FAMILY DOCTOR

07 Мар

Тахикардия в практике семейного врача

Тахикардия в практике семейного врача

Ольга ГИРИНА
професcор, д.мед.н., завкафедрой
семейной медицины

Геннадий КИРЖНЕР
к.мед.н., ассистент кафедры семейной медицины
Национальний  медицинский университет
имени А.А. Богомольца

Эта статья послужит, надеемся, своеобразным информационным каналом между врачами-практиками, работающими с одними и теми же пациентами, но в разное время и в разной ситуации. К сожалению, часто мы не видим и не слышим друг друга. Только накапливаем разные обиды и сочиняем друг о друге мифы, которыми очень хорошо пользуются обыватели.
В этой статье мы попытались изложить практическую методологию работы в очень часто встречающейся ситуации – у пациента тахикардия. Разумеется, можно рекомендовать коллегам чудесные книги по дифференциальной диагностике внутренних болезней (например, «Трудный диагноз» под ред. Р. Тейлора, «Дифференциальную диагностику внутренних болезней» под ред. И. Мадьяра или аналогичную монографию под ред. А. Виноградова), но авторы всех этих работ исходили из адекватной современной оснащенности врача. Мы же исходим из нашей повседневной реальности, то есть – нищеты. Мы хотим помочь практикующему врачу сделать на своем этапе как можно меньше ошибок, которые могут стоить пациенту жизни.
С тахикардией приходится столкнуться всем, кто занимается врачебной практикой, независимо от специализации. Этот симптом сопровождает такое количество болезней и состояний, что нам иногда кажется, что мы о нем все знаем. В этот момент, момент нашего врачебного зазнайства, жизнь, обычно, и бьет нас по непомерно задранному носу. Итак, вспомним некоторые данные из физиологии, необходимые для правильной оценки частоты сердечных сокращений. Прирост частоты сердечных сокращений (ЧСС), наиболее динамичной  составляющей минутного объема, является компенсаторным механизмом. В физиологических ситуациях (при физической нагрузке или гипертермии) такой прирост субъективно не ощущается, так как продолжительность диастолы достаточна для адекватного наполнения желудочков и обеспечения коронарного кровотока.
Рассмотрим ситуации, когда пациент начинает замечать сердцебиение и обращается по этому поводу к врачу. По все той же причине бедности наших практикующих врачей, рассмотрим два этапа исследования: непосредственное исследование без электрокардиографии и прочих дополнительных методов исследования и полный объем исследования.

 

Этап первый. Кроме знаний, мы вооружены только фонендоскопом и тонометром.
Вопросы, на которые мы должны ответить:
1. Есть ли непосредственная угроза жизни пациенту, обусловленная тахикардией или сочетающаяся с ней (сердечная астма, коллапс, стенокардия)?
Если такая угроза есть, то необходимо срочно начать лечение силами бригады интенсивной терапии кардиологического профиля (лечение таких пациентов в городе не входит в компетенцию врача общей практики). Если таковой угрозы нет – продолжаем обследование пациента.
2. Действительно ли это тахикардия?
Довольно часто пациенты субъективно воспринимают артериальную гипертензию (при отсутствии  тахикардии) как сердцебиение.
3. Нет ли у пациента бледности слизистых оболочек и ногтевого ложа?
4. Нет ли у пациента повышения температуры?
5. Сохранен ли тургор кожи?
Если тахикардия действительно имеется, то как давно она существует? Может ли пациент назвать точное время возникновения тахикардии?
6. Ритмичная ли это тахикардия?
Если тахикардия неритмичная, то очень важно сосчитать дефицит пульса.
7. Сопровождается ли тахикардия ухудшением характеристик пульса на периферических артериях и снижением артериального давления?
8. Бывали ли подобные ситуации раньше, и не сохранилось ли данных исследования?
Очень часто врачи поликлиник занимаются «террористической деятельностью» – они изымают у пациентов ранее зарегистрированные электрокардиограммы и прячут их в карточках, которые, увы, исчезают в регистратурах (!).
9. Не знает ли пациент, какая частота пульса у него обычно и ритмичный ли этот пульс?
В результате ответов на эти вопросы обычно отсеиваются пациенты, у которых ощущение сердцебиения обусловлено повышением температуры тела, анемией и гиповолемическими состояниями. Также можно выделить в отдельную группу пациентов, которые отмечают сердцебиение постоянно (это кандидаты на исследование титра гормонов щитовидной железы, особенно, если тахикардия сопровождается похуданием, повышением температуры тела, а также возможные пациенты психиатров).

Этап второй
Для дальнейшей работы остаются пациенты с различными тахикардиями собственно сердечного происхождения. В этот момент возникает вопрос, кого из них нужно лечить сразу, не дожидаясь даже электрокардиографического исследования и в каком объеме это нужно делать, чтобы улучшить самочувствие пациента, не рискуя его жизнью.

Случай первый, достаточно стандартный: ритмичная тахикардия без дефицита пульса, вызывающая дискомфорт в ощущениях пациента, но не приводящая к значительному падению артериального давления, стенокардии или сердечной астме. В медицинских документах пациента имеются электрокардиограммы с зарегистрированным приступом суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, и пациент знает, какие лекарства ему снимают приступ. Приступ стандартный, не отличается от предыдущих. В такой ситуации возможно внутривенное болюсное использование аденозина даже без ЭКГ-контроля. Обычно мы контролируем окончание приступа по ощущениям пациента и аускультативно. Мы, к сожалению, все по той же банальной причине, не можем использовать собственно аденозин, и приходится применять 1% раствор АТФ (ступенчато: 2-4-6 мл).
Достоинства метода: случаев смерти «на игле» при применении аденозина не описано, эффективность очень высокая.
Недостатки: восстановление ритма происходит с эпизодом полной поперечной атриовентрикулярной блокады и, соответственно, желудочковой асистолии. Иногда этот эпизод может быть достаточно длительным и сопровождаться потерей сознания, непроизвольной дефекацией, мочеиспусканием, судорогами. Картина полностью укладывается в описание приступа Морганьи-Эдемса-Стокса (MAS), с той только разницей, что этот эпизод при введении аденозина очень краткий и всегда преходящий. Тем не менее, люди впечатлительные (в том числе и медицинские работники) такую картину переносят плохо и дают себе зарок (совершенно напрасно!) больше АТФ не вводить.  Кстати, это тот единственный случай, где применение АТФ (аденозина) абсолютно правомерно с точки зрения доказательной медицины.
Комментарий: несмотря на традиционность лечения и отсутствие упоминаний о смертности при таком виде лечения, при наличии рядом исправного дефибриллятора действия врача становятся более уверенными и спокойными. Рефлекторные методы воздействия при этой аритмии авторы старались не применять. При попытке применить верапамил при  аналогичной клинической и аускультативной картине нас может подстерегать очень опасный «подводный камень»: напоминаем, что мы все еще работаем без электрокардиографа, и поэтому аускультативная и клиническая картина суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии (СВПТ) и трепетания предсердий  (ТП) с правильным проведением может быть совершенно одинаковой. В случае СВПТ при применении верапамила можно получить нормализацию ритма, а при ТП – коллапс за счет воздействия антагониста кальция на гладкую мускулатуру периферических сосудов.
Есть еще один вариант развития событий: верапамил для купирования СВПТ также должен вводиться болюсом, но некоторые представители нашего цеха от надуманного страха перед возможными осложнениями или после прочтения некоторых руководств вводят его медленно и на большом разведении (абсолютно уверены, что подобные руководства сочинили люди, никогда не занимавшиеся лечением аритмий).
В результате такого «лечения» мы в ряде случаев наблюдали ситуацию, полностью аналогичную описанной выше: сохранение нарушения ритма с коллапсом в придачу. Естественно, после таких событий врачу кардиологической бригады остается только дефибрилляция. Увы, этим дело не заканчивается. После восстановления ритма коллапс, зачастую благодаря действию верапамила, сохраняется, ситуация требует достаточно продолжительной инфузии Допмина и госпитализации пациента, которому нужно было всего-навсего методически правильно (!) купировать приступ аритмии.
Необходимо заметить, что от введения всех прочих антиаритмических средств (новокаинамид, кордарон и др.) без ЭКГ-контроля авторы всю жизнь старались воздерживаться.

Случай второй: пациент с постоянной формой мерцательной аритмии при хронической сердечной недостаточности. При наличии тахикардии у такого пациента начинать дигитализацию внутривенным введением дигоксина (авторы вводят не менее 2 мл 0,025% раствора в течение первого часа) возможно без ЭКГ-контроля. В этом случае, конечно, мы все равно выполним ЭКГ-исследование через какое-то время, но вначале  используем рекомендации Б. Вотчала, изложенные в «Очерках клинической фармакологии», и будем контролировать дефицит пульса и динамику массы тела пациента.

Случай третий: тахикардия у эмоционально лабильного молодого субъекта после стрессовой ситуации. Сублингвальное назначение анаприлина (40 мг) с изрядной дозой корвалола (50-60 капель) выполняют сразу две задачи: нормализуют частоту пульса и заставляют на некоторое время замолчать.
На этом список ситуаций, где возможно воздействовать на частоту пульса без ЭКГ-контроля, пожалуй, заканчивается, и мы переходим к клиническим ситуациям, где ЭКГ-контроль ритма до начала лечебных воздействий обязателен.

Случай четвертый: приступ мерцательной аритмии (персистирующая форма). Первое, с чего нужно начать, работая с такими пациентами после стандартного обследования, – потребовать предыдущие электрокардиограммы (причем не описания, подписанные каким-нибудь нечитаемым иероглифом, а сами электрокардиограммы). Авторы многократно наблюдали ситуации, когда пациенты, не ощущая перебоев, считали, что у них нет аритмии, а чувствовали только момент учащения ритма, который отмечали как начало приступа аритмии. Также неоднократно мы наблюдали предсердные волны трепетания, интерпретированные как зубцы «Р». Если мы пришли к выводу, что имеем дело с постоянной формой мерцания предсердий, то далее выбор тактики зависит от степени декомпенсации гемодинамики пациента. В любом случае мы придерживаемся минималистских тенденций: ничего лишнего! Наша цель – обеспечение адекватного сердечного выброса и коронарного кровотока за счет нормализации частоты сердечных сокращений (читаем Вотчала!). Разумеется, возможна комбинация дигитализации (как заметил уважаемый читатель, о «коргликонизации» или «строфантизации» речь не идет) с назначением β-адреноблокаторов. Рациональность такого сочетания определяется достаточным резервом инотропной функции сердца, и назначение β-адреноблокаторов осуществляется способом титрования. На мысль о необходимости такого сочетания (препарат наперстянки и β-блокатор) особенно наводит наличие у пациента артериальной гипертензии. Необходимо отметить, что описанное сочетание препаратов абсолютно обоснованно электрофизиологически. Другое сочетание препаратов – дигоксин и амиодарон обосновать намного сложнее, хотя, в ряде случаев, оно работает.
В случае острой декомпенсации кровообращения у пациента с приступом мерцания предсердий (коллапс, сердечная астма, стенокардия) средством выбора является электроимпульсная терапия (ЭИТ). Для уменьшения осложнений от такого метода лечения следует предпочитать низкоамплитудные разряды исключительно бифазной формы (авторы совершенно уверены в правильности последнего утверждения: после появления у нас дефибриллятора с такими возможностями мы обнаглели до того, что успешно дефибриллировали трансторакальными разрядами по 25 Джоулей достаточно упитанных пациентов с пароксизмами аритмий).
При проведении ЭИТ необходимо помнить несколько неписанных правил:
1. Если вы не подготовились к проведению реанимации, она обязательно начнется. Исходя из этого, готовим ларингоскоп, эндотрахеальную трубку, бронхиальный аспиратор, дыхательный мешок или автоматический респиратор, убираем изо рта пациента все лишнее (протезы).
2. Если после нанесения первого разряда возникнет фибрилляция желудочков сердца, а у вас дефибриллятор без автономного питания, в сети обязательно пропадет электричество. Значит, приход на работу необходимо начинать с того, что писать докладную своему начальнику о том, что вы  перекладываете на него ответственность за возможную смерть пациента (иногда действует!).
3. Ответственно отнеситесь к наркотизации пациента. Он совершенно не должен прочувствовать «всю радость» от электрического разряда. Авторы пробовали применить разные схемы, от отсутствия обезбаливания вообще (электронаркоз), дефибрилляции на фоне введения диазепама (большинство зарубежных авторов считают, что введение 5 мг диазепама внутривенно достаточно для проведения дефибрилляции) до назначения тиопентала-натрия или кетамина с сибазоном. Последние два сценария нам нравятся больше всего благодаря их управляемости и эффективности (авторы чаще пользуются тиопенталом-натрием по следующей схеме: 0,5 г препарата, разведенного в 20 мл изотонического раствора, медленно вводят внутривенно. Во время введения пациента заставляют вслух считать. Как только пациент сбивается со счета – наносят разряд. При работе с кетамином рекомендуем не забывать комбинировать его с диазепамом. В противном случае вследствие галлюциноза после пробуждения пациент расскажет много интересного). В истории станции было несколько периодов, когда нам приходилось проводить ЭИТ на фоне атаралгезии (фентанил/сибазон) – просто больше ничего не было. Этот сценарий нам не понравился: пациенты очень долго не просыпались, бывали эпизоды рвоты, пробуждение в ряде случаев оказывалось нестойким: пациенты засыпали повторно, иногда бывали остановки дыхания. Хотя мы были готовы к подобным осложнениям, это намного затягивало вызов и увеличивало количество пациентов, которых пришлось госпитализировать.
4. Перед проведением ЭИТ при свидетелях получите согласие пациента на такой вид лечения и уже без его присутствия предупредите родственников о возможных осложнениях, а также о том, что процедура проводится по жизненным показаниям.
После проведения успешной ЭИТ (гемодинамика компенсировалась) пациента можно оставить дома под наблюдение врача при нормальных  бытовых условиях. Если проводилось лечение одинокого человека – обязательна госпитализация (в сельских условиях все описанное придется выполнять врачу общей практики. Пациент попросту не доедет до больницы, а бригад интенсивной терапии там и вовсе не существует. В городе можно позвать на помощь бригаду интенсивной терапии скорой помощи). Представить практически то, что описано в скобках применительно к сельской медицине, авторы не смогли…
Если у вашего пациента декомпенсация кровообращения не выражена   (отсутствует одышка, слабость, боль в груди), попробуйте ограничиться   амиодароном  per os. Авторы предпочитают назначать в первые сутки до 800 мг амиодарона в четыре приема (что не предел!), затем – 200 мг в сутки в течение недели. Далее – по результатам обследования. В ряде случаев удается достигнуть купирования приступа в течение суток и при меньшей дозе препарата.
Иногда возникает непредвиденная ситуация, когда пациент сначала по вашему совету принимает таблетки, ждет несколько часов, но потом ему надоедает – и он вызывает скорую помощь. В ряде случаев приехавший врач спокойно разберется в том, что принял пациент и в какой дозе, но иногда может случиться катастрофа: где-нибудь, в два часа ночи врач не соберет качественно анамнез и дополнительно к съеденным таблеткам введет, например, грамм новокаинамида… (каждый может вложить свой смысл в это многоточие).
При пароксизмальном трепетании предсердий мы предпочитаем пользоваться или электроимпульсной терапией, или провести сеанс черезпищеводной электрокардиостимуляции для перевода его в мерцание предсердий (для практикующего врача в городе – это повод направить в больницу либо, при наличии бригад с соответствующим оборудованием, предложить им провести восстановление ритма в домашних условиях; в селе – только госпитализация).
Пароксизм желудочковой тахикардии мы обычно купируем либо ЭИТ, либо инфузией амиодарона, после чего обязательно госпитализируем такого пациента (естественно, силами бригады скорой помощи).
Внимание! После каждого приступа мерцательной аритмии, трепетания предсердий и особенно – желудочковой тахикардии необходима регистрация полноформатной ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Необходимо помнить, что иногда единственным проявлением инфаркта миокарда является аритмия.
Мы считаем абсолютно необходимым и обоснованным срочное оснащение всех лечебных учреждений любых форм собственности электроимпульсными дефибрилляторами с бифазным импульсом и  автономным питанием. В тех случаях, где отсутствует кардиолог или реаниматолог, обязательно оснащение дефибриллятора функцией AED (автоматическая дефибрилляция).
Уважаемые коллеги! Необходимо помнить, что как бы цинично это не звучало, каждый сеанс противоаритмического лечения – это эксперимент на пациенте. Исправный дефибриллятор рядом – это залог вашего спокойствия.
Если вы после всего прочитанного еще не окончательно испугались и не собрались из практикующих врачей, например, в медицинские представители, то в следующем номере мы вам расскажем «страшилку» покруче – о брадиаритмии.

Если вы хотите знать больше – советуем прочесть:

1. Аритмии сердца под ред. В.Дж. Мандела в 3-х томах. М., «Медицина», 1996.
2. Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) ACC/AHA, J Am. Coll. Cardiol. 2001; 38:1266i-1.
3. Принципи ведення хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь.  Рекомендації Робочої групи з порушень серцевого ритму Українського наукового товариства кардіологів, Medicus Amicus 2002, №6.

Міток немає

Добавить комментарий


Слои по горизонтали
Увага! Інформація, опублікована на сайті, призначена тільки для ознайомлення. Описані методи діагностики, лікування, рецепти народної медицини і т.д. самостійно використовувати не рекомендується. Обов'язково проконсультуйтеся з фахівцем, щоб не завдати шкоди своєму здоров'ю!

� 2016 FAMILY DOCTOR |