способность усиливают памперсами. Кожу при этом защищают пастой Лассара, детским кремом или цинковой мазью.
Уход за трахеостомой обычно не вызывает затруднений. Больные прекрасно умеют справляться сами. Важно помнить, что трахеостомическая трубка состоит из двух частей: внутренней (меньшего диаметра) и наружной. Внутренняя трубка закрепляется специальным фиксатором – «флажком». Чтобы очистить внутреннюю трубку от слизи, следует отвернуть «флажок», извлечь трубку, промыть её проточной водой и вставить на место, зафиксировав «флажком». За кожей вокруг трахеостомы необходим бережный уход! Следует помнить, что при дыхании через трахеостому воздух не очищается, не увлажняется и не согревается как при естественном дыхании через нос, и потому возможны осложнения со стороны  верхних и нижних дыхательных путей. Для предупреждения таких осложнений используется приспособление «искусственный нос».
При уходе за стомированными больными приходится учитывать множество, на первый взгляд незаметных,  мелочей, которые обеспечивают комфорт больным. Это позволяет пациентам сохранить чувство собственного достоинства и независимости. Здесь очень уместны поэтические строки (к сожалению, не припомню автора):

Пренебрегать не надо мелочами,
Жизнь наша состоит из мелочей:
От мелочей мы мучимся ночами,
И мелочами радуем друзей! 

В практике домашнего ухода за больными нередко бывает необходимость для постановки круговых банок. При всей своей обыденности эта процедура может быть небезопасна как для больного, так и для медсестры. Поделимся некоторыми рекомендациями.
При постановке банок необходимо соблюдать правила противопожарной безопасности:
• исключить контакт кожи пациента и постельного белья с источником открытого огня;
• использовать достаточно плотный фитиль, исключающий ожег пациента из-за отрыва горящей ваты;
• фитиль должен  иметь металлический стержень;
• горючее вещество, которым смочен фитиль, не должно с него капать;
• исключить контакт кожи и волос пациента с источником открытого огня.

Набор инструментов:
• медицинские банки –  от 10 до 20 штук;
• корнцанг;
• этиловый спирт 70%;
• вазелин;
• антисептик для обработки рук;
• полотенце или пелёнка;
• фитиль;
• спички;
• ящик для банок;
• ёмкость для дезинфекции;
• ёмкость с водой для гашения фитиля;
• вата;
• часы;
• мыло жидкое;
• полотенце для рук медсестры.

Алгоритм постановки банок описан в соответствующих учебных пособиях. В формате нашего материала укажем на некоторые особенности выполнения этой манипуляции:

Типичным местом постановки банок является поверхность грудной клетки, исключая области сердца, позвоночника, грудных желёз у женщин. В практике рефлексотерапии допустима постановка банок на иные зоны тела с соблюдением общих противопоказаний. Во всех случаях банки должны ставиться на области с  выраженным подкожно-жировым и/или мышечным слоем.

При постановке банок лицам, имеющим психические нарушения, нужно организовать постоянный надзор.
Альтернативными способами постановки тепловых банок является использование:
1. Силиконовых банок, позволяющих после сжатия и контакта с поверхностью кожи пациента создавать дозированное разряжение до 0,5 бар.
2. Методов аппаратной вакуум-терапии, при котором разряжение в полости банки достигается использованием механического или электрического насоса в соответствии с инструкцией производителя.
И ещё один, уже – юридический аспект: пациент должен быть информирован о предстоящей процедуре, о её цели, общей последовательности осуществления. Однако письменного подтверждения согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) на данную процедуру не требуется, так как данная услуга не является потенциально опасной для жизни и здоровья пациента.
Поговорим ещё об одной, очень деликатной процедуре: семейным патронажным медсёстрам нередко приходится  очищать кишечник пациентам с  помощью очистительной клизмы. При всей своей обыденности и кажущейся простоте, эту процедуру надо проводить в соответствии с требованиями инструкции (Подробнее смотрите І.Я.Губенко, О.Т.Шевченко, Л.П.Бразолій, В.Г.Апшай. «Медсестринський догляд за пацієнтом. Стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання. Медицина. 2008. 303 ст.).
При производстве очистительной клизмы следует помнить опасности, связанные с этой процедурой и прежде всего – противопоказания:
• острые воспалительные заболевания в области заднего прохода;
• кровоточащий геморрой;
• опухоли анального канала в стадии распада;
• кишечные кровотечения.
Очень важно наладить доверительный контакт с пациентом, объяснить необходимость и ход процедуры. Положение пациента – на левом боку, ноги полусогнуты в коленных  и тазобедренных суставах, слегка приведены к животу. Во избежание травмы кишечника следует пользоваться пластмассовыми наконечниками, нельзя прилагать излишние усилия. Движения должны быть плавными и мягкими.
Поделюсь опытом зондирования желудка через нос. Если больному, в полусидячем положении, дать в руки поильник с подслащенной водой и попросить его медленно сосать воду через коктельную трубочку, то зонд, предварительно слегка смазанный вазелином, легко пройдёт через нос в желудок.
В процессе ухода за тяжелыми (в т.ч. и в физическом смысле слова) больными приходится много сил тратить для перемещения их в постели, усаживание, поворот на бок, перестилку  постельного белья и т.п. Знание простейших приёмов позволяют выбрать оптимальный вид перемещения пациента, защитить спину медицинского работника от перегрузок и повреждений, используя знания биомеханики и медицинское мышление, а не технические приспособления. Вот некоторые рекомендации по медицинской эргономике:

Усаживание пациента в постели в положение «сидя, свесив ноги»

Исходное положение: медсестра стоит у постели, опорная нога ближе к изголовью.
Рабочая поза медсестры: ближайшая к изголовью рука кладётся под плечо пациента, другая – на подвздошную кость, спина полусогнута, корпус несколько наклонён к пациенту. Ноги пациента согнуты в тазобедренных суставах и свешены с кровати. По команде следует перенести вес тела пациента и привести его в сидячее положение.

Поворот пациента на бок методом отталкивания от себя

Исходное положение: медсестра стоит лицом к постели, уложив руки и ноги пациента как при самостоятельном повороте: нога пациента снизу выпрямлена, сверху – полусогнута в колене. Рука снизу закинута за голову, сверху – полусогнута в локтевом суставе, ладонь на животе. Голова пациента повёрнута в сторону поворота.
Рабочая поза медсестры: лицом к постели, одна нога впереди другой. Одна рука под плечевым, другая – под тазобедренным суставом пациента.
Глубоко присев, по команде «поворот» медсестра выпрямляет ноги, поворачивая пациента на бок. Основная физическая нагрузка – на ноги медсестры.

Усаживание пациента в кровати одной медсестрой способом переноса

Исходное положение: медсестра стоит одной ногой на полу, другая нога коленом опирается на кровать.
Рабочая поза медсестры: медсестра захватывает бедро пациента с внутренней стороны на уровне подъягодичной складки. Второй рукой опирается на матрац. Нога согнута в колене. Выпрямляя ногу и опираясь свободной рукой о кровать, медсестра делает движение вперёд, перемещая пациента к изголовью кровати.
Инструкция пациенту: помогает медсестре, отталкиваясь дальней рукой от поверхности кровати, другая рука заведена за спину медсестры.
Формат статьи  позволяет привести только несколько из множества необходимых при уходе за тяжелыми больными эргометрических приёмов, которые разработаны сотрудниками Пермского базового медицинского колледжа Н.И.Щелкуновой, А.А.Шепелевой, Л.М.Желясковой (Подробнее можно узнать из «Эргонометрический практикум для облегчения труда медсестёр» в журнале «Медсестринское дело», №6, 2008, стр. 40-41).
Ещё одна очень важная проблема: воля к жизни. Тяжелый хронический больной в домашних условиях должен прилагать определённые волевые усилия для того, чтобы жить, проявлять приверженность к терапии.

Вопрос о приверженности пациентов к терапии является многоплановым и требует комплексного подхода. Если ранее считалось, что активным участником лечебного процесса является врач, а пациенту отводилась второстепенная роль, и достаточно было соблюдение комплайенса (compliance – взаимопонимание), то теперь появился новый термин – адеренс (adherence) – сочетание комплайенса с дисциплиной в выполнении пациентом врачебных назначений. И в этом больному должны помогать ухаживающие за ним родные.
Приверженность пациента к лечению можно оценить при помощи опросника  Morisky, состоящего из простых вопросов (Л.А.Яшина «Здоров’я України», №1, 2010):
• Забываете ли вы когда-либо принять назначенный вам препарат?
• Чувствуете ли вы иногда сомнения в отношении правильности применения назначенных вам препаратов?
• Если вы чувствуете себя лучше, прекращаете ли вы приём назначенного препарата?
• Если вы чувствуете себя хуже в период применения назначенного препарата, перестаёте ли вы его принимать?
• Известно ли вам о долгосрочных преимуществах лечения препаратом, который вам назначил врач?
• Не забываете ли вы вовремя получить новый рецепт на принимаемый вами препарат?
Для осознанной приверженности больного к лечению важно информировать его об особенностях заболевания и прогнозе при отсутствии лечения, а также механизме действия назначенных препаратов. Среди причин недостаточной приверженности хронических больных к лечению часто указывается отсутствие информированности или непонимание того, что говорит врач.***

_____________

***Как правило, беседы медсестёр более понятны больным, чем беседы врачей. Не каждый врач в разговоре с пациентом способен избежать латинизированной терминологии. Семейный врач может разъяснить медсестре суть предмета и доверить ей беседу с больными.

При проведении разъяснительной беседы следует учитывать  интеллектуальный и образовательный уровень пациента, его родных, а также наличие у него нереалистичных ожиданий от лечения.
Всемирная организация здравоохранения выделила несколько групп причин, негативно влияющих на приверженность пациентов к терапии:
• механические (высокая стоимость лекарственных средств, неудобный режим приёмов препаратов и др.);
• информационные (недостаточная информированность пациента, негативный предыдущий опыт или недоверие к врачу);
• отсутствие мотивации.

Делать добро – один из основных этических принципов хосписа

Частично врач может повлиять на все три группы причин: подобрать удобную дозировку препарата с удобной кратностью приёма, вразумительно объяснить пациенту особенности его заболевания, цель назначения лекарственного средства, прогноз и, главное! – внушить надежду на успех: надежда умирает предпоследней!
Известно, что многие больные отказываются принимать лечение из-за побочных эффектов, однако опытный врач всегда может найти возможности снижения риска их развития или тягостных для больного ощущений. Нельзя, чтобы лечение было тяжелее самого заболевания!
Важно, чтобы при лечении сочетанной патологии, требующей участия нескольких специалистов, лечащий врач осуществлял интегрирующую роль координатора. К такой роли более всего подходит именно семейный врач.
Больной и семья – единое целое. Забота о семье – это продолжение заботы о пациенте.
Тяжелый, тем более – бесперспективный больной в семье – это  огромное испытание не только для его родных и близких, но и для семейного врача, медсестры. От них требуется бесконечное терпение и психологическая выносливость. Здесь уместно вспомнить постулат Гиппократа о том, что медицина – это, прежде всего, искусство. Искусство врача слушать и слышать больного, искусство ждать и терпеть. Искусство – не грешить против правды, какой бы горькой она не была, даже если больной вынуждает ко лжи – например, в разговоре о диагнозе и перспективах. Искусство – уклониться от травмирующего ответа, сохраняя, таким образом, за больным право, как прежде, доверять врачу.
Самое главное, что хотелось бы слышать пациенту во время надвигающейся неопределенности: «Что бы ни случилось, мы не оставим вас», «Вы умираете, но вы, как и прежде, важны для нас».

Важнейшая задача хосписной службы – помощь  родственникам больных

Цели подобного общения сводятся к следующему:
– избавить от неопределенности;
– придать новое значение отношениям с окружающими;
– помочь пациенту и его семье выбрать правильное решение. Только часть следующего может быть выражена словами: «Мы можем облегчить вашу боль и можем контролировать другие болевые симптомы»; «Я буду регулярно наблюдать вас»; «Один из нас всегда будет в вашем распоряжении»; «Давайте выясним, как можно помочь вам и вашей семье».
Большей частью эта информация должна быть передана пациенту не словесными средствами. Прикосновение – важное средство передачи пациенту уверенности и комфорта (например, держание за руку).

Духовность в работе с умирающими

Вполне естественно, что человек, теряя опору во внешнем мире, обращается к миру внутреннему, и именно здесь истоки сферы, называемой духовностью. «Царствие Божие внутри вас есть», –   утверждает Библия (Лк. 17, 21), и вся история философии и психологии свидетельствует о наличии глубинного «Я», пребывающего в каждом человеческом существе.
Никто из работающих в медицине не возьмётся оспаривать то, что верующие, религиозные люди, умирают легче и спокойнее атеистов, ибо «блажен, кто верует – тепло ему на свете!». И значение здесь имеет не выбор какой-то определённой религиозной конфессии, а признания смысла происходящего.
По «Книгам мёртвых», созданным культурами Тибета, Индии, Египта, известно, что одним из требований «хорошей» смерти является сохранение ясного сознания умирающего. Очень близкими, по сути, представлениями руководствуется и христианство, реализуя их в таинствах последней исповеди и причастия у постели умирающего. Никто не будет отрицать психотерапевтического действия этих религиозных церемоний, осуществляемых по желанию умирающего человека. Даже пациенты, настроенные атеистически, положительно оценивают приход священника, ибо сознание человека не может смириться с уничтожением, не хочет уходить в черную дыру и ищет любых объяснений, обесценивающих негативный характер смерти. Умереть на «любящих руках» легче, чем на безразличных.
Присутствие священника и возможность получить помощь в рамках своей конфессии органически входит в систему духовной помощи больным. Надо признать, что религия является до сих пор единственной и самой эффективной психотерапией смерти!
Семейному врачу необходимо быть веротерпимым с позиций призумции гуманности своей профессии и иметь сердце, а не «пламенный мотор», ибо божественное дело – утолять печали больных и страждущих!
В заключение приведём цитату из молитвы врача времён Моисея Маймонида (Рамбама): «Приди мне на помощь, Господь мой, дабы мой труд был успешен! Всели в сердце моих больных веру в меня и в мои знания, чтобы они внимали моим советам и выполняли мои предписания! Удаляй от ложа страждущих всякого лжеврача и всех родственников, дающих советы вопреки предписаниям врача!».
(Е.И.Юлиш «Великие врачи Средневековья. Моисей Маймонид и его «Молитва врача». Донецк, 2009, стр. 17-28).

Виктор ДАРЧИНОВ
врач-онколог Черкасского онкодиспансера