Біль у спині. Основні причини і методи лікування

Типовим больовим синдромом в ревматології є біль у спині. Близько 30% населення розвинених країн світу мають хронічний біль у спині, чисельність таких хворих останніми роками неухильно збільшується.
Чинники ризику виникнення болю в спині. У розвитку синдрому болю в спині велике значення має спосіб життя.

Нераціональне харчування, комп’ютеризований, сидячий спосіб життя (науковці), збільшення часу сидіння біля телевізора, низькі фізичні навантаження, нерегулярні заняття спортом і, навпаки, заняття конкуруючими видами спорту, єдиноборством, зростаюча вага шкільних портфелів, а також індивідуальні фізичні чинники (великі навантаження і неприродне положення тіла, стереотипні рухи тощо) і психосоціальні чинники (у підлітків мають навіть більше значення, ніж механічні) – все це сприяє розвитку болю в спині. Куріння також є чинником ризику, особливо у людей, молодших 50 років. Великого значення набувають й професійні чинники – важка фізична праця, статичні навантаження на хребет, підняття важких речей, монотонна фізична праця, що включає часті нахили вперед і повороти тіла; робота, що супроводжується вібраційними процесами, робота на конвеєрних виробництвах і важка праця, пов’язана з дією вібрації і торсіонних сил.

Таким чином, зовнішньосередові чинники ризику болю в спині досить різноманітні, але вони можуть бути усунені або, принаймні, обмежені тривалістю дії, становлячи, по суті, основу передчасного розвитку хронічного перебігу болю в спині. Їх виявлення має величезне значення для попередження прогресування, хронізації болю і нарешті для попередження ранньої інвалідизації.
Причинами болю в спині може бути безліч захворювань хребта і внутрішніх органів. Знання цих причин допоможе встановити правильний діагноз і призначити адекватне лікування.

Основні причини болю в спині

griga 295x300I. Дегенеративні і структурні
Остеохондроз, спондильоз, спондилоартроз, пошкодження /грижі міжхребцевих дисків, природжений або набутий у результаті патологічного перелому спондилолістез (зсув тіла хребця щодо сусіднього хребця), спондилоліз (дефект міжсуглобової частини дужки хребця у вигляді одно- або двосторонньої щілини), остеохондропатія хребта (хвороба Шеєрмана-Мау), компресійні переломи хребців, спинальний стеноз, травми (крововилив, переломи, тріщини).
II. Метаболічні
Хвороба Педжета, остеопороз, інші метаболічні ураження кісток (остеомаляція, охроноз, гіперпаратиреоз)
III. Запальні неінфекційні
Спонділоартрити, сакроілеіти, хвороба Бехтерєва, псоріатичний спондиліт, реактивні артрити, ревматоїдний дисцит, артрит при неспецифічному виразковому коліті, хворобі Крона.
IV. Інфекційні
Остеомієліт хребта і кісток тазу, туберкульоз хребта, сифіліс, параспинальний абсцес, абсцес епітеліального куприкового ходу, дисцит, епідуральний абсцес, паравертебральні інфекції.
V. Пухлинні
Метастази в хребет (рак простати, молочної залози, легенів, щитовидної залози, нирки, надниркових залоз, меланома), мієломна хвороба, пухлини системи крові (лімфома, лейкемія), рідкісні пухлини (остеосаркома, остеоїдостеома, аневризматична кісткова кіста, гемангіома тощо), первинна кісткова неоплазія, гуморальні афекти пухлин кісток.
VI. Інші
Ураження кульшового суглоба (остеоартроз, ревматоїдний артрит, асептичний некроз, туберкульоз, остеомієліт), кокцигодинія.
VIІ. Ураження спинного мозку
Арахноїдит (після перенесеного мієліту або в післяопераційному періоді), епідурит, пухлина, туберкульоз, абсцес.
ІХ. Патологія м’яких тканин
Перенапруження попереково-крижового відділу, пошкодження м’язів і зв’язок, міофасциальний синдром, тендиніти, фіброміалгія, ревматична поліміалгія, сідничний бурсит.
Х. Захворювання внутрішніх органів і судин
Розшаровуюча аневризма черевної аорти, хвороби нирок і сечовивідних шляхів (камені, інфекція, пухлина), панкреатит, пептична виразка, хвороби жовчних шляхів, селезінки, крововилив у зачеревну клітковину, ретроперитонеальна пухлина, тазовий абсцес, ендометріоз, запальні і пухлинні хвороби жіночих статевих органів, простатит, рак простати.
ХІ. Інші
Оперізуючий лишай, депресія, вагітність, симуляція.

Найбільш частими причинами болю в спині є вертеброгенні болі. Вони зустрічаються в разі найрізноманітніших захворюваннях, і тому умовою їх успішного лікування є точна діагностика. Під вертеброгенним болем (дорсопатією) розуміють больові синдроми в ділянці тулуба і кінцівок невісцеральної етіології, пов’язані із захворюваннями хребта.

Найчастішою причиною вертеброгенного болю в спині є дегенеративно-дистрофічні ураження хребта, до яких належать:
1) остеохондроз (протрузія або пролапс міжхребцевого диска, дистрофічне ураження міжхребцевого диска і прилеглих до нього тіл хребців);
2) спондилоартроз (артроз дуговідросткових, або фасеточних, суглобів);
3) спондильоз, що виявляється кістко-утворенням під передньою продольною зв’язкою.

Унаслідок вказаних змін хребта може розвинутися дистрофічний спондилолістез і вторинний люмбальний стеноз. У походженні вертеброгенного больового синдрому має велике значення і функціональне блокування міжхребцевих суглобів з вторинним м’язово-тонічним рефлекторним синдромом.
Біль у спині в разі різних дегенеративно-дистрофічних уражень хребта має загальні патогенетичні особливості.

Нині визнаються три основні патофізіологічні механізми розвитку болю у спині. Перший механізм пов’язаний з периферійною сенситизацією, тобто з підвищенням збудливості периферійних больових рецепторів (ноцицепторів) унаслідок травми, інфекції або дії інших чинників. Сенситизація рецепторів відбувається в результаті пошкодження м’язово-скелетних тканин спини і вивільнення перерахованих прозапальних речовин. В результаті навіть слабкі механічні стимули активують ноцицептори і викликають біль.
Другий патофізіологічний механізм невральна ектопія – обумовлений ураженням корінця, нерва або спинального ганглія при їх травмі, компресії або ішемії. Поріг збудливості сенсорних нейронів знижується, з’являються ектопічні джерела спонтанної імпульсації, внаслідок чого виникає невропатичний або радикулярний біль, який важко піддається лікуванню. Інше потенційне джерело радикулярного болю – спинальний ганглій.
Третій механізм пов’язаний з центральною сенситизацією, що характеризується збільшенням кількості функціонуючих структур в спинному і головному мозку при виникненні ноцицептивного подразнення на периферії. Кожний раз, коли виникає больове подразнення, воно посилюється в спинному мозку, внаслідок чого біль посилюється. При цьому навіть слабка стимуляція аферентів сприяє появі так званого центрального болю. Пряме пошкодження мозку (спинальна травма, інсульт) також може провокувати центральну сенситизацію.

Клінічні прояви вертеброгенної патології – це компресійно-ішемічні синдроми, в основному, радикулопатії (від 5 до 10%) і м’язово-тонічні рефлекторні синдроми, які супроводжують радикулопатію або спостерігаються ізольовано (90%).

Кожне локальне больове подразнення викликає насамперед рефлекс у відповідному йому сегменті. У цій зоні ми спостерігаємо ділянку шкірної гіпералгезії, м’язову напругу, болісні точки окістя, обмеження рухів у відповідному сегменті хребта і (можливо) дисфункцію внутрішнього органу. Проте рефлекторна дія не обмежується одним сегментом. Дистрофічні зміни одного хребетно-рухового сегменту провокують реакцію значного числа сегментів, що обумовлює напругу м’язів – розгиначів спини. Патологія на периферії викликає центральну реакцію; це веде до зміни стереотипу рухів як способу захисту ушкодженої структури. Так виникає змінений тип рухів, який може зберігатися і після ліквідації периферійного процесу, що його викликав.

Біль у спині характеризується не тільки місцевим больовим синдромом, але й істотними психологічними проявами. На висоті болю розвивається виражене відчуття тривоги, аж до депресії – пригнічений настрій, схильність до плачу, роздратованість, відчуття непотрібності оточуючим або провини перед ними, серцебиття і/або збудження тощо. Водночас відзначається емоційна нестабільність в оцінці болю, її перебільшення, а також перебільшення зовнішніх проявів болю або, навпаки, необґрунтовано надмірна обережність при рухах. При цьому тісно поєднуються аспекти здоров’я і роботи, їх комбінація з економічними показниками, небезпека втрати роботи. Тільки лікар загальної практики може врахувати все розмаїття чинників при лікуванні хворого.

Остеохондроз

Найчастіша причина болю в спині – остеохондроз – дегенеративне пошкодження міжхребцевих дисків, що надалі призводить до зміни міжхребцевих суглобів і зв’язок. При ураженні поперекових міжхребцевих дисків пульпозне ядро диска через тріщини у фіброзному кільці випинається у формі грижі в задньобоковому напрямку у бік задньобокової зв’язки, яка є найбільш слабкою, і здавлює корінці спинномозкових нервів. Пульпозне ядро диска може випинатися і в бік хребетного каналу, що призводить до появи поперекового болю, проте здавлювання нервових корінців при цьому зазвичай не відбувається. В даному разі існує певний ризик виникнення синдрому здавлювання елементів кінського хвоста, який характеризується тупими болями у верхніх сакральних відділах і парастезіями в сідницях, статевих органах або ділянці стегна з одночасним порушенням функцій кишківника і сечового міхура.
Недавні дослідження показали, що корінцеві поперекові болі, зумовлені грижею міжхребцевого диска, у більшості пацієнтів повністю зникають або значно послаблюються протягом 6 – 18 місяців.

Біль у разі остеохондрозу виникає або посилюється після фізичного навантаження (підйом важких предметів або невдалий поворот), слабшає у спокої (в положенні лежачи), поширюється задньою поверхнею ноги, супроводжується обмеженням рухів. В анамнезі у таких пацієнтів, зазвичай, вже спостерігалися подібні напади.

В разі гострого болю призначається спокій на 2–3 тижні і знеболювальні: нестероїдні протизапальні препарати, ненаркотичні анальгетики. Після стихання болю рекомендується спеціальний комплекс вправ, при необхідності – мануальна терапія.

Спонділоартроз

Спонділоартроз часто розвивається у пацієнтів у віці старше 50 років і може супроводжувати остеохондроз. Основні зміни розвиваються в міжхребцевих суглобах, що призводить до вираженого обмеження рухів. Біль в поперековому відділі хребта локалізується паравертебрально, зазвичай тупий, ниючий, провокується і посилюється при фізичному або тривалому статичному навантаженні (сидіння, стояння), слабшає в положенні лежачи, сидячи.

До рентгенологічних ознак спондилоартрозу відносять:
1) Субхондральний склероз суглобових поверхонь;
2) Звуження суглобової щілини аж до її повного зникнення;
3) Кісткові розростання в ділянці суглобів і деформації суглобових відростків.
4) У дослідженнях рентгенологічні параметри у разі спондилоартрозу часто оцінюються за класифікацією Kellgren, згідно з якою виділяють 4 градації – від 1 (відсутність остеофітів) до 4 (великі остеофіти, склероз замикаючих пластинок, зниження висоти міжхребцевих дисків аж до зникнення).

У лікуванні застосовуються знеболювальні, призначаються спеціальні вправи, водолікування, мануальна терапія.

Спінальний стеноз

Спінальний стеноз – це звуження спинномозкового каналу, яке призводить до ішемії нервових корінців і сприяє розвитку нейрогенної кульгавості (рис.1). Остеоартропатія дуговідросткових (міжхребцевих) суглобів і міжхребцевих дисків призводить до звуження спинномозкового каналу. Надмірне навантаження на функціонально неповноцінні міжхребцеві диски може сприяти утворенню великих остеофітів. Міжхребцеві суглоби гіпертрофуються, остеофіти ростуть, деформують їх, а жовта зв’язка потовщується.
Внаслідок цих змін спинномозковий канал і хребцеві отвори звужуються. Пацієнти скаржаться на постійний біль у поперековій ділянці, який іноді набуває свердлячого характеру і іррадіює вниз, у ногу (хибна кульгавість). Біль посилюється в положенні стоячи і при ходьбі.

hrebec

Рисунок 1. Зверніть увагу на зменшення розмірів хребцевого каналу і розростання кісткових остеофітів (шпильок і наростів) в ділянці тіла хребця і відростків. Зліва показаний нормальний хребець того ж рівня.

Спонділолістез 

Спонділолістез – це зсув хребця наперед відносно хребця, що лежить нижче (зазвичай хребець L5 зміщується наперед щодо хребця S1). Ступінь зсуву буває різним. Пацієнти скаржаться на болі, що локалізуються в поперековій ділянці, на задній поверхні стегна і нижче, за ходом нижньої кінцівки. Фізична активність посилює біль. Спонділолістез є дуже частою причиною болю в спині у пацієнтів віком до 26 років і легко піддається діагностиці за допомогою звичайної рентгенографії. Спондилоліз – це одна з форм спондилолістеза, в разі якої відзначається дефект міжсуглобової частини дужки хребця без зсуву хребця наперед. Вважається, що даний дефект зумовлений порушенням процесів остеосинтезу і може бути виявлений у молодих спортсменів.

Водночас існують інші причини болю в спині, про які повинен пам’ятати лікар, щоб уникнути у лікуванні помилок. До них належать: спондилоартропатії (анкілозуючий спондиліт, синдром Рейтера, ревматоїдний артрит), остеопороз, остеомаляція, новоутворення хребта і спинного мозку, специфічні ураження хребців і міжхребцевих дисків (туберкульоз, бруцельоз, епідуральний абсцес), порушення постави (сколіоз), травми хребта і м’яких тканин, синдром грушовидного м’яза, herpes zoster та інші. Крім цього, болем в попереку можуть супроводжуватися захворювання внутрішніх органів, що супроводжуються віддзеркаленими болями, наприклад пієлонефрит, панкреатит, захворювання внутрішніх статевих органів, селезінки, нижніх відділів кишківника.

Спонділоартропатії

Спонділоартропатіями визначається група захворювань, що характеризуються ураженням суглобів хребта і крижово-клубових зчленувань. До них належать: анкілозуючий спондиліт (хвороба Бехтерєва), синдром Рейтера, подагра, псоріатичний артрит, артрити при запальних захворюваннях кишківника, реактивні артрити. Хворіють частіше молоді чоловіки. Біль локалізований, двосторонній, виникає у спокої (посилюється вночі і рано вранці) та зменшується в русі. Вранці визначається скутість суглобів, що довго не проходить.
Злоякісні новоутворення (мієломна хвороба, метастази в хребет, пухлини хребта). Для всіх злоякісних новоутворень характерний постійний, глибокий біль у хребті, інтенсивність якого не змінюється протягом доби.

Мієломна хвороба – пухлинне захворювання кровотворної тканини. Захворювання зазвичай починається у віці 50-60 років і супроводжується болем у хребті та інших кістках. Виражене руйнування кістки в результаті розвитку пухлини може призводити до спонтанних переломів.
Метастази в хребет найчастіше спостерігаються в разі захворювання на рак легенів, молочної та передміхурової залоз. При первинних пухлинах хребта симптоми з’являються, коли пухлина здавлює або проростає спинномозкові корінці. Крім вираженого больового синдрому спостерігається зміна чутливості, рухові порушення, які неухильно прогресують.
Купування болю у хворих зі злоякісними новоутвореннями нерідко вимагає призначення наркотичних анальгетиків. Проте на початковій стадії захворювання з метою купування больового синдрому легкого і середнього ступеня тяжкості можливе використання ненаркотичних анальгетиків.
Інфекції. Остеомієліт і туберкульоз хребта хоч і належать до захворювань, що рідко зустрічаються, проте не слід забувати, що вони можуть бути причиною постійного болю в спині, незмінного протягом доби. Є також загальні ознаки захворювання: лихоманка і інтоксикація. Пацієнтам потрібне лікування в спеціалізованих стаціонарах.
Причиною болю в спині може бути порушення постави (рис. 2). Слід зазначити, що сколіоз – це завжди патологія. До ознак, що підтверджують наявність сколіозу, належать: видима деформація остистих відростків хребців; асиметрія плечей, лопаток і складок на талії, які не зникають в положенні сидячи; асиметрія параспінальних м’язів; надмірний грудний кіфоз і деформації в сагітальній площині. Лордоз майже завжди має вторинний характер і обумовлений або нахилом тазу вперед, або змінами в кульшових суглобах.

zmini formi spini

Рисунок 2. Зміни форми спини:
а – сутула; б – поперековий лордоз; в – сколіоз

Викривлення хребта можуть інтерпретуватися як функціональні або анатомічні. Функціональні зустрічаються в разі м’язового спазму або коротких ніг у дитини. Анатомічні ж викривлення – ознаки вродженої або набутої патології.
Ураження хребетного стовпа зустрічається в разі синдрому Прадера-Віллі, хвороби Шеєрманна-Мay (ювенільний кіфоз), рахіту (нефіксований кіфоз, обумовлений слабкістю зв’язково-м’язового апарату), туберкульозного спондиліту, травм хребта.
Невеликі травми під час роботи і занять спортом стають провідною причиною болю в спині, проте в таких випадках біль проходить самостійно або після застосування місцевих (системних) знеболювальних, і немає необхідності звертатися за медичною допомогою.

Не слід забувати про невертеброгенні причини болю в спині. Однією з частих причин такого болю в спині є міофасциальний больовий синдром, який може ускладнювати практично будь-які вертеброгенні болі або спостерігатися незалежно від них. Міофасциальний больовий синдром характеризується хронічними больовими відчуттями, які мають місце в різних тригерних точкових ділянках м’язової і фасціальної тканини. При цьому пацієнти скаржаться на різкі болі вздовж локальних больових зон, які часто іррадіюють. Дану патологію іноді плутають з радикулопатією (корінцевими болями). Тригерні точкові ділянки найчастіше локалізуються у верхніх ділянках трапецієподібного м’яза, на поверхні м’язів – розгиначів спини, в м’язовій тканині нижніх відділів паравертебральних м’язів і в сідничних м’язах. Встановлення причин болю в спині ґрунтується на результатах клінічного обстеження, даних променевої діагностики та інших параклінічних методів дослідження.

Фіброміалгію швидше за все слід розглядати як окрему нозологічну форму з первинним ураженням м’язів. Літературні дані вказують на те, що фіброміалгія може бути природженою, частіше зустрічається у жінок і може розвинутися на тлі фізичної або емоційної травми. При фіброміалгії хворі скаржаться на розлогий біль, пальпаторно визначаються больові зони, причому подібна симптоматика триває, щонайменше, 3 місяці. Різні психологічні розлади можуть визначатися у 25% пацієнтів, які страждають на фіброміалгію.

Пошкодження м’язів і зв’язок. Після невеликих травм, які сталися під час виконання фізичної роботи, занять спортом, з’являється постійний поверхневий розлогий біль, який можна значно полегшити місцевим нанесенням знеболювальних – нестероїдних протизапальних препаратів (гель) або їх системним прийомом. Крім вираженого знеболювального ефекту, ці препарати мають протизапальний ефект, що скорочує час реабілітації.

Серцево-судинні захворювання. Розрив аневризми черевної аорти або крововилив у зачеревну клітковину проявляються сильним болем, колапсом, парезами і порушеннями чутливості. В анамнезі у пацієнтів з крововиливом є вказівки на прийом антикоагулянтів. Кров, що вилилася, здавлює спинномозкові нерви. Обидві ситуації вимагають екстреної госпіталізації.
Захворювання органів малого тазу супроводжуються болями в попереку. Тупий біль у попереку служить одним з основних симптомів пієлонефриту. Захворювання особливо часто розвивається у вагітних, супроводжується частим, болісним сечовипусканням і появою мутної сечі, лихоманкою, підвищенням температури тіла вище 38°С. Лікування проводять антибіотиками і уросептиками.
Біль у попереку може стати провідним симптомом альгодисменореї і ендометріозу. При цьому необхідно звернути увагу на те, що глибокий, ниючий, розлитий біль завжди пов’язаний з менструальним циклом. Лікування проводить гінеколог. Для полегшення болю застосовуються знеболювальні (НПЗП, ненаркотичні анальгетики).

Диференціюйте біль у спині з:
Аневризмою черевної аорти.
Позаматковою вагітністю.
Панкреатитом.
Перфоративною виразкою шлунку і дванадцятипалої кишки.
Пієлонефритом і сечокам'яною хворобою.
Пухлиною тазу (наприклад, пухлиною сідничного бугра).
Запальними захворюваннями придатків у жінок.

ЛІКУВАННЯ БОЛЮ В СПИНІ

Лікування болю в спині насамперед залежить від характеру основного захворювання. Його поділяють на недиференційовану і диференційовану терапію.

Недиференційована терапія спрямована на зменшення больового синдрому або реакцій пацієнта на біль і усунення вегетативних реакцій. Вона включає: дотримання ліжкового режиму до зменшення виразності болю; сухе тепло місцево; рефлекторно-відволікаючі засоби (гірчичники, банки, мазі); ЛФК, масаж, вітамінотерапія (група В), фізіотерапія, рефлексотерапія, корекція психологічного статусу.
Диференційоване лікування болю в спині вертеброгенного характеру залежить від його патогенетичних механізмів. Комплексна патогенетична терапія спрямована на уражений сегмент, усунення м’язово-тонічних проявів і міогенних тригерних зон, вогнищ нейроміоостеофіброзу, вісцеральних вогнищ подразнення, автоалергійних процесів. Крім того, лікування повинно бути диференційованим залежно від фази захворювання. На початкових фазах або в разі загострення лікування спрямоване на зменшення і потім повне зняття больового синдрому, істотна роль належить імобілізації, протинабряковим, десенсибілізуючим, спазмолітичним засобам, лікувальним медикаментозним блокадам, спеціальним видам масажу, вітамінотерапії.
Основне місце посідають нестероїдні протизапальні засоби (топічні – гелі, мазі; пероральні і парентеральні) і міорелаксанти.

Досягнувши стаціонарної фази і фази регресу, провідного значення набувають інші методи, більшість з яких належать до фізіотерапії: мануальна терапія, витягнення, тракційне лікування, масаж, різні методи електротерапії, голкотерапія, місцеве знеболення, лікувальна гімнастика, різні реабілітаційні програми: дозована фізична і раціональна рухова активність, навчання хворого новому, індивідуально підібраному для нього руховому режиму, застосування бандажів, використання супінаторів в разі плоскостопості. Всі вони застосовуються у лікуванні схожих захворювань, а якому з них слід надати перевагу – вирішує лікар, і вибирає той метод, яким краще володіє.
На різних етапах лікування призначають розсмоктувальні засоби і стимулятори регенерації, хондропротектори. Багато авторів упродовж усього курсу лікування рекомендують використовувати антидепресанти, незалежно від клінічних проявів депресії.
Питання про хірургічне втручання у кожному конкретному випадку вирішується спільно з лікарями різних спеціальностей: кардіологом, невропатологом, ревматологом, ортопедом і нейрохірургом.

Показання до хірургічного лікування в разі неврологічних ускладнень діляться на абсолютні і відносні. До абсолютних показань оперативного втручання належать: гостре здавлювання кінського хвоста або спинного мозку, невправима грижа в разі повного ліквородинамічного і мієлографічного блоку. Відносними показаннями служить односторонній або двосторонній біль, що не піддається консервативній терапії і призводить до непрацездатності.

Вікторія ТКАЧЕНКО
к.мед.н., асистент кафедри сімейної медицини 
НМАПО ім. П.Л.Шупика

uprajneniya dlya spini

Бажаєте знати більше – прочитайте:

1. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорсалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения (опыт работы специализированного отделения боли) // Неврологический журнал. – 1996. – № 2. – С. 8-12.
2. Болевые синдромы в неврологической практике /Под ред. чл.-корр. РАМН А.М. Вейна. – Москва: МЕДпресс, 1999. – 365 с.
3. Болевой синдром /Под ред. В.А.Михайловича, Ю.Д.Игнатова. – Л.: Медицина. 1990. – 336 с.
4. Боренстайн Д. Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли //Международный медицинский журнал. – 2000. – № 1. – С. 36-43.
5. Бронштейн А.С., Ривкин В.Л. Изучение и лечение боли (обзор литературы и постановка задач) // Международный медицинский журнал. – 2001. – №3. – С. 267-271.
6. Бускила Д. Фибромиалгия, синдром хронической усталости и синдром миофасциальной боли // Международный медицинский журнал. – 2000. – №1. – С. 28-36.
7. Звартау Э.Э. Болевой синдром. – Л.: Медицина, 1990. – С. 12-57.
8. Лисенко Г.И., Ткаченко В.И. Проблема боли в общеврачебной практике (учебно-методическое пособие для семейных врачей). – Киев: Медкнига, 2007. – 196 с.
9. Лиманский Ю.П., Лиманская Л.И. Проблема боли в современной медицине // Журнал практического врача. – 2001. – №2. – С. 37-39.
10. Насонов Е.Л. Остеопороз и остеоартроз: взаимоисключающие или взаимодополняющие заболевания? // Консилиум. – 2000. – №2 (6). – С. 248 – 250.
11. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических заболеваний. – М.: М-СИТИ., 1996. – 345 с.
12. Осипова Н.А., Никода В.В. Современное состояние науки о боли. Острые и хронические болевые синдромы (Информация о Х Всемирном конгрессе по боли) // Анестезиология и реаниматология. – 2003. – №5. – С. 4-9.
13. Реман К., Лейн Н. Как контролировать боль при остеоартрите. Современные варианты лечения // Международный медицинский журнал. – 2000. – №1. – С. 22-28.
14. Скоромец А. А., Скоромец Т А., Шумилина А. П. Остеохондроз дисков: новые взгляды на патогенез неврологических синдромов // Неврологический журнал. – 1997. – № 6. – С. 53-55.
15. Шухов В. С. Боль. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами // РМЖ – 2004. – Т. 12, № 7. – С. 3-11.
16. Шухов В. С. Боль: механизмы формирования, исследование в клинике. – М., 1990. – 62 с.

Оставить комментарий

При заполнении формы обратите внимание, что отмеченные звездочкой (*) поля обязательны для заполнения.

Понравилась статья? Расскажите друзьям: