FAMILY DOCTOR

18 Янв

ОПЕРІЗУЮЧИЙ ЛИШАЙ (HERPES ZOSTER). Симптоми, шляхи передачі та лікування

ОПЕРІЗУЮЧИЙ ЛИШАЙ (HERPES ZOSTER). Симптоми, шляхи передачі та лікування

лишай

Тетяна СВЯТЕНКО
Ольга ШЕВЧЕНКО
Дніпропетровська державна медична академія

У попередньому номері ми розпочали розповідь про захворювання, спричинені Varicella-Zoster virus (VZV), який відносять до вірусу герпесу людини З типу (ВГЛ-3), а саме: мова йшла про захворювання, яке виникає при першому контакті з вірусом повітряно-крапельним шляхом – вітряну віспу. Сьогодні йтиметься про оперізуючий лишай (МКХ: В 02), який є рецидивом VZV-інфекції, внаслідок реактивації латентного вірусу, інфікування яким сталося при первинному захворюванні на вітряну віспу.

Herpes zoster – це дермонейротропний вірус, який уражує клітини центральної і периферійної нервової системи. При формуванні вітряної віспи цей вірус виявляє епітеліотропність. VZV проникає у клітини епітелію слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, потім проникає у кров і фіксується у шкірі.
Після одужання від вітряної віспи вірус не вилучається з організму, а входить у закінчення чутливих нервів, транспортується аксонами в нервові ганглії та зберігається (персистує) у нейронах. Оскільки при вітряній віспі прояви мають дисемінований характер, то VZV зберігається у нервових гангліях усіх рівнів спинного мозку та черепно-мозкових нервів. У більшості людей розвивається латентна інфекція VZV, а в 15% в деякий момент, при несприятливих умовах, розвивається оперізуючий лишай. Активація латентної інфекції призводить до гангліоневриту і навіть менінгоенцефаліту, порушення функції внутрішніх органів.

фото лишай

фото лишай 1

Головними біологічними та патогенетичними особливостями усіх герпес-вірусів є їх пожиттєва (довічна) персистенція в організмі інфікованої ними людини, залежність перебігу хронічного інфекційного процесу від стану імунітету вірусоносія і схильність до рецидивів. До факторів ризику реактивації VZV відносять, насамперед, імунодефіцитні стани (в тому числі VZV-інфекція доповнює перелік СНІД-споріднених опортуністичних вірусних інфекцій), стрес, травма, лікування цитостатиками, аутоімунні захворювання, новоутворення тощо.
Оперізуючий лишай має прояви локалізованої, односторонньої та болючої везикульозної висипки. Крім того, через кілька тижнів він може ускладнитись і постгерпетичною невралгією. Це дуже болючий стан, лікування якого поки ще недостатньо ефективне. В осіб з імунодефіцитом можлива дисемінована шкірна і/або вісцеральна форма герпесу, іноді з фатальними наслідками. Також зустрічається атипова стерта форма без характерної висипки – гангліоневралгічна форма (forme fruste, zona fruste, «зостер без герпесу»), при якій спостерігається тільки біль, не пояснений іншими причинами, з розповсюдженням згідно з іншими дерматомами та пов’язаний з реактивацією VZV-інфекції.
В Україні ще немає єдиних стандартів діагностики та лікування хворих на оперізуючий лишай. І якщо вітряну віспу як висококонтагіозне інфекційне захворювання лікують лікарі-інфекціоністи, а легкі форми амбулаторно – терапевти, педіатри чи, на сучасному етапі, сімейні лікарі, то до лікування хворих на оперізуючий лишай приєднується ще ширше коло вузьких спеціалістів, а саме – неврологів, дерматологів, офтальмологів та ін. Цей список можна продовжувати. А, як відомо, у семи няньок дитина без догляду. То що ж робити? Спробуємо домовитися та допомогти хворому, якому «не пощастило придбати хворобу» на межі спеціальностей.

Вірус герпесу людини З типу (ВГЛ-3) =Varicella-Zoster virus (VZV)  
(МКХ: В 02)

фото лишай

фото лишай 2

Шляхи передачі лишаю

♦ Статевий
♦ Повітряно-крапельний
♦ Повітряно-пиловий
♦ Контактно-побутовий
♦ Трансплацентарний
Вхідні ворота: неушкоджена та травмована шкіра і слизові оболонки.
Первинна інфекція: вітряна віспа.
Вторинна (реактивація персистувальної  латентної інфекції): оперізуючий герпес.

Симптоми оперізуючого лишаю

Захворювання починається з продромальних явищ: підвищення температури тіла, загальної слабкості, головного болю, можливі нудота та блювання. В цей період виникають парестезії та болі різної інтенсивності в місці ушкодженої дерматоми, на місці локалізації майбутньої висипки. Біль може бути у вигляді поколювання, печії, здригування, свердління, пострілоподібний, ріжучий. Парестезії мають прояви оніміння, свербіжу, поколювання, печіння. Через 3 – 5 днів, іноді до двох тижнів, за ходом чутливих нервів виникає набряк і гіперемія шкіри, на другу добу – згруповані папули, які швидко трансформуються у міхурці, заповнені прозорою рідиною; потім вміст пухирців стає мутним, з 6-8 дня міхурці підсихають, утворюючи кірки, під якими йде епітелізація, з часом кірочки відпадають, залишаючи по собі незначну пігментацію. Інколи пухирці лопаються, відтворюючи яскраво-червоні ерозії з фестончатими краями з подальшою епітелізацією. Часто збільшуються регіональні лімфатичні вузли. Локалізація висипань різноманітна: міжреберні проміжки грудного відділу хребта, попереково-крижова ділянка (фото 1,2,3), рідко – в зоні інервації трійчастого нерва (фото  4, 5 – Hz 4-3, Hz 4-4, Hz 4-7 Дз: Оперізуючий лишай з ураженням чутливої гілки трійчастого нерва – Синдром Рамсея-Ханта з ураженням слухового каналу і язика, також супроводжувалося зниженням слуху) та іншої локалізації (фото 6 – спостереження кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекцій ДДМА).

фото лишай 3

фото лишай 3

Також можливі ушкодження слизової оболонки ротової порожнини, піхви, сечового міхура, в залежності від того, який ганглій ушкоджено. Ушкодження очей можливе у різних проявах – у вигляді кон’юнктивіту, увеіту, кератиту, іриту, іридоцикліту, невриту очного нерва, що може стати причиною зниження гостроти зору, навіть сліпоти. Очна форма оперізуючого лишаю завжди потребує консультації офтальмолога.
У низці випадків можливий розвиток атипових форм оперізуючого лишаю: абортивна, бульозна, геморагічна, гангренозна (особливо тяжкий перебіг, довготривалий, з некротизацією шкіри у ділянці висипу з подальшим утворюванням рубців – фото 7), генералізована. Важкі форми оперізуючого лишаю (гангренозна, геморагічна) досить часто розвиваються в онкологічних хворих, особливо похилого віку, та вважаються несприятливим прогностичним симптомом. Лікареві треба постійно пам’ятати, що оперізуючий лишай може виступати як паранеопластичний дерматоз, тому хворий повинен бути ретельно обстеженим з метою виключення онкозахворювань.
Не рецидивує. Якщо у хворого розвивається рецидив – ймовірно, що це зостериформна герпетична інфекція, викликана ВПГ-1.
Для ВІЛ-інфікованих характерне ушкодження – кілька дерматом (як сусідніх, так і ні), затяжний, рецидивуючий перебіг хвороби.
Як уже повідомлялося, VZV становить і суттєву загрозу для плоду. Інфікування може відбутися від матері, хворої на вітряну віспу чи оперізувальний герпес, залежно від строків вагітності. При інфікуванні у І триместрі вагітності можливе народження дитини з вітряночним синдромом: дистрофія, гіпоплазія кінцівок, вади розвитку очей, рубцеві зміни на шкірі, уповільнений психомоторний розвиток. При інфікуванні у пізніші строки вагітності виникнення каліцтв значно менше, але ж дитина переносить вітряну віспу внутрішньоутробно, таким чином прояв оперізувального лишаю у дитини після народження є рецидивом захворювання, перенесеного плодом. Також, в разі захворювання жінок у 3-му триместрі вагітності можливі передчасні пологи та мертвонародження.

фото лишай 4

фото лишай 4

При контакті з хворим на оперізувальний лишай можливе зараження на вітряну віспу ще не інфікованих дітей повітряно-пиловим шляхом.
Найбільш частим ускладненням оперізувального лишаю є постгерпетичні невралгії (особливо в осіб похилого віку). Проявами постгерпетичних невралгій є тривалість  болю (протягом кількох місяців, а іноді й років) після розвитку шкірних висипів та після повного регресу дерматологічних проявів.  Постгерпетична невралгія відмічається у 50% осіб віком 60–70 років та у 75% у віці старше 70 років.

Діагностика оперізуючого лишаю

Цитологічне дослідження (везикулярної, кон’юнктивальної, спинномозкової рідини, зі шкрабів шкіри та слизових):
♦ Світлова мікроскопія – для виявлення клітин з внутрішньоядерними еозинофільними включеннями – низько інформативний метод.
♦ Електронна мікроскопія – для виявлення вірусних часток – швидкий, але низько специфічний метод (всі герпес-віруси схожі); а при використанні типоспецифічних сироваток – більш інформативний та дорогий метод.
→ Культивування вірусу – високоспецифічний (100%) і високочутливий метод (90%), але негативний результат не виключає діагноз.
→ Імуноферментний аналіз (ІФА) для виявлення специфічних антитіл класів ІgМ та ІgG в динаміці з використанням «парних сироваток» за допомогою моноклональних антитіл.
→ Імунофлюоресцентна діагностика специфічних антигенів та антитіл – за допомогою флюорисцуючих імуноглобулінів.

фото лишай 5

фото лишай 5

→ ДНК-діагностика з використанням полімеразної ланцюгової реакції.
→ Визначення специфічних антитіл методом імуноблоту.
→ Абсолютна та відносна кількість лімфоцитів, моноцитів.
→ Визначення популяцій та субпопуляцій лімфоцитів (СDЗ, СD4, СD8, СD16, СD22), активованих лімфоцитів.
→ Рівень загальних імуноглобулінів (ІgМ, ІgD, ІgА, ІgЕ).
→ Рівень ЦІК.
→ Активність фагоцитозу.
→ Активність комплементу.
→ Реакція бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) з мітогенами.

НОЗОЛОГІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Механізм інфікування: природжена,  набута (первинна, вторинна) інфекція.
Перебіг: гострий; хронічний в стадії загострення (реактивація); хронічний в стадії ремісії (латентний).
Форма локалізації: локалізована, генералізована.
Клінічні форми (синдроми):
♦ з невралгією і без невралгії;
♦ атипові форми ВГЛ-3-інфекції: абортивна, бульозна, геморагічна, гангренозна;
♦ ураження нервової системи (менінгіт, енцефаліт, енцефаломієліт);
♦ синдром Ханта (з ураженням колінчатого вузла, невритом вушного та лицьового нервів, висипаннями на шкірі вушної раковини, слухового проходу, слизовій ротової порожнини – фото).
Ступінь тяжкості: тяжкий, середньої тяжкості, легкий.

Зразки діагнозів:
Нозологічний діагноз виставляється з урахуванням етіологічного чинника, механізму інфікування, особливостей перебігу, форми локалізації, клінічних синдромів та ступеня тяжкості інфекційного процесу.
1)    Набута герпетична інфекція (ВГЛ-3), гострий перебіг, оперізувальний герпес шкіри грудної клітки з невралгією, гострий перебіг, локалізована форма, середній ступінь тяжкості.
2)    Набута герпетична інфекція (ВГЛ-3), гострий перебіг, оперізувальний герпес шкіри грудної клітки з невралгією, геморагічно-некротичний характер висипання, гострий полірадикулоневрит,   синдром Ханта, шийний лімфаденіт, спленомегалія, генералізована форма, тяжкий перебіг.

 

фото лишай 6

фото лишай 6

Лабораторний контроль ефективності лікування та перебігу хвороби:
♦ ДНК-діагностика ВГЛ-3 – через 1 місяць після закінчення противірусної терапії.
♦ Імунофлюоресцентна діагностика антигенів ВГЛ-3 – через 1 місяць після закінчення противірусної терапії.
♦ Антитіла ІgМ до ВГЛ-3 – через 1 місяць після закінчення противірусної терапії та кожні 3 – 6 місяців протягом 5 років.
♦ Контроль лімфограми – через 1 місяць після закінчення противірусної терапії та двічі на рік протягом 5 років.
♦ Через 3 місяці від початку хвороби провести обстеження на наявність ВІЛ-інфекції.

Лишай лікування 

Лікування герпетичної інфекції повинно бути етіотропним, патогенетичним, стадійноспецифічним, комплексним, програмним, із урахуванням локалізації процесу та ступеня тяжкості. Також при лікуванні герпес-вірусних інфекцій враховують концепцію, де вірусну інвазію і проліферацію розглядають як своєрідний «онкологічний процес», що потребує хіміотерапії, а не як звичайний інфекційний процес. Таким противірусним хіміопрепаратом  став ациклічний аналог нуклеозидів (ацикловір) – це золотий стандарт протигерпетичної терапії. Важливо, що механізм дії ацикловіру не залежить від стадії захворювання, що робить його універсальним як для профілактики, так і для лікування.
Таким чином, у лікуванні герпетичної інфекції застосовують кілька груп препаратів: противірусні, серед яких ацикловіри; імунотропні, в тому числі препарати інтерферонів та їх індукторів; специфічні імуноглобуліни, а також симптоматична, замісна, цитостатична та променева терапії за показами. Частими помилками недостатньо інформованих лікарів при лікуванні герпетичної інфекції є запізнення у термінах призначення препаратів, заміна специфічного протигерпетичного препарату на неспецифічний противірусний хіміопрепарат (ремантадин, аміксин тощо), а також зниження доз препарату та скорочення термінів курсу лікування, що призводить до виникнення ускладнень та неефективності лікування.
Загалом лікування герпетичних інфекцій можна поділити на наступні етапи.

фото лишай 7

фото лишай 7

Принципи лікування оперізуючого лишаю

I етап – лікування в гострому періоді/реактивації з урахуванням імунодефіциту:
♦ Противірусну терапію призначають з першого дня захворювання. Противірусні препарати при первинному інфікуванні: ацикловір (гевіран™: по 800 мг 5 разів протягом 14 – 21 дня; зовіракс™, цикловір™, герпевір™, цитивір™ тощо), валацикловір (вальтрекс™), фамцикловір (фамвир™) протягом 14 – 21 дня; при тяжкому, часто рецидивуючому перебігу – пролонговане приймання противірусних препаратів протягом 2 – 12 місяців;
♦ специфічна імуноглобулінотерапія (в/в, в/м) – при ослабленому специфічному антитілоутворенню;
♦ інтерферони: лаферон™, віаферон™, роферон™, інтрон-А™ тощо – при ослабленій специфічній клітинній імунній відповіді;
♦ індуктори інтерферонів: аміксин™, неовір™, інозин (гроприназин™), циклоферон™  – при дисбалансі специфічної клітинної імунної відповіді;
♦ місцева терапія: мазь або крем ацикловіру (герпевір™, ацик™, зовіракс™), лінімент циклоферону™.
♦ в разі сильного болю: знеболювальні засоби (анальгін, пенталгін, ібупрофен, кетанов™  тощо). Також для лікування постгерпетичної невралгії було запропоновано понад 40 фармакологічних та хірургічних методів, наприклад, використання аспірину, гормонів, антидепресантів, антиконвульсантів, наркотиків, вітамінів, імуноглобуліну, радіотерапії, блокади нерва чи його перерізування та отримані скромні результати. З трициклічних антидепресантів використовують амітриптилін, нортриптилін по 25 – 75 мг на добу. Призначати їх варто з низьких доз, на ніч (з урахуванням седативного ефекту) з подальшим щотижневим збільшенням дози аж до згасання болю. З антиконвульсантів використовують фенітоїн чи вальпроатом натрію, карбамазепін (400 – 1200мг на добу). Місцево, після загоєння елементів висипки, зі знеболювальною метою використовують капсаїциновий крем, лідокаїно-прілокаїновий крем або лідокаїновий пластир. Враховуючи те, що у більшості хворих з постгерпетичною невралгією розвивається іпохондрична фіксація на больових відчуттях та подеколи й тривожна депресія – поряд з нейралгіном застосовують «денні» бензодіазепінові транквілізатори (гідрозепам, мазепам, медазепам), які понижують поріг больової чутливості, відновлюють емоційну рівновагу та поліпшують життєвий тонус. При порушенні сну у нічний час – увечері призначають тетрациклічний антидепресант лерівон (міансерин гідрохлорид) 15 – 30 мг;
♦ при приєднанні бактерійної інфекції: антибіотики.
♦ при виражених рубцевих змінах шкіри – місцево використовують контрактубекс.

II етап – імунореабілітація.
Специфічні протигерпетичні імуномодулятори не розроблені. Тому використовують універсальні. Призначення імуномодуляторів ефективне в проліферативну фазу імунної відповіді, тобто не раніше 14 – 21 дня захворювання, а саме в репаративну фазу.
♦ імунотропні препарати: поліоксидоній™, циклоферон™, неовір™, імунофан™ тощо – під контролем лімфограми;
♦ ентеросорбенти на пектиновій основі протягом 5-7 днів (після проведення противірусної терапії);
♦ вітаміни, мікроелементи, адаптогени, корекція харчування;
♦ санація хронічних вогнищ інфекції.

III етап – диспансерне спостереження.
Диспансерне спостереження хворих на герпетичну інфекцію здійснюється протягом 5 років з проведенням клініко-лабораторного контролю кожні 3 – 6 місяців.
Специфічна профілактика. Пасивна імунізація для екстреної профілактики. Вводять в/м противогерпетичний   імуно-   глобулін (IgVZV) дорослим – 5 мл, дітям – 2 мл, але не пізніше, ніж через 72 год після контакту з хворим. Призначається IgVZV й вагітним, які захворіли на вітряну віспу не раніше, ніж за 5 днів до пологів, та не пізніше, ніж через 48 год після пологів. Пасивна імунізація показана також особам з імунодефіцитом. Однак єдиної думки щодо необхідності й ефективності такої профілактики немає. У випадку виникнення захворювання (вітряна віспа), воно перебігає у легшій формі.

ХОЧЕТЕ ЗНАТИ БІЛЬШЕ – ПРОЧИТАЙТЕ:

1. Вітряна віспа: аналіз проблеми та шляхи вирішення/ За ред. О.П. Сельнікової, Л.М. Чудної, О.Й. Гриневича. – К.: АТЗТ «Телеоптик», 2003. – 88 с.: іл.
2. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: В 3 т. – К.: Здоров’я, 2001.– Т 1.– 904с, Т 3.– 696с.
3. Hambleton S., Gershon A.A. Preventing varicella-zoster disease. Clin. Microbiol. Rev., 2005;18(1):70-80.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей.– М.:ГЭОТАР Медицина, 1999.– 824 с.
5. Мавров И.И. Герпесвирусная инфекция, клинические формы, патогенез, лечение: Руководство для врачей. – Харьков: Факт, 1998. – 80 с.
6. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. – М.: Мед. книга, Н.Новгород: Изд. НГМА, 2001. – 88 с.
7. Хахалин Л.Н. Герпесвирусные инфекции в амбулаторной практике // Consilium medicum. – 2000. – Т. 2, № 2. – С. 1-9.
8. Средства терапии и профилактики герпесвирусных инфекций / Л.А. Панченко, И.Ю. Кучма, В.В. Грабарь и др. // Справочник для врачей. – Харьков: Оригинал, 1999. – 89 с.
9. Основні принципи діагностики та лікування інфекцій, викликаних a-герпесвірусами І-ІІІ типів / Г.М. Драннік, В.В. Чоп’як, Г.О. Потьомкіна, М.А. Мазепа, В.Є. Казмірчук, С.О. Крамарев, Л.М. Білянська // Методичні рекомендації. – Київ. Львів. Сімферополь. – 2004. – 28 с.
10. Каримова И.М. Герпесвирусная инфекция. Диагностика, клиника, лечение. – М.: МИА, 2004. – 120 с.
11. Исаков В.А. Современные методы лечения герпетических инфекций //Теrrа Меdіса. – 1997. – №3. – С. 2-7.
12. Козлова В.И., Пухнер А.Ф.  Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Рук-во для врачей. Издание 5-е, обновл. и дополн.-СПб.:Изд-во»Ольга».– 2000.– 572с.
13. Коломиец А.Г., Коломиец Н.Д. Новые герпесвирусы человека и вызываемая ими патология // Клиническая медицина.– 1997.-  №1 .-С.10-13.
14. Кубанова А.А., Зудин А.Б. Герпетическая инфекция: особенности течения, диагностика, проблеми лекарственной резистентности. Руководство для врачей.– Харьков: Факт.-1998.-80с.
15. Молочков В.А., Шабалин В.Н. и др. Руководство по геронтологической дерматологии. – М.: Моники, 2005. – 360с.
16. Носик Н.Н., Стаханова В.М. Лабораторная диагностика вирусных инфекций//Лаб.диагностика.-2000.-Т.2,№2.-С. 1-11.
17. Носик Н. А., Чешин Ф.А. Лекарственная терапия при герпетической и цитомегаловирусной инфекциях// Врач.дело -1995.-№1.-С.18-20.
18. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. и др. Клинико-морфологическая диагно-стика заболеваний кожи (атлас). – М.: Медицина, 2004. – 432с.
19. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция: клиника и лечение.– .-С– Петербург:ССГ.-2000.-367 с.
20. Руденко А.О., Муравська Л.В. Герпесвірусні інфекції людини – світова проблема // Інфекційні хвороби – 2001 .-№2.-С.5-11.
21. Савчак В.І., Ковальчук М.Т. Хвороби шкіри в практиці сімейного лікаря: Посібник. – Тернопіль: ТДМУ, 2005. – 398с.
22. Хахалин Л.Н. Успехи и проблеми современной терапии герпесвирусных инфекций// Тер. архив.-1997.-№11,-С.81-86.
23. Хендрик Зенон. Вирусы, которые названы новыми// Новости ВіоМегіеuх.-2001.-№1(8).-С.8-11.
24. Ходак Л.А. Фармакотерапия герпесвирусных инфекции //Клин.фармакология и фармакотерапия.-1997.-№4.-С.57-59.
25. Успехи и проблеми современной терапии герпесвирусных инфекций//Межд. обзоры по мед. технологиям и лечении в практике. – 1998. -№2.-С. 20-21.
26. Ярош О.О. Лікування постгерпетичної невралгії //Інфекційні хвороби. – 2006. – №3. – С. 57-62.
27. Ярош О.О.,Сергеєв С.В Неврологічні ускладнення при реактивованому оперізувальному герпесі //Інфекційні хвороби. – 2006. – № 4. – С. 77-81.
28. Hambleton S., Gershon A.A. Preventing varicella-zoster disease. Clin. Microbiol. Rev., 2005; 18(1):70-80.
29. Gnann J.W., Whitley R.J., Herpes Zoster // N.Engl.J.Med. – 2002. – V.347. – P. 340-346.
30. LaGuardia J.J. Gilden D.H. Varicella-Zoster virus: are emerging infection // J. Investing. Dermatol. Symp. Proc. – 2001/ – V.6. – P. 183-187.
31. Watson C.P. Herpes Zoster and postherpetic neuralgia // Pain research and clinical management. – Amsterdam: Elsevier. – 1993. – V. 8. – P.21-32.
32. Sra K.K., Nyring S.K. Treatment of postherpetic neuralgia // Skin Therapy Lett. – 2004. -V. 9. – P.1-4.

Міток немає

Один комментарий to “ОПЕРІЗУЮЧИЙ ЛИШАЙ (HERPES ZOSTER). Симптоми, шляхи передачі та лікування”

  1. 1
    Злата Сообщение:

    Сама страдаю от опоясывающего лишая. Не тратьте силы на всякую фигню типа очистки крови, специальных диет и т.д. – ничего не помогает.
    Нужно выбрать нормальный противовирусный препарат. Я остановилась на Изоприназоле – он одновременно угнетает развитие вируса и стимулирует иммунную систему. Переносится очень хорошо – не было ни рвоты ни тошноты, как от других препаратов.

Добавить комментарий


Слои по горизонтали
Увага! Інформація, опублікована на сайті, призначена тільки для ознайомлення. Описані методи діагностики, лікування, рецепти народної медицини і т.д. самостійно використовувати не рекомендується. Обов'язково проконсультуйтеся з фахівцем, щоб не завдати шкоди своєму здоров'ю!

� 2016 FAMILY DOCTOR |