FAMILY DOCTOR

27 Фев

Язва Дьелафуа

Язва Дьелафуа

Paul Georges Dieulafoy

Paul Georges Dieulafoy

Введение
Актуальность проблемы, обусловлена тем, что с каждым годом частота желудочно-кишечных кровотечений увеличивается и в большинстве стран составляет 50 – 172 случая на 100 ООО населения в год [Т.А.Rockall с соавт., 1995; R.T. Yavorski с соавт., 1995; O.Blatchford с соавт., 1997; А.Garripoli с соавт., 1999]. За последние годы смертность от кровотечений снизилась вследствие введения эндоскопических диагностических и лечебных методик [D.J.Cook с соавт., 1992; C. La Vecchia с соавт., 1993], но все еще составляет от 4% до 14% {Т.А.Rockall с соавт., 1995; В.Katschinski с соавт., 1994; Е.M.Vreeburg с соавт., 1997]. По данным Центра медицинской статистики МОЗ Украины с 2002 года ежегодно проходят лечение в стационарах по поводу желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии около 21 000 больных, что составляет только 50 – 60% всех причин кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Таким образом, можно предположить, что ежегодно в Украине более чем у 400 человек развивается профузное кровотечение из язв Дьелафуа. Однако публикации в отечественной литературе посвященные этой патологии практически отсутствуют.
Современное развитие эндоскопической техники открыло новые возможности в диагностике и оперативных методах лечения различных видов хирургической патологии, особенно органов брюшной полости. Неоценима роль и значение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в диагностике и лечении больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ЭГДС, при которой проводится эндоскопическая верификация и характеристика источника кровотечения, оценка состояния гемостаза и возможность проведения эндоскопических миниинвазивных эндохирургических вмешательств с целью остановки и профилактики рецидива кровотечения, с последующим контролем их эффективности, является ведущей в выборе рациональной тактики лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями.
На современном этапе можно с уверенностью утверждать, что без гастроинтестинальной эндоскопии невозможно решать вопрос о выборе рациональной тактики лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК). Важным направлением в решении проблемы является разработка новых способов диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений различного генеза из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Диагностические ошибки при выполнении экстренной ЭГДС у больных с желудочно-кишечными кровотечениями составляют от 0,9% [87] до 5% [7,13,46, 109,], из которых около 40% приходится на язвы Дьелафуа [46]. Диагностические ошибки во время выполнения ЭГДС при кровотечении из язв Дьелафуа составляют во время первой эндоскопии от 27,8% [88] до 36,6% [2].
Источник кровотечения при первой эндоскопии у больных с ЖКК не выявляется от 3% до 6% случаев [83, 144, 145]. Это побудило Maiden E.S. с соавторами (1998) проводить провокацию гепарином при не выявлении источника гастроинтестинального кровотечения, что по их данным позволило эндоскопически локализовать его у 40% пациентов с неясным его происхождением. Berkelhammer С. с соавторами (2000) применив такой подход во время эндоскопического исследования при не обнаружении источника кровотечения, первыми смогли диагностировать язву Дьелафуа. В последующем подобным образом и другие исследователи смогли диагностировать язву Дьелафуа при невозможности ее выявления обычным способом [157].

История вопроса
Первое упоминание об ангиодисплазии желудка как источнике кровотечения и причине смерти двух пациентов относится к 1884 г., когда T. Gallard при аутопсии выявил изменения в кардиальном отделе желудка и назвал их как “под-слизистая милиарная аневризма”. Спустя 14 лет, в 1898 году, французский хирург Georges Dieulafoy (Дьелафуа)* (рис. 1)описал 3 собственных наблюдения и нашел еще 4 подобных случая в других публикациях кровотечения из поверхностного дефекта слизистой оболочки диаметром в несколько миллиметров, округлой или овальной формы. Эти дефекты располагались на фоне неизмененной слизистой оболочки в проксимальном отделе желудка и привели к смерти пациентов.

В дне дефекта слизистой оболочки он обнаружил арозированную крупную артерию, без признаков васку-лита и назвал эти изменения “простым изъязвлением” [52]. Дьелафуа полагал, что это повреждение слизистой является первой стадией желудочной язвы, развитие которой было прервано возникновением кровотечения. В последующем эта теория была признана неверной, но это повреждение было названо его именем.* Paul Georges Dieulafoy – французский врач и хирург, профессор патологии, заведующий кафедрой клинической медицины. Родился 18 ноября 1839 в городе Тулуза. Учился в Париже, где в 1869 году закончил докторантуру. Занимался многими вопросами медицины, включая плевриты, тиф, гломерулонефрит, острый аппендицит (известна триада Дьелафуа – повышенная кожная чувствительность, болезненность и напряжение мышц в точке McBurney при остром аппендиците). Был избран президентом французской медицинской Академии в 1910. Умер 16 августа 1911 в Париже.

formirovanie nekroticheskoi yazvi

vid slizistoiendoskopicheskoe_ligirivaniegistologicheskaya_mikrofotografiya
Несмотря на то, что это заболевание известно более 120 лет, в настоящее время многие вопросы, связанные с ним, остаются не решенными. Это связанно с редкой его диагностикой. Улучшение подходов в диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений привело к постепенному увеличению в последние годы частоты выявления этой патологии. В опубликованном Veldhuyzen Van Zanten S.J.O. с соавторами (1986) первом обзоре, был проведен анализ 101 случая кровотечения из сосудистой мальформации Дьелафуа. В 2000 году Chung I.K. с соавторами (2000) сделали обзор за 100 лет и описали 280 случаев кровотечения из повреждений Дьелафуа, а с 1993 по 2003 в литературе доступной из интернета Lee Y.T. с соавторами (2003) обнаружил уже 249 случая описания этой патологии. При этом большинство авторов основывают свои работы на небольшом количестве наблюдений (10-30 человек) и только Norton I.D. с соавторами (1999) в мультицен-трическом исследовании, которое было выполнено 7 эндоскопистами, приводят 89 наблюдений, из которых 18% больных имели эрозивные поражения, 11% – язвы, а один пациент имел одновременно две язвы Дьелафуа (в литературе есть еще только одно описание [90] случая с выявлением 2 язв Дьелафуа в желудке). К тому же, в отличие от всех остальных исследований средний возраст пациентов составил 70 лет, сопутствующие заболевания имелись у 90%, а нестероидные противовоспалительные препараты принимали 61,8% пациентов. Однако в этом исследовании морфологически диагноз язвы Дьелафуа был подтвержден только в одном случае.
Язвы Дьелафуа имеют в литературе синонимы: болезнь Дьелафуа [87], повреждение Дьелафуа, эрозия Дьелафуа, мальформация Дьелафуа, [53], сосудистая мальформация Дьелафуа [151], Дьелафуа-подобные повреждения (при отсутствии гистологического заключения) [117], варикозная аневризма [104], подслизис-тый артериальный порок развития [71], артериовенозная мальформация [15], васкулярная мальформация Дьелафуа [55], аневризма, [42] желудочный артериосклероз [24], ангиодисплазия желудка [15], синдромом Дьелафуа (острые язвы Дьелафуа) [4, 6].
Учитывая такое разнообразие синонимов и причин кровотечения, попадающих под термин язвы Дьелафуа, было достигнуто соглашение, в соответствие с которым, принято не включать в этот термин сосудистые эктазии [48], а данное состояние трактовать как язва или повреждение Дьелафуа.
Язвы Дьелафуа являются причиной желудочно-кишечных кровотечений от 0,4 – 1,7% [6, 87, 140] до 4,4% – 5,8% больных [29, 59, 152]. В работе Baetting B. с соавторами (1993) указывается, что они могут быть причинами желудочно-кишечных кровотечений и в 14% случаев. Такое различие в частоте выявления этой патологии может объясняться только различиями в подходах к постановке этого диагноза. К тому же с совершенствованием методов эндоскопического гемостаза под его маской могут протекать и другие заболевания, в основе которых могут лежать сосудистые поражения. Истинная частота язв Дьелафуа в структуре причин желудочно-кишечных кровотечений неизвестна, поскольку при спонтанной остановке кровотечения они часто не распознаются [134].
Однако несомненно, что с совершенствованием эндоскопической техники, опыта, о чем говорил P.Fockens с соавторами еще в 1996 г. следует ожидать увеличения числа случаев этого заболевания.
Новая эндоскопическая техника и способы эндоскопического гемостаза значительно уменьшили летальность и хирургическую активность при этой патологии, но язвы Дьелафуа все еще остаются сложными в диагностике и продолжает оставаться загадкой причина их возникновения.

Патоморфология язв Дьелафуа
Большинство исследователей при гистологическом исследовании [13, 16, 85, 112] находили в дне дефекта слизистой оболочки крупные, извитые сосуды. Другие авторы [85, 112], признавая врожденную природу язв Дьелафуа, описывали в ней аневризму сосуда. На сегодняшний день большинство исследователей сходятся в том, что при гистологическом исследовании в основании язв Дьелафуа под небольшим дефектом слизистой, от 2 до 5 мм., располагаются крупные извитые подслизистые артерии без признаков васкулита, атеросклероза или аневризмы [59, 67, 85,111, 113,140,151].
При гистологическом исследовании, иногда определяется фиброз артерии, но не выявляется никакого истинного аневризматического строения [111]. Важным является то, что в крае дефекта слизистой оболочки (язв Дьелафуа) отсутствует воспаление в отличие от такового при пептической язве [85].
В настоящее время все исследователи сходятся на том, что при язвах Дьелафуа при гистологическом исследовании в подслизистом слое определяется крупная артерия, которая в отличие от обычных сосудов не разветвляется и не уменьшает свой калибр, переходя в капилляры [153]. Диаметр артерии на уровне мышечного слоя слизистой оболочки может составлять от 1 до 3 мм (рис. 2), что почти в 10 раз больше диаметра нормальных артерий на том же самом уровне [111, 151].” Извитые артерии сопровождаются большими венами, которые как показали T.L. Miko и V.A. Thomazy (1988) могут сопровождаться разрывами вместе с артериями. Утолщение интимы встречается и в венах и в артериях с формированием тромбоза, однако механизм, приводящий к разрыву сосуда окончательно неясен [85, 111].
Fockens Р. с соавторами (1996), проводя сонографическое исследование, показали, что аномально большой сосуд (в диаметре от 2 до 3 мм) проходит в виде дуги в подслизистом слое на протяжении от 2 до 4 см. Eidus L.B. с соавторами (1990) первыми визуализировали этот сосуд при ангиографии.

G.L. Juler с соавторами в 1984 году сформулировал характерные гистологические признаки этого заболевания:
1) наличие дефекта слизистой с фибриноидным некрозом;
2) крупная толстостенная артерия в основании дефекта;
3) диспластические сосуды под мышечной пластинкой слизистой;
4) лимфоцитарная инфильтрация в краях слизистого дефекта и прилежащих отделах слизистой.
Эти гистологические признаки язв Дьелафуа и на сегодняшний день признаются всеми исследователями.

yazvaПатогенез
Этиология и патогенез заболевания до настоящего времени не совсем ясны. В ряде работ исследователи [13, 16, 85, 112] описывали крупные, извитые сосуды в дне дефекта слизистой оболочки. Одни авторы [85,112] описывая аневризму сосуда в основании дефекта слизистой, предполагали, что кровотечение развивается в результате эрозирования эпителия эктазированным сосудом, лежащим в подслизистом слое [71], или вследствие некроза стенки сосуда вызванной хроническим гастритом [112]. Другие авторы считают, что первичным в развитии кровотечения является появление дефекта в стенке описанной артерии, а формирование язвы происходит позднее, вследствии нарушения микроциркуляции [111, 140]. До недавнего времени считалось, что © артериях происходит дилатация, склероз, васкулит [13]. При гистологическом исследовании одни авторы описывали в стенке аррозированного сосуда пролиферацию и склероз интимы, дегенерацию среднего слоя, исчезновение эластических волокон [16], другие авторы их не находили [85].
С накоплением опыта изменились взгляды на патогенез заболевания. Т.L. Miko и V.A.Thomany (1988) считают, что этот аномальный сосуд является относительно подвижным в пределах подслизистого слоя и во время перистальтики испытывает напряжение. К тому же диспластические изменения в стенке сосуда, потеря упругих волокон и истончение или отсутствие циркулярных волокон артерии, которые отмечаются в месте разрыва, подтверждают теорию, что кровотечение является завершающей стадией патологического процесса – медленного ослабления прочности стенки сосуда с возможно ограниченным его расширением [85,111].
В современной литературе все большее подтверждение приобретает врожденная природа возникновения язв Дьелафуа, так как заболевание описано во всех возрастных группах – от 20 недель [130, 142] до 94 лет [59, 68,71, 87,118]. Описан даже случай кровотечения из язвы Дьелафуа у новорожденного [98]. Однако, в большинстве наблюдений отмечается в основном распространенность этого заболевания у лиц пожилого возраста [29, 88, 111, 151]. Предложенная ранее теория провоцирующих факторов (употребление алкоголя, курение, гипертоническая болезнь, прием НПВС) [73] при статистической обработке была признана недостоверной [88,91,109,151 ], но ряд авторов отмечал прием НПВС более чем у 50% пациентов [54, 85, 88, 118, 128, 151], что в очередной раз подтверждает тезис о различных подходах в трактовке термина “язва Дьелафуа”. Сопутствующие заболевания, включая сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет, хроническую почечную недостаточность и артериальную гипертензию, были выявлены почти у 90% пациентов с язвами Дьелафуа в одном из исследований [118], а в другом у 52% [117]. Однако, большинство других исследований не нашли связи язв Дьелафуа с сопутствующими заболеваниями или применением медикаментов [88, 91, 151].

Дифференциальная диагностика
Под маской язвы Дьелафуа может наблюдаться гастроинтестинальное кровотечение из сосуда располагающегося в основании небольшого дефекта слизистой оболочки с “истинной” сосудистой патологией сходного с язвой Дьелафуа. Так Т. Pohle с соавторами (2001) описал случай фиброзно-мышечной дисплазии a.celiac, выглядящей при эзофагогастродуоденоскопии как язва Дьелафуа фундального отдела желудка. Случаи гастроинтестинального кровотечения из подобных язвам Дьелафуа поражений были описаны при Behet’s и Takayasu’s васкулитах [26,148], ангиодисплазии прямой кишки [86], невриноме пищевода [51], мальтлим-фоме [163]. Под маской кровотечения из язвы Дьелафуа может протекать и кровотечение из аортопищеводного свища [97], рака небольших размеров [4]. Leone О. и Kishikawa Н. с соавторами приводят описание двух случаев кровотечения из язв Дьелафуа с последующим выявлением на этих местах рака желудка [93,100]. Поэтому рекомендуется выполнять повторные эндоскопические исследования с проведением многократных биопсий. Подобную язвам Дьелафуа эндоскопическую картину могут иметь ангиодисплазии, являющиеся источником кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечноготракта у больных с почечной недостаточностью, которые по данным Chalasani N. С соавторами (1996) выявляются у 13% пациентов с такой паталогией. Nikolaidis N. с соавторами (2001) у 30% больных с Дьелафуа-подобными повреждениями (не подтвержденными морфологически) отметили тяжелую почечную недостаточность.’
Некоторые авторы, при описании случаев кровотечения из язв Дьелафуа, описывая эндоскопическую картину, указывают на наличие эрозивных [98], что по нашему мнению не совсем верно.
Для постановки диагноза язва Дьелафуа обязательным является гистологическое его подтверждение либо выявление аномально большого сосуда в виде дуги в подслизистой основе при сонографическом либо ангиографическом исследовании. Учитывая успехи в эндоскопической остановке кровотечений приводящие к выздоровлению пациентов без оперативного лечения, и соответственно невозможности получения гистологического заключения мы считаем, как и ряд авторов [109,117], что во всех случаях, когда диагноз ставится только на основании эндоскопического исследования без проведения сонографии или ангиографии, необходимо говорить о подобных язвам Дьелафуа повреждениях.

yazva_obostrenie

yazva_delafuaЛокализация язв Дьелафуа
Ранее считалось, что язвы Дьелафуа располагаются по задней стенке верхней трети тела желудка [13] В настоящее время известно, что заболевание встречается также в пищеводе [118], в двенадцатиперстной и тонкой кишках [54, 57, 63, 120], в поперечно-ободочной и прямой кишках [63,92,106,109,161]. Необходимо подчеркнуть, что язвы Дьелафуа поражая любой отдел желудочно-кишечного тракта [28], в 60 – 84,4% всех случаев локализуются в проксимальном отделе желудка [29, 32, 46, 87, 117; 118, 122, 124,128,132,134,140,151]. В двенадцатиперстной кишке язвы Дьелафуа встречаются от 4,3% [117] до 14% – 22% случаев [29,87,118,122, 134, 140, 151]. При этом в луковице двенадцатиперстной кишки они встречаются в 21% [140], а в остальной ее части в 14% случаев [29]. Это возможно связано с тем, что кровоснабжение двенадцатиперстной кишки часто осуществляется за счет концевых артерий [155]. Вне желудка и двенадцатиперстной кишки язвы Дьелафуа встречаются редко.
В тонкой кишке, дистальнее связки Trete, язвы дьелафуа встречаются редко и чаще всего выявляются в тощей кишке [29, 46, 54, 78,88,108,117,118].
В толстом кишечнике язвы Дьелафуа встречаються редко. В этой области они чаще выявляются в дистальных отделах толстого кишечника [16, 28, 54, 62, 146]. Так Soné Y. с соавторами (2000) на 2000 год нашли описание 22 случаев выявления язв Дьелафуа в толстом кишечнике.

Крайне редко (до 2%) язвы Дьелафу располагаються в пищеводе, в основном в дистальной его части [ 81, 82. 118, 135]. При этом авторы описывают ее как альтернативный источник на фоне наличия большого варикоза [56, 81, 137] что по нашему мнению исключает возможность постановки такого диагноза. Cleary M. с соавторами (2004) описали язву Дьелафуа располагающуюся в дивертикуле Меккеля, a Lee В. с соавторами (2003) — в дивертикуле двенадцатиперстной кишке.
Сосудистые поражения, которые имеют подобное язве Дьелафуа патогистологическое строение, были описаны также в бронхах и проявлялись обильным кровохарканьем [35,76,149].
В одном из исследований [117], авторы выявили язвы Дьелафуа в области гастроэнтероанастомоза после резекции желудка по Бильрот II у 43,5% пациентов, в то время как другие [77] только у 2,5% пациентов. Эти кровотечения авторы объясняют возникшими изменениями в анатомии сосудистой сети, и образованием новых сосудов в области гастроэнтероанастомоза. Pecha R.E. с соавторами [125] объясняли возникновение подобных кровотечений, как последствие реакции на инородное тело (внутренние швы).
В литературе доступной из интернета с 1993 по 2003 года Lee Y.T. с соавторами (2003) обнаружили 249 случая описания язв Дьелафуа. Их данные о локализации язв Дьелафуа представлены в таблицах 1 и 2.

yazva_delafua lokalizaciya

yazva_delafua lokalizaciya v jeludkeКлиническое проявление язв Дьелафуа
Клиническая картина язв Дьелафуа не имеет патогномоничных симптомов и у пациентов не отмечаются симптомы диспепсии [54]. В основном описание клинических проявлений язв Дьелафуа основывается на небольшом клиническом материале. Основным проявлением язв Дьелафуа является кровотечение. При этом оно проявляется у пациентов одним гематемезисом в диапазоне от 28% – 32% [128,151; 158] до 75% [2,59,87], наличием гематемезиса и мелены от 22% [87] до 54% [2, 128, 151,], и только меленой от 14,7% до 29% [2, 87, 128, 151, 158] больных. Шок наблюдается у больных в диапазоне от 32,4% – 33,3% [158] до 75% [101]. При локализации язв Дьелафуа в кишечнике мелена отмечается у 22,2%, кровавый стул у 77,8% и шок у 33,3% больных [54]
Кровотечения чаще всего внезапные и профузные [4, 151]. Lee Y.T. с соавторами (2003) считают что, иногда кровотечение из язв Дьелафуа останавливается спонтанно, но в 10% случаев отмечается угрожающее жизни кровотечение. Известно, что при не обращении за медицинской помощью погибает до 79% таких больных [71]. Интервал между эпизодами кровотечения может колебаться от 1 часа [68] до 24 – 30 часов и даже нескольких дней [96].
При локализации язв Дьелафуа в тонком и толстом кишечнике – кровотечение чаще проявляется кровавым стулом (77,8) и реже меленой (22,2%) [54].
Язвы Дьелафуа встречаются у мужчин более чем в два раза чаще, чем у женщин [29,46, 88, 91, 118, 151].

yazva_delafua_endoskopiya

Эндоскопическая диагностика язв Дьелафуа
Эндоскопически язвы Дьелафуа диагностируются во время первой ЭГДС от 49% [128] и 63% – 73% [2, 87, 88, 118, 128, 140] до 92% [85, 124, 127, 136, 140, 158] случаев, что говорит о сложностях их выявления. Некоторые авторы предлагают [88] всем больным проводить промывание желудка или постановку зонда в желудок [2] перед эндоскопическим обследованием для облегчения осмотра.
При эндоскопическом исследовании активное кровотечение из язв Дьелафуа выявляется в диапазоне от 16,7% [45] – 44,4% [2, 87, 88, 117], до 77% – 79,4% пациентов [118, 122, 158] и даже до 97,8% [27]. Тромбированный сосуд визуализируется в диапазоне от 5,9%
– 18,6% [2, 118, 122] до 26 – 28% [87, 117, 158] и даже до 66,7% [45] случаев. Выявление сгустка крови на дне дефекта отмечается в диапазоне от 3,1% [122] до 14%
– 25% [2, 45, 118] и даже до 28% – 30% [87, 117, 158] случаев.
Такие различия в частоте эндоскопического выявления активности кровотечения и стигмат кровотечения при язвах Дьелафуа могут быть объяснены различными подходами в методиках осмотра и трактовке выявленных изменений. Различно время выполнения эндоскопического исследования – большинство исследований было проведено в течение 24 часов с момента госпитализации [45]. Имелись и такие исследования, где проводили ЭГДС в течение 1,5 часов с момента госпитализации, но только у больных с клиническими признаками продолжающегося кровотечения [118].
В связи с маленькими размерами, язвы Дьелафуа диагностируются во время первой эндоскопии в 49% -92% случаев [4, 29,85,88,91, 118, 124, 127, 128, 136, 140], требуя в трети случаев повторной эндоскопии [88, 24, 127, 140]. Диагностические неудачи связывают с повышенным количеством крови и сгустков в желудке от 44% [118] до 100% [88] и пропущенными поражениями в 56% [118] случаев из-за их маленьких размеров.
По данным Verma А. с соавторами (2002) в среднем требовалось 2,8 эзофагогастродуоденоскопии, по данным Fockens Р. с соавторами (1996) – 2,5, по данным Norton I.D. с соавторами (1999) – 1,9, а поданным P. Kasapidis с соавторами (2002) – 1,3 эндоскопических исследования, для верификации язвы Дьелафуа.
Повторные эндоскопические исследования необходимы в связи с тем, что источник кровотечения очень маленький или он может быть прикрыт сгустком крови [29,46,54,101,127].
Berkelhammer С. с соавторами (2000) первые успешно провели гепаринизацию для верификации язвы Дьелафуа, что в последующем успешно повторили Wright CA. с соавторами (2004) в трудном диагностическом случае. Akahoshi К. с соавторами (1993) первыми сообщили о возможности диагностики язв Дьелафуа при эндосонографическом обследовании, что в последующем подтвердил Squillace S.J. и Fockens Р. с соавторами [59,139].
Эндоскопические критерии постановки диагноза язва Дьелафуа были разработаны N.M. Dy с соавторами (1995):
(1) активное пульсирующее артериальное струйное или подтекающее кровотечение из небольшого (диаметром 3 мм и менее) поверхностного дефекта слизистой оболочки с неизмененной слизистой оболочкой вокруг;
(2) тромбированный сосуд, с или без активного кровотечения, в небольшом (диаметром 3 мм и менее) поверхностном дефекте слизистой оболочки с неизмененной слизистой оболочкой вокруг;
(3) плотный фиксированный сгусток в небольтом (диаметром 3 мм и менее) поверхностном дефекте слизистой оболочки с неизмененной слизистой оболочкой вокруг.
Такому подходу в эндоскопической диагностике язв Дьелафуа придерживается часть специалистов, но большинство авторов считают, что к язвам Дьелафуа необходимо относить поверхностные повреждения слизистой диаметром менее 5 мм [4, 59,151].
Ряд авторов отмечает у больных с язвами Дьелафуа альтернативные поражения, которые сами по себе могут быть источником кровотечения. Так I.D. Norton с соавторами (1999) отметили у 18% больных с язвами Дьелафуа эрозивные поражения и у 11% – язвы, но морфологически подтвердили диагноз только в одном случае. N. Schmulewitz и J. Baillie (2001) приводят данные об альтернативных поражениях у 42,5% больных с язвами Дьелафуа, a Verma А. с соавторами (2002) у 71 % пациентов выявили другие источники кровотечения. Chung I.K. с соавторами (2000) приводят два случая, когда при эндоскопически установленном диагнозе язвы Дьелафуа в первом случае в последующем была выявлена кровоточащая язва, а во втором случае варикозный узел в желудке. Но может быть и другая ситуация когда при язве Дьелафуа за источник кровотечения принимаются язвы двенадцатиперстной кишки и больные оперируются по этому поводу, а затем возникает рецидив кровотечения из язвы Дьелафуа [4].
С появлением эндосонографического оборудования открылись новые возможности для диагностики язв Дьелафуа [116]. «Данная методика позволяет визуализировать все пять слоев стенки полого органа с разрешением до 0,1 мм. Таким образом, удается идентифицировать размер и протяженность расширенной извитой артерии, проникающей через подолизистый слой. Однако дно желудка остается недоступным (слепым) для эндосонографии [59,133].
Наиболее сложным является диагностика язв Дьелафуа в тонком кишечнике дистальнее связки Трейца, так как до последнего времени было невозможно выполнить тотальную энтероскопию и поэтому приходилось часто прибегать к лапаротомии [57]. Но в работах посвященных возможностям энтероскопиивыяснилось, что у 64% пациентов подвергаемых исследованиям имелись повреждения в пределах досягаемости стандартного эндоскопа [162], к тому же, при энтероскопии было возможным не только выявить язву Дьелафуа, но и произвести гемостаз [162]. До появления двухбаллонных и однобалонных энтероскопов, диагностическая ценность энтероскопии оставалась невысокой из-за возможности осмотреть только 60-125 см дистальнее связки Трейца. Поэтому иногда применялась интраоперационная энтероскопия, как окончательный диагностический метод, с диагностической эффективностью от 50% до 100% [162] которая обычно сопровождается хирургическим вмешательством на источнике кровотечения [58].
Трудности в диагностике повреждений тонкой кишки разрешила разработка и применение видеокапсулы. Создание эндоскопической капсулы началось доктором Gavriel Idan еще в 1981 году [110] и после апробации на 10 добровольцах [79] с успехом стала использоваться в диагностике источников кровотечения локализованных в тонкой кишке [25]. В США данный метод начал применяться с 2001 года, а с 2003 года стал методом первой линии в диагностике заболеваний тонкого кишечника.
В 2001 году Yamamoto Н. с соавторами описал новый двухбаллонный метод энтероскопии аппаратом фирмы Fujinon, который был разработан ими. Этот аппарат позволяет не только осматривать весь тонкий кишечник, но и проводить эндоскопические вмешательства, что существенно превосходит возможности видеокапсулы. May А. с соавторами (2005) применяя данную технологию, диагностировали язву Дьелафуа у 3 из 137 обследованных пациентов. В 2006 году фирма Olympus выпустила однобаллонный энтероскоп (EnteroPro) позволяющий также осматривать весь тонкий кишечник и проводить эндоскопические вмешательства в нем.
Диагностика язв Дьелафуа в толстой кишке более сложна, чем при локализации в верхних отделах желудочно-кишечного тракта при активном кровотечении и, особенно при его отсутствии [66]. Почти в 50% случаев язвы Дьелафуа могут быть пропущены при эндоскопическом исследовании и могут диагностироваться при ангиографическом исследовании [66]. Причинами ошибок при колоноскопии являются:
неадекватная подготовка кишечника; неполноценный осмотр слизистой оболочки за гаустрами;
небольшой размер повреждения; выявление другого повреждения, которое могло быть принято за источник кровотечения.
Язва Дьелафуа может быть нераспознана и при выполнении опытным эндоскопистом нескольких колоноскопии, даже при активном кровотечении и при хорошей подготовке толстой кишки перед исследованием [66]. Поэтому при клинической картине кровотечения и не выявлении его источника, рекомендуется диагностические исследования (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, энтероскопия) повторять [22, 23].

Эндоскопическая остановка кровотечений из язв Дьелафуа
Несмотря на увеличение количества диагностированных случаев, нет единой тактики в остановке кровотечения из язвы Дьелафуа. До недавнего времени (в до эндоскопическую эру и в начале разработок методов эндоскопического гемостаза) большинство исследователей отдавало предпочтение оперативному лечению [72, 85,151] со смертностью от 23% [151] до 65% – 80% [71, 111, 151] случаев. Перед операцией рекомендовалось эндоскопически пометить язву Дьелафуа для оперирующего хирурга, так как при гастротомии выявить арозированный сосуд вне кровотечения бывает трудно, а иногда невозможно. С этой целью под слизистую оболочку вводится 2 – 3 мл спиртового раствора метиленового синего, который хорошо виден под серозной оболочкой [5], другие предлагали проводить интраоперационную эндоскопию [72] или если не удается обнаружить источник кровотечения, то пережимать аорту ниже чревного ствола. При этом давление в сосудах желудка резко повышается и возникает рецидив кровотечения из язвы Дьелафуа [4]. Операцией выбора считали гастротомию с иссечением язвы или клиновидную резекцию [85, 151]. Хотя были авторы, призывающие к резекции желудка или гастрэктомии [15]. Выполнение ваготомии не предохраняет от рецидива кровотечения [3].
Параллельно с оперативным лечением разрабатывались методы эндоскопического гемостаза. Veldhuyzen van Zanten S.J. с соавторами (1986) с 1970 по 1986 года лечившие 6 пациентов с кровотечением из язв Дьелафуа в одном случае предприняли попытку лазерной коагуляции, которая оказалась не эффективна. Все больные были прооперированны с 50% летальностью. В это время Pointer R. с соавторами (1988) за 10 лет лечившие 22 больных с язвами Дьелафуа с применением эндоскопического гемостаза прооперировали только 4 (18,2%) пациентов. Asaki S. с соавторами (1988) за такой же период наблюдения с применением активной эндоскопической тактики из 46 прооперировали только 1 (2,2%) пациента.
Совершенствование эндоскопических методов остановки кровотечения изменило отношение хирургов к эндоскопическому гемостазу [54,119], что соответственно привело к снижению хирургической активности с 17,5% – 55,5% [85, 134] до 3,9% – 0% [27, 117, 118, 124, 158] и летальности с 80% [71] до 7% – 14,3% [29, 118, 119]. Ряд авторов, активно применяя эндоскопический гемостаз, отмечают более низкую летальность: от 2,9% – 3,9% [124,158] до 0% [27,45,88,117]. Эффективность эндоскопического гемостаза и результаты лечения зависят в первую очередь от квалификации эндоскописта [60].
Применяемые эндоскопические методы остановки кровотечения позволяют добиваться окончательного гемостаза приблизительно от 72% [88] до 98% случаев [27,29,140].
С целью проведения эндоскопического гемостаза применялись:
тепловой зонд [70, 88,118,124,140]; лазерная фотокоагуляция [21,140]; биполярная электрокоагуляция [38, 69,127]; монополярная электрокоагуляция [30,73]; цианокрилатный клей [50];
эндоскопическая инъекционная терапия (ЭИТ) с использованием:
– этанола [27],
– полидоканола [29,119,127],
– гистоакрилового клея [102],
– гипертонического раствора глюкозы [101],
– раствора адреналина [45,140],
– тетрадецил сульфат натрия [29, 54],
– 5% раствора этаноламин олеата [87]; методы механического гемостаза: -лигирование[19,114,115,118,150,156],
– клипирование. [74].
Применение биполярной электрокоагуляции позволяет добиться остановки кровотечения в 85,7% случаев, но рецидив кровотечения развивался у 6,5%-пациентов[105]
Применение термического зонда без или в сочетании с введением адреналина приводит к гемостазу почти у всех больных [88, 118] с хорошим отдаленным результатом. Поэтому его, некоторые авторы, рекомендуют как основной метод лечения кровотечения из язв Дьелафуа. Для улучшения визуализации перед проведением коагуляции термическим зондом рекомендуют провести эндоскопическую инъекционную терапию с раствором адреналина [88].
Лазерная фотокоагуляция применялась только в единичных случаях, но была эффективной [140]. В последующем специалисты, применявшие ее для остановки кровотечения, отказались от ее применения из-за габаритов установки и технических сложностей [118].
Применение комбинации ЭИТ с электрокоагуляцией [33] или склеротерапией [118] может закончиться перфорацией, и в некоторых случаях требует, по мнению некоторых авторов, проведение оперативного лечения [40].
С 1979 Asaki S. с соавторами начал с успехом использовать в остановке кровотечения введение этанола. Применив этот метод эндоскопического гемостаза у 46 пациентов, они добились успеха в 100% случаев и имели рецидив кровотечения только у 11% пациентов. Склерозирование осуществляли путем инъекции склерозанта в проекции аномального сосуда.
Применив данный метод гемостаза, другие авторы смогли достигнуть остановки кровотечения у 71,4% – 78% больных [119, 163]. Однако рецидив кровотечения после склеротерапии отмечался почти у 27,8 – 50% больных [123] с летальностью от 7% до 16% [119,136].
Как считают некоторые авторы, эффективность ЭИТ возрастает при использовании эхогастроскопа, когда сосуд визуализируется на всем протяжении [81, 119]. Однако и при таком подходе Fockens Р. с соавторами (1996) получили рецидив кровотечения у 33,3% больных.
После ЭИТ с полидоканолом гемостаз достигался у 96,4% [29] пациентов. Оперативному лечению подвергалось 7,4% больных, а летальность составляла 10,7%.
После ЭИТ с применением 5% раствора этаноламин олеата Kasapidis Р. С соавторами (1999) отметили рецидив кровотечения у 100% больных, а в сочетании с адреналином только у 40%.
Другие авторы упоминают о возможности проведения ЭИТ с раствором адреналина [45]. Но и при таком подходе в лечении эффективность первичного гемостаза составляет 75% с частотой рецидива кровотечения от 33,3% [45] до 66,6% [88] и необходимости в оперативном лечении у 16,7% [45] пациентов. При этом некоторые авторы сообщают о невозможности остановить струйное кровотечение данным способом [45, 80].
Несмотря на то, что эти методы считаются безопасными, тяжелые осложнения, такие как перфорация иногда происходят после комбинации эндоскопической инъекционной терапии с термическим зондом [33], после ЭИТ с введением склерозантов [118] или тетраецил сульфата натрия [29, 54]. У 40% пациентов после применения раствора адреналина с последующим введением 5% раствора этаноламина олеата образовывались большие язвы [87].
Имеются несколько сообщений о применении механических методов гемостаза (лигирование, клипирорвание) при кровотечении из язв Дьелафуа [36, 39, 61, 67, 105, 124, 132, 147]. Эндоскопическое лигирование резиновыми кольцами применяемое с 1988 года [141] для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка начало применяться и при кровотечении из язв Дьелафуа [19, 114, 115, 118, 150, 156]. Пионерами данного метода в лечении кровотечения из язв Дьелафуа были Tseng С, Brown G.R. и Jones W.F. с соавторами [39, 84, 147]. Однако в этих работах общее число больных было небольшим. В последующих работах основанных на остановке кровотечения из язв Дьелафуа с помощью эндолигирования у 16 [123] и 23 [117] больных отмечен рецидив кровотечения от 4,3% [117] до 18,8% [123] пациентов и летальность – 6,3% [123]. Первыми выполнившими эндоскопическое лигирование вне желудка, к тому же у ребенка, были Murray К.F. с соавторами (1996). Они выполнили лигирование язвы Дьелафуа располагающейся в тощей кишке, но выполняли ее через гастроэнтеростому, выполненную ранее. Для лучшей визуализации дефекта рекомендуется предварительно произвести ЭИТ с раствором адреналина для достижения временного гемостаза и последующего правильного наложения лигатуры [68,114]. После применения эндоскопического лигирования у 96% пациентов не отмечается рецидивов кровотечения в отдаленном периоде [68]. При сравнении, после эндоскопического лигирования были получены лучшие результаты, чем после биполярной коагуляцией [105].
В общем, эндоскопическое лигирование (рис. 3, 4) имеет следующие преимущества:
1) гемостатический эффект достигается быстро, даже у больных со струйным кровотечением;
2) видимый сосуд лигируется более глубоко в тканях, таким образом, облегчая окончательный гемостаз;
3) оно выполняется легко, даже если к кровоточащему участку можно приблизиться только под углом и который является трудным для проведения других методик;
4) лигирование безопасно и просто в выполнении, не требует никакого дополнительного оборудования или длительного обучения, и может выполняться быстро;
5) кровоточащий участок, фиксированный за счет присасывания в колпачке — лигируется. Таким образом, устраняются сложности, которые вызываются перистальтикой;
6) сосуд с стигматами недавнего кровотечения может лигироваться без непосредственного контакта;
7) гемостаз достигнут, когда видимый сосуд помещен в колпачок, даже если сосуд не расположен точно в его центре;
8) осложнения являются редкими [105].
Однако надо не забывать, что эндоскопическое лигирование имеет некоторые недостатки. В случае необходимости – невозможно удалить кольцо при его неправильном наложении. При лигировании в области, где желудочная стенка тонкая, особенно в дне желудка может наступить перфорация [105] и всегда на месте лигирования происходит формирование некротической язвы (рис. 5), что может вызвать кровотечение [121], а иногда и привести к профузному кровотечению и смерти пациента [44]. К тому же при выполнении процедуры на высоте кровотечения возникают технические сложности, связанные с тем, что:
• после выявления источника кровотечения необходимо извлечь эндоскоп из пациента и подготовить его к лигированию;
• дистальный колпачок существенно ограничивает поле обзора;
• ограничена возможность аспирации и ирригации через инструментальный канал эндоскопа, в связи с размещением в нём лигатора, что так же существенно ограничивает обзор;
• ограничена возможность очищения линзы от крови из-за наличия дистального колпачка.
Другим надежным механическим методом эндоскопического гемостаза является эндоскопическое клипирование. Пионерами этого метода в остановке кровотечения из язв Дьелафуа были Нокаша А. с соавторами (1996). Авторы, применявшие данный метод у пациентов с кровотечением из язвы Дьелафуа достигли гемостаза в 84% – 100% случаев [45, 124,158]. При этом летальность не превышала 0% – 5%, а частота рецидива кровотечения – 8,3% – 9,3% [45,158]. Поскольку клипирование минимально повреждает ткани можно предположить, что оно не может ликвидировать саму артерию так эффективно как склеротерапия или коагуляция, и кровотечение может рецидивировать в отдаленные сроки наблюдения. Однако, Yamaguchi Y. с соавторами (2003) в наблюдении за 33 пациентами в течение 53,8 месяцев после перенесенного эндоскопического клипирования язв Дьелафуа, отметили повторное возникновение язвы Дьелафуа только у одного пациента, и то в другом месте по сравнению с первоначальным. Некоторые авторы предлагают перед клипированием проводить эндоскопическую инъекционную терапию с этанолом [143], но другие не видят в этом целесообразности из-за возникающего некроза [131], возможности смещения клипс с измененных после склеротерапии тканей [75] или возникновения перфорации [27,131]
Эндоскопическая инъекционная терапия и тепловые методы гемостаза наиболее часто применяются в эндоскопической остановке кровотечения из язв Дьелафуа, потому что они наиболее просты в применении [29, 32, 127, 132, 140]. Сравнение различных методов гемостаза, проведенных на небольшом количестве пациентов, показало большую эффективность электрокоагуляции по сравнению с эндоскопической инъекционной терапией [88], с частотой рецидива кровотечения 0% и 55,6% соответственно и летальностью – 27,7% после ЭИТ; механического гемостаза (клипирования, лигирования) по сравнению с эндоскопической инъекционной терапией и введением раствора адреналина [45] с начальным гемостазом 91,7% и 75% соответственно и частотой рецидива кровотечения 8,3% и 33,3% соответственно. К тому же в группе механического гемостаза оперативное лечение не потребовалось никому, а в группе с эндоскопической инъекционной терапией – его выполнили у 17% пациентов. Среднее количество эндоскопических вмешательств для достижения гемостаза соответственно составило 1,17 и 1,67 процедур. Количество клипс для достижения гемостаза в среднем требовалось — 2,7, а лигатур — 1,3. Авторы отмечают, что технически проще выполняется лигирование, чем клипирование. Недостатком лигирования авторы считают образование язв, которые могут являться источником кровотечения, к тому же, лигирующее устройство может создавать трудности при введении аппарата, а кровь, попадающая в колпачок, существенно затрудняет осмотр [122]. Park С.Н. с соавторами (2003) в рандомизированном исследовании, основанном на лечении 32 пациентов с кровотечением из язв Дьелафуа, получили подобную эффективность ЭИТ с раствором адреналина и клипирования в остановке кровотечения (87,5% и 93,8 % соответственно) при частоте рецидива кровотечения после ЭИТ – 35,7% и отсутствием его после клипирования. Соответственно хирургическая активность была 12,5% и 0%. Подобные результаты в рандомизированном исследовании получили и Chung I.K. с соавторами (2000) у которых частота рецидива кровотечения была значительно ниже в группе больных лечившихся с применением механического гемостаза (клипирование, лигирование) чем в группе лечившихся с применением ЭИТ и введением раствора адреналина (8% и 33% соответственно). Parra-Blanco А. с соавторами (1997) сравнив на 26 пациентах эффективность клипирования, терапии тепловым зондом и ЭИТ с введением этанола пришли к выводу о большей эффективности клипирования в достижении гемостаза. Wong R.M. с соавторами (1998) показали большую эффективность лигирования на примере лигирования после неэффективной эндоскопической инъекционной терапии и клипирования и при этом отметили, что оно выполнялось технически более легко, чем другие методики, особенно в случаях расположения повреждения в области пищеводно-желудочного перехода или на задней стенке проксимального отдела желудка. Другие авторы [96] указывают на невозможность проведения лигирования при струйном кровотечении и расположении повреждения в области дна желудка и эффективном проведении клипирования в этой ситуации. Однако этот недостаток легко устраняется при помощи двух новых моделей эндоскопов фирмы Olumpys – GIF-2T240M и XGIF-2TQ240R. С появлением этих аппаратов слепых зон или зон затрудняющих проведение вмешательств в желудке не осталось из-за наличия у этих моделей дополнительной изгибаемой части.
К сожалению, в странах СНГ язвы Дьелафуа диагностируются редко. Так по данным самых больших наблюдений (19 и 36 пациентов) они выявлялись у 0,48% [4] и у 0,5% больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [2]. К тому же некоторые авторы продолжают считать, что в основе язв Дьелафуа лежит аневризматическое изменение артерии подслизистого слоя желудка [2].
Эндоскопическая остановка кровотечения и консервативное лечение кровотечений из язв Дьелафуа не получили еще широкого применения. Отвергается эффективность эндоскопического гемостаза [15], а применяемый дает рецидивы кровотечения у 41,6% больных [1]. При эндоскопической верификации сгустка крови, размеры которого могут варьировать и затруднять диагностику, не рекомендуют проводить отмывание его, мотивируя это тем, что это может привести к рецидиву кровотечения [2], несмотря на то, что авторы характеризуют кровотечение из язв Дьелафуа как кровотечение всегда артериальное и рецидивирующее. При наличии большого количества крови в желудке и невозможности верифицировать источник кровотечения не рекомендуют проводить промывание желудка в связи с возможным возникновением рецидива кровотечения, а рекомендуют только постановку желудочного зонда, повторную эзофагогастродуоденоскопию через 3 часа. Если при повторном исследовании в желудке выявляется свежая кровь и источник кровотечения не удается локализовать, рекомендуют проводить оперативное лечение [2]. При таких подходах в диагностике и лечении кровотечений из язв Дьелафуа больных продолжают оперироваться с хирургической активностью от 94,7% до 100% [4, 15]. Больным выполняют гастрэктомию или проксимальную резекцию [15].

Міток немає

Добавить комментарий


Слои по горизонтали
Увага! Інформація, опублікована на сайті, призначена тільки для ознайомлення. Описані методи діагностики, лікування, рецепти народної медицини і т.д. самостійно використовувати не рекомендується. Обов'язково проконсультуйтеся з фахівцем, щоб не завдати шкоди своєму здоров'ю!

� 2016 FAMILY DOCTOR |