Новые возможности комбинированных лекарственных средств

Это проявляется как в стремительном росте числа вновь синтезируемых препаратов нейротропного типа действия, так и в расширении сферы применения уже известных лекарственных средств данной группы. Последнее, в свою очередь, достигается как за счет открытия новых свойств у «старых» препаратов, так и благодаря созданию новых лекарственных форм (в частности, комбинированных средств), существенно расширяющих горизонты их применения.

Поэтому имеет смысл остановиться на некоторых принципиальных моментах, определяющих стратегию и тактику фармакотерапии в неврологической практике.

Сегодня выбор адекватного инструмента лечения конкретной патологии у конкретного больного значительно затруднен по причине наличия огромного количества новых препаратов и лекарственных форм на фармацевтическом рынке, создания лекарственных средств «новых поколений». С другой стороны, в подавляющем большинстве случаев в рамках фармакотерапии в неврологии, особенно хронической патологии, неизбежной является полипрагмазия. Последняя особенно характерна для весьма частого сочетания той или иной формы соматической патологии и нарушений функций центральной нервной системы (ЦНС) сосудистой, нейродегенеративной, токсической, инфекционной и другой природы, а также при широком круге психосоматических заболеваний и, наконец, в пожилом и старческом возрасте. В этих ситуациях нередки случаи одновременного назначения одному больному до 5–10 и более препаратов различных групп с различным механизмом действия, что влечет за собой ряд негативных моментов: рост числа побочных эффектов и неконтролируемости лечения, потенцирование известных побочных эффектов отдельных препаратов и возникновение неожиданных осложнений, трудности в подборе дозового режима для врача и в соблюдении данного режима – для пациента, значительное подорожание процесса лечения и т.д.

Результатом попыток оптимизации фармакотерапии неврологических заболеваний явилось создание комбинированных нейротропных лекарственных средств, имеющих в своем составе два и более компонента с различным механизмом действия, по-разному влияющих на патогенез и клинические проявления конкретных форм патологии.

Особенно популярными в последние годы стали комбинированные ноотропные препараты, способствующие нормализации центральных регуляторных механизмов развития соматической патологии, улучшающие мозговой метаболизм и гемодинамику, стабилизирующие корково-подкорковые взаимоотношения.

К основным преимуществам упомянутых комбинированных препаратов следует отнести:
• возможность применения доказанных стандартных эффективных сочетаний биологически активных веществ в рамках одной лекарственной формы (упрощение процедуры выбора лечебного средства для практического врача);
• сокращение вынужденной полипрагмазии при сохранении или повышении эффективности лечения;
• улучшение комплайенса (удобство применения для больного и врача);
• повышение экономической доступности лечения.

Вместе с тем, номенклатура подобных средств на отечественном фармацевтическом рынке не отличается особым разнообразием. Наличие ноотропного компонента в составе комбинированных нейротропных средств представляется весьма важным, поскольку за счет широты клинико-фармакологических эффектов и достаточно высокого уровня безопасности ноотропов позволяет решать разнообразные клинические задачи при различных формах цереброваскулярной, нейродегенеративной и иной неврологической патологии. Однако проблема сочетания ноотропного компонента с веществами иных фармакологических групп в составе комбинированного лекарственного средства остается достаточно актуальной.

На сегодняшний день подавляющее большинство комбинированных нейротропных препаратов представляет собой сочетание ноотропа и вазотропа (пирацетам + циннаризин). Вместе с тем, наличие у циннаризина ряда серьезных побочных эффектов (синдром лекарственного паркинсонизма, депрессии, выраженная седация) существенно ограничивает возможности широкого применения указанных средств, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Следует особо подчеркнуть, что ни один из имеющихся до последнего времени в арсенале отечественной неврологии комбинированных нейротропных препаратов не обладает направленным воздействием на сопутствующую психопатологическую симптоматику (тревожность, депрессии и т.д.), играющую чрезвычайно важную роль при различных формах неврологической патологии (неврозы, нарушения мозгового кровообращения, нейродегенеративные заболевания). Нередко именно те или иные психопатологические синдромы во многом определяют тяжесть клинической картины, прогноз заболевания и качество жизни пациентов. Поэтому возможность одномоментного направленного воздействия на неврологические (в частности, нарушения когнитивной сферы) и психопатологические расстройства может рассматриваться как важная цель при разработке новых комбинированных нейротропных средств.
Учитывая вышеизложенное, особый интерес вызывает появление на фармацевтическом рынке Украины инновационного отечественного комбинированного препарата Мембратон производства компании «Фаркос».

Мембратон можно рассматривать как препарат, иллюстрирующий дальнейшее развитие комбинированных лекарственных средств для неврологической практики. В его состав входит координационное соединение природного нейромедиатора и одновременно компонента ряда популярных ноотропных средств – гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и глюконовой кислоты, а также важнейший химический элемент, необходимый для полноценной деятельности ЦНС, – магний в форме Мд2+. Таким образом, с химической точки зрения Мембратон является гамма-аминобутирато-Мд(11)-глюконатом. Подобная инновационная комбинация предполагает возможность решения с ее помощью ряда принципиальных задач клинической нейрофармакологии:
• достижение сочетанного ноотропного, вазотропного, нейропротекторного, нейродинамического и анксиолитического действия;
• высокий уровень безопасности фармакотерапии;
• максимальная степень достижения комплайенса;
• повышение экономической доступности лечения.

За счет каких механизмов действия обеспечивается упомянутый комплексный клинико-фармакологический эффект?
Прежде всего, следует подчеркнуть, что в отличие от экзогенной вводимой ГАМК, в составе Мембратона ГАМК в форме гамма-аминобутирато-Мд(11)-глюконата свободно проникает через гематоэнцефалический барьер в мозг и вступает во взаимодействие с ГАМК-рецепторами в ЦНС, реализуя физиологические тормозные реакции с участием ГАМК.

Как известно, ГАМК является естественным нейромедиатором и служит центральным звеном в реализации процессов центрального торможения путем взаимодействия со специфическими ГАМК-рецепторами в различных регионах мозга. При этом достигается благоприятное влияние на энергетику нейрона, нейродинамику, мозговое кровообращение, сочетание успокаивающего и мягкого психостимулирующего действия. Важно отметить, что ГАМК является одним из наиболее «универсальных» нейромедиаторов в ЦНС и с помощью воздействия на ГАМК-ергические процессы можно обеспечить реализацию многих важных в плане клинической неврологии эффектов:
• улучшение когнитивных и неврологических функций;
• оптимизация мозгового кровообращения;
• достижение анксиолитического действия.

В частности, именно с влиянием на ГАМК-рецепторы связано нейродинамическое действие Мембратона, его благоприятные эффекты в отношении всего комплекса когнитивных функций (память, внимание, ориентация, способность к обучению). Мембратон способствует нормализации очаговой неврологической симптоматики, проявляет умеренное психостимулирующее действие, уменьшает образование периваскулярного отека, т.е. обладает комплексным нейропротекторным действием при нарушениях мозгового кровообращения.

Другим механизмом реализации нейропротекторного действия Мембратона можно считать наличие у него выраженного мембраностабилизирующего действия и активирующего влияния на аденилатциклазную систему клетки. Кроме того, Мембратон повышает концентрацию аденозинтрифосфата и креатинфосфата в нейронах, т.е. непосредственно стимулирует энергетические процессы в нейронах, ослабленные в условиях ишемии и гипоксии в рамках ангионеврологической патологии. Важнейшим свойством Мембратона является его антиоксидантное действие, т.е. блокада перекисного окисления липидов, выгодно дополняющее нейрометаболические эффекты препарата.
ГАМК играет важнейшую роль как нейромедиатор, в значительной степени «замыкающий» на себе функциональные взаимосвязи с другими трансмиттерными системами мозга. Известен функциональный синергизм ГАМК с холинергической системой, а именно – опосредуемая через ГАМК-содержащие интернейроны в подкорковых ядрах активация биосинтеза ацетилхолина, что может существенно влиять на клинические эффекты ГАМК-содержащих препаратов. Достаточно давно установлена ключевая роль возрастного ослабления холинергической медиации на всех уровнях (от пресинаптических процессов до рецептор-эффекторных реакций) в патогенезе когнитивных нарушений при старении, в частности при болезни Альцгеймера и других формах деменций (в том числе сосудистой). Возможность активации данного процесса через ГАМК-ергические механизмы следует признать весьма ценным свойством Мембратона.
Как видно из приведенного краткого анализа, ГАМК-ергические механизмы действия Мембратона сами по себе являются весьма ценными в неврологической практике. Введение в состав препарата ионов Мд2+ органично дополняет и расширяет его клинический спектр.

Как известно, магний с точки зрения влияния на ЦНС может рассматриваться как универсальный физиологический анти- стрессовый фактор, действующий, как и ГАМК, путем активации процессов торможения в ЦНС, однако не через нейромедиаторные ГАМК-ергические механизмы, а с помощью непрямого модулирующего мембранотропного действия. Магний способствует стабилизации нарушенных в условиях разнообразных цереброваскулярных и стресс-зависимых форм патологии ЦНС (нарушения мозгового кровообращения, неврозы, психосоматическая патология) физико-химических свойств нейрональных мембран, нормализации их фосфолипидного состава и проницаемости для различных ионов, что клинически проявляется мягким физиологическим анксиолитическим эффектом. Возникающий при ишемии и стрессе дефицит магния способствует повышению мембранной проницаемости, приводящей к вне- и внутриклеточному дисбалансу ионов К+, Nа+ и Са2+, нарушению деполяризации клеточных мембран и, соответственно, передачи нервного импульса, что и приводит к сдвигам в процессах межцентральной регуляции, ответственных за развитие тревоги. Именно мембранная дестабилизация является ведущим фактором развития стресс-зависимой церебральной сосудистой патологии.
Важно упомянуть о наличии у магнийсодержащих препаратов благоприятных сомато-вегетативных эффектов (гипотензивное, кардиометаболическое, вазотропное действие) и высокой степени безопасности, отсутствии типичных для классических анксиолитиков побочных эффектов.

Таким образом, спектр нейрофармакологических эффектов Мембратона включает:
• нейромедиаторный;
• нейрометаболический;
• мембраностабилизирующий;
• антиоксидантный.

В итоге, по широте своего воздействия на ЦНС Мембратон не уступает многим широко известным ноотропным и нейропротекторным средствам, а также анксиолитикам.
Сегодня не менее важной, чем эффективность, характеристикой любого лекарственного средства является его безопасность. Практическое отсутствие побочных эффектов у Мембратона (за исключением случаев индивидуальной непереносимости) позволяет говорить о высокой степени безопасности препарата, допускающей его прием пациентами всех возрастных групп, а также в периоды беременности и лактации, когда назначение подавляющего большинства нейрофармакологических средств должно быть исключено.

В сочетании эффективности и безопасности Мембратона видится залог высокой степени комплайенса в процессе лечения.
Мембратон может эффективно применяться при патологии нервной системы сосудистого, токсического и функционального характера в качестве важного компонента комплексной терапии. Официально зарегистрированными показаниями к применению данного препарата являются:
• острые нарушения мозгового кровообращения;
• черепно-мозговые травмы и их последствия;
• токсические (в том числе алкогольные) поражения нервной системы;
• состояния после перенесенного инсульта;
• хроническая цереброваскулярная недостаточность;
• нейроциркуляторная дистония;
• воспалительные заболевания мышцы сердца (миокардиты);
• симптомокомплексы болезни движения (при головокружении и тошноте вестибулогенного характера).

Накопление клинического опыта применения Мембратона может не только способствовать расширению рамок его применения (в том числе при нейродегенеративной патологии, неврозах и т.д.), но и обеспечить дальнейший прогресс в разработке и клинической апробации новых комбинированных нейротропных лекарственных средств как перспективного направления фармакотерапии в неврологической практике.

С.Г. Бурчинский
ГУ «Институт геронтологии АМН Украины», г. Киев