Нарушение питания и пищевого поведения

Психологические параметры пищевого поведения и его нарушений в большей мере определяют личностное отношение к принятию пищи и её способов. К ним относятся различные факторы:
– нарушения взаимоотношений в системе «мать–дитя» в младшем детском возрасте;
– неприемлемые для ребенка в раннем детстве способы принятия пищи;
– стрессы, ситуации фрустрации;
– личностные проблемы ребёнка и подростка;
– конфликтные семьи;
– проблемы в межличностных отношениях в семье, детских учреждениях, со сверстниками и другими окружающими людьми.

Вопросами правильного питания занимаются семейные врачи, а проблема пищевого поведения до недавнего времени занимала медицинских психологов. Видимо, такое рассмотрение функционирования одной и той же системы неправомерно, так как физиологические и психологические параметры жизнедеятельности организма человека неразрывно связаны между собой и должны рассматриваться как единое целое.

В зависимости от возраста пищевое поведение и его нарушения различают согласно причинам его возникновения, особенностям личностного реагирования ребёнка и подростка, структуре симптоматики и механизму их возникновения.
У младенца и маленького ребёнка нарушения пищевого поведения нередко сочетаются с нарушением аппетита. Наиболее часто у них, особенно страдающих невропатической конституцией, наблюдаются гипорексия и анорексия.

Симптоматика анорексии и гипорексии

Симптоматика анорексии и гипорексии может проявляться следующим образом:
– полный либо частичный отказ от еды;
– предпочтение определённой консистенции еды (жидкой, твёрдой);
– замедление процесса кормления;
– поедание только определённых продуктов (каши, фрукты, сладкое);
– отказ от различных пищевых продуктов (молочные продукты, мясо);
– протест против изменения меню, требование только одинаковых блюд;
– протест против стереотипа процесса кормления.

Психологические причины такого нарушения пищевого поведения могут быть различны:
– неправильно выбранный способ кормления малыша;
– недостаточное терпение со стороны кормящего;
– неспособность матери или другого человека найти правильный подход к ребёнку во время кормления;
– механический подход к процессу кормления («лишь бы ребёнок поглотил пищу»);
– повышенная возбудимость либо заторможенность ребёнка во время кормления;
– бесконечные понукания его к поеданию пищи, вкуса которой зачастую ребёнок не ощущает в полной мере или блюдо ему неприятно;
– изначальное нарушение взаимоотношений в системе «мать–дитя»:
– насильственное кормление, которое обычно заканчивается рвотой и может привести к возникновению привычной рвоты на любой психогенный раздражитель (психосоматическое расстройство);
– семейные конфликтные ситуации, особенно во время кормления ребёнка;
– при вскармливании грудью мать всеми помыслами и чувствами должна быть занята только малышом, а не своими проблемами;
– смена привычного стереотипа жизни ребёнка, что является стрессовой ситуацией для него (переезд на другую квартиру, отрыв от матери, посещение детского сада и т.п.). Также многие другие причины, которые нарушают «психологический гомеостаз» ребенка.

Зачастую для ребёнка с анорексией неприятен сам процесс принятия пищи, её непривычный запах и вкус или даже подготовка к приему пищи. Ребёнок проявляет беспокойство при виде стульчика и столика, за которым его кормят, мисочки и ложечки.
Родители и лица, принимающие участие в кормлении малыша, придумывают массу ухищрений для того, чтобы его накормить.
Вспоминаются случаи из практики. Жанну, 3,5 лет, отец кормил, посадив её на плечо, чтобы она могла во время кормления перебирать подвески люстры.
Ирочка до 2 лет принимала пищу с рук матери, выбрасывая при этом столовые приборы из ящика стола.
Миша, 4 лет, при переезде в другой город на протяжении нескольких месяцев предпочитал пить лимонад и есть кусочки печенья, отказывался от других блюд, и его кормили насильно.

Как же победить гипорексию и анорексию, если она не связана с соматическими заболеваниями?

Прежде всего, ребёнок должен быть обследован на предмет отсутствия органических расстройств со стороны пищеварительной системы.
Затем следует уяснить психологические причины такого пищевого поведения, наличие невропатических черт конституции ребёнка.
Рекомендации, которые можно дать родителям по преодолению такого типа нарушений пищевого поведения, могут быть следующими:
– уяснить правильность своего поведения во взаимоотношениях с маленьким ребёнком в целом;
– изменить стереотип кормления ребёнка;
– кормить за общим столом в присутствии других людей и не фиксировать внимания на процессе кормления ребёнка, а скорее на употреблении пищи другими членами семьи;
– дать возможность ребёнку самостоятельно кушать (налить в миску часть еды и помогать ему кушать);
– разрешить кушать с общего стола даже ручками понравившуюся ему еду.
Советов и вариантов изменения способов кормления может быть много, но главное, чтобы это понравилось ребёнку. Целесообразно проводить сеансы игровой терапии по сюжету, связанной с пищевым поведением.

Случай из практики: Женю, 10 месяцев, с гипорексией, посадили прямо на обеденный стол в окружении близких ему людей и позволили ему выбирать с тарелок кусочки еды, внешне не обращая внимания на его действия. Взрослые же с удовольствием смаковали пищу, всем своим видом показывая это ребёнку. Через неделю ребёнок вдвоём с матерью ел предложенную пищу, которую якобы ела и она. И постепенно «слез» со стола и сам выбрал способ кормления и блюда. Проблема с приемом пищи перестала быть доминантной для ребёнка и семьи.

Руминация что это?

Руминация (расстройство срыгивания) – это осознанное срыгивание пищи, которая чаще вновь заглатывается или выплёвывается.
Симптом появляется в грудном возрасте чаще у мальчиков с невропатической конституцией, но может возникать либо продолжаться и в старшем возрасте. Срыгивание наблюдается и у здоровых детей, когда их неправильно кормят или они находятся в ситуации эмоциональной депривации (ограничений).

Различают 2 формы руминации:
1) психогенная форма, в основе которой лежат:
– тяжёлые нарушения в системе взаимоотношений «мать–дитя»;
– наличие стрессовых ситуаций для ребёнка (отрыв от матери, конфликтные ситуации в семье);
– расстройства личности у матери, которая неадекватно относится к своему ребёнку;
2) второй вариант возникает у умственноотсталых детей по своим особым механизмам.

Избавиться от руминации помогают своевременно построенные беседы с матерью по вопросам установления правильного контакта с ребёнком, подбора для него адекватного способа кормления.

В ряде случаев внимание к ребёнку в семье явно бывает недостаточным и заменяется различными благами, подарками, а ему необходимы эмоционально насыщенные контакты с родителями, их тепло и забота.
В таких случаях руминация может возникать даже в школьном возрасте.

Например, Люда, 10 лет, из благополучной и обеспеченной семьи, у которой мама и папа заняты своими делами и деловыми партнёрами больше, чем собственным ребёнком. Девочку с детства воспитывали периодически меняющиеся няни. Люда очень переживала, что с ней постоянно находится «чужая приходящая тётка, а не мама». Девочка с детства росла невропатичной, легко возбудимой, плохо ела, периодически срыгивала пищу. В школьном возрасте после ссоры родителей во время обеда за столом Люда стала тщательно пережёвывать пищу, затем выплюнула её в тарелку и снова заглотнула.

Такое пищевое поведение вызвало негодование у родителей, и девочку выгнали из-за общего стола, что резко ухудшило её состояние. Так продолжалось 2 года, её ругали, но никто не жалел. В конце концов, родители обратились к врачу и детскому психологу. С родителями были проведены беседы о неблагоприятном психологическом климате в семье и даны советы по нормализации взаимоотношений с девочкой. Люда прошла курс психотерапии и стала вполне здоровым ребенком.

Что такое пика?

Пика – это поедание несъедобных или неприятных на вкус предметов (отходы, мусор, песок, мел, краски и прочее). Расстройство частично проявляется у умственно отсталых детей либо в семьях с асоциальной структурой, у «детей-бомжат». Прогноз зависит от лечения основного заболевания – умственной отсталости, изменения социального статуса семьи и ребёнка.

В ряде случаев пика случается и у здоровых детей – они поедают мел, извёстку, что требует внимания семейных врачей для изучения состояния обменных процессов у ребёнка.
В подростковом возрасте пищевое поведение приобретает ещё более личностный ракурс. Подростки устанавливают мотивы и ценности, ориентацию на внешний облик своего тела.

В подростковом возрасте рассматривают такие основные формы нарушений пищевого поведения: нервная анорексия и нервная булимия.
Эти расстройства наблюдаются у девочек и мальчиков в соотношении 10:1.
Патогенез этих нарушений пищевого поведения у подростков имеет несколько моментов: генетические факторы; семейные влияния; социо-культурные воздействия; диетические мероприятия, направленные на уменьшение веса; особенности личностного реагирования на свой внешний вид и формы своего тела; уязвимость в отношении ограничений либо навязывания подросткам пищи.

Критерии диагностики нервной анорексии согласно МКБ-10

– вес тела на 15% ниже нормы;
– потеря веса вызывается самим пациентом;
– нарушение схемы тела и его пропорций;
– сверхценная идея своей непомерной толщины;
– вторичные эндокринные нарушения со стороны гипофизарно-гипоталамической и гонадной системы;
– вторичные нарушения в системе функций пищеварительной системы вплоть до появления органических изменений.

Клиника: заболевание нервной анорексией начинается с того, что пациент отказывается от высококалорийной пищи, исключает из рациона фрукты, масло, молоко, мясо, рыбу и доводит себя до минимального употребления пищи. Так, например, одна девушка в день съедала 1 яблоко и выпивала 1 стакан воды. Обычно в беседе такие пациенты рассказывают о полноценном «пищевом дне», трёхразовом питании и употреблении всего набора пищевых продуктов. Сравнение сведений со слов родственников и пациента о блюдах, которые в течение дня употребила пациентка, должно насторожить врача. Своё голодание они объясняют различными теориями и не считают свое пищевое поведение неправильным. В основе лежит сверхценная идея о своей непомерной полноте и искажение образа своего тела и пропорций.

В ряде случаев пусковым моментом такого поведения становится невзначай брошенная кем-то фраза об их внешнем облике. Например, девочка 14 лет пришла в школу после летних каникул и услышала от подруг фразу: «Ты за лето объелась, так можно и растолстеть». С тех пор она начала ограничивать себя в еде, выбрасывала её, придумала себе «скромную диету» и … за 8 месяцев при росте 168 см имела вес 38 кг. Но при этом считала себя толстой и агрессивно сопротивлялась просьбам и настойчивым требованиям родителей изменить свой рацион. Наряду со строгой диетой подростки выбирают усиленные занятия физкультурой и стараются много двигаться. Например, девочка делала уроки стоя, мальчик после приёма любой пищи делал пятикилометровые пробежки. И всё это направлено на избавление от лишних калорий и лишнего веса.

У пациента с нервной анорексией отмечается избирательность пищевого поведения, отличающегося особым пищевым ритуалом. Иногда они готовят пищу и с удовольствием кормят членов семьи, стремятся заставить их съесть как можно больше и буквально закармливают их.
Восприятие собственного тела характеризуется нарушением схемы тела, а именно – неверной оценкой пропорций своего тела. Им постоянно кажутся непомерно увеличенными бёдра и толстый живот.

Личностные особенности пациентов типичны: чрезмерно развитое честолюбие и завышенная самооценка, настойчивость и упорство в достижении своей цели, интравертированность и достаточно высокий интеллект, который не снижается даже на кахектической стадии болезни.

Так, девушка 17 лет сдавала экзамены в выпускном классе на одни пятёрки при том, что весила всего 32 кг при росте 165 см и её привозили на экзамен родители, так как из-за физической слабости она не могла самостоятельно передвигаться.

Согласно DSM-4 различают 2 типа нервной анорексии на основании того, какие средства и способы используются для достижения желаемой худобы, которую из-за сверхценной идеи пациент, естественно, не признаёт:
– ограничительный тип, при котором пациент начинает активно ограничивать себя в еде, доходя до полного отказа употреблять пищу;
– очистительный тип, при котором происходит чередование особой диеты и «обжорства» с целью искусственного вызывания обильной рвоты, очищение при помощи слабительных.

Нервная булимия вначале характеризуется пищевыми атаками, при которых пациент принимает большое количество продуктов, обычно легко усвояемых и не требующих приготовления – «нужно быстро всё съесть!»
Появляется потеря контроля над чрезмерным приёмом пищи. Такие пищевые атаки чаще всего возникают в ситуациях психологического напряжения (экзамены, нарушения межличностных отношений со сверстниками), либо при наличии опустошённости, либо незаметно для человека (просмотр телепередач, кинофильмов).

Приступ обжорства обычно прекращается при переполнении желудка, когда появляется рвота или другие ощущения дискомфорта со стороны пищеварительного тракта. За этим следует очищение от пищи: искусственно вызванная рвота, приём слабительных препаратов, очистительные клизмы.
Но в ряде случаев такие пищевые атаки учащаются и становятся привычными, переходят в стабильное состояние переедания и ожирения. При этом обнаруживается постоянное стремление к еде, даже при ощущении сытости, попытки противостоять ожирению разными способами, навязчивый страх ожирения. У человека из-за смены иерархии мотивов и ценностей переедание продолжается и формируется сверхценная идея своего образа тела.

При нервной анорексии и нервной булимии на разных этапах болезни появляются и соматические изменения со стороны различных внутренних органов и систем:
– изменяется внешний вид – нарушение веса и пропорций тела;
– появляются нарушения кожи и её придатков;
– выраженный кариес;
– набухание слюнных желёз;
– эндокринные расстройства – нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы и функции щитовидной железы, аменорея;
– нарушения в пищеварительной системе – привычные запоры, периодически тошнота и рвота, отсутствие чувства голода и сытости, боли в эпигастральной области и по ходу кишечника, а с течением времени наступают органические нарушения пищеварительного тракта;
– лабораторные данные – изменение картины крови (лейкопения, анемия), нарушение электролитного баланса, изменение липидного обмена и затем всех видов обмена, снижение общего белка и альбуминов.

В запущенных случаях болезни кахексия или ожирение требуют лечения в специализированных стационарах.
Нервная анорексия может перемежаться с атаками булимии, особенно у взрослых людей при наличии продолжительной фрустрирующей ситуации или хронически повторяющихся стрессовых ситуациях.
Терапия нервной анорексии и нервной булимии должна проводиться семейными врачами совместно с медицинскими психологами, а в затяжных случаях – и с психиатрами.

Светлана ЗИНЧЕНКО
к.мед.н., профессор кафедры психологии
Киевский институт социальных и культурных связей
Людмила ЧУРСИНА
детский психиатр высшей категории
Киевская городская психоневрологическая больница № 2

Хотите знать больше – советуем прочесть:

1. Зінченко С.М – Медична психологія. Навчальний посібник. Київ. КІСКЗ. 2009. с. 341.
2. Детская психоневрология. Под редакцией проф. Л.А.Булаховой. Киев. «Здоров’я». 2001. с. 496.
3. Хайтович М.В., Майданник В.Г., Ковальова О.А. – Психотерапія в педіатрії. Ніжин. «Аспект-Поліграф». 2003. с. 216.
4. Венар Ч., Кериг П. – Психопатология развития детского и подросткового возраста. СПб, Прайм-Еврознак, 2007, с.670.
5. Нора Ньюкомб – развитие личности ребёнка. 8-е изд. СПб, Питер. 2003, с. 640.
6. Психология развития. Под ред. Марцинковской Т.Д. Москва. «Академия», 2001. с. 352.