Новости с мирового Конгресса внутренних болезней

Пленарные заседания были посвящены «Глобальному здоровью». Доклад «Туберкулез не побежден – опасность остается» (проф.R.Streuli, Цюрих, бывший президент Международного научного общества внутренних болезней) был посвящен заболеваемости туберкулезом, полирезистентным формам (ПР-ТБ).

Африка, Россия, Индия и Китай – лидируют. В Африке в 2008 году было зарегистрировано 363 новых случая на 100 тысяч населения (для сравнения: в США – 4,4/100 тыс.). В некоторых регионах бывшего СССР (Донецк, например) в 13% впервые диагностированного и в 49% пролеченного в прошлом ТБ – резистентные формы (ПР-ТБ). В Эстонии в 24% случаев ПР-ТБ наблюдаются исключительно резистентные (ИР-ТБ) формы. Такая же проблема и в Южной Африке. ВОЗ в настоящее время уделяет большое внимание вопросам борьбы с ТБ в регионах риска и разработке новых методов лечения.

Профессор B.Marshall, Нобелевский лауреат 2005 года, открывший Helicobacter Pylori, представил интересные данные своих исследований в докладе «Человек против H.Pylori-инфекции», которые доказывают роль хелико-бактерий в развитии язвенной болезни и рака желудка.
Доклад «Противоречия кальция: балланс между здоровьем сердца и костей» профессора I.Reid из Окленда (Новая Зеландия) вызвал особый интерес. Данные исследования почти закончены, скоро будут опубликованы и могут резко изменить нашу практику. Назначение кальция при остеопорозе предотвращает 11 переломов на 1000 больных, принимающих кальций, но вызывает 20 случаев инфаркта миокарда из-за кальцификации коронарных артерий. Вред превышает пользу. Кальций, полученный с продуктами питания, не дает такого эффекта. Если есть абсолютные показания к применению кальция (например, непереносимость молочных продуктов), то назначают 600 мг в день во время приема пищи. Бифосфонаты остаются стандартным лечением остеопороза.

Профессор R.Mason из Мельбурна в своем докладе «Дилемма кожи и костей» говорила о роли витамина D (25-hydroxy vitamin D) для оптимальной функции костей и мышц. Данные последних исследований свидетельствуют о том, что статус витамина D влияет на функцию иммунной, сердечно-сосудистой системы, развитие некоторых форм рака. Проблема в том, что только 5–10% витамина D организм получает с пищей, а остальной как прекурсор синтезируется в коже под действием ультрафиолета солнечного света. Существуют конфликтные рекомендации, регулирующие время солнечного облучения в связи с вредным действием последнего (нарушение структуры ДНК) и пользы солнечного облучения для синтеза витамина D. Доказано также, что витамин D защищает ДНК от структурных нарушений кожи, что, наверное, является нормальной адаптацией к ультрафиолету.

В настоящее время разработаны рекомендации о допустимой дозе солнечного облучения в различных местах Австралии в зависимости от времени года. Уровень витамина D в крови у пожилых, и особенно живущих в домах престарелых, часто снижен, и такие пациенты нуждаются в заместительной терапии.

«Воспалительные артриты» (Dr. M.Leech). В докладе речь шла о патогенезе ревматоидного артрита (РА) и его диагностике. Частота РА значительно увеличилась с индустриализацией (дым). Курение также увеличивает риск развития РА почти в 100 раз. Но это происходит у больных с генетической предрасположенностью. Цитрулинация пептидов – это изменение формы протеинов. Может быть пусковым механизмом вначале аутоимунного процесса, так как измененный протеин становится антигеном. Курение и задымление атмосферы влияют на процесс цитрулинации. Антитела к цитрулинированным протеинамочень специфичны и могут появляться у больных за 3 года до развития. Ревматоидный фактор (РФ)– (IgM) также появляется у больных за четыре года, а РФ–IgG – за 3 года до развития болезни.

Dr. E. Morand говорил о лечении РА. Даже если такие больные начинают лечение у специалиста, многие из них могут быть под наблюдением семейного врача для мониторинга возможных побочных эффектов препаратов длительного действия и лечения коморбидных проблем. РА довольно частое заболевание и встречается у свыше 1% населения. Больные РА умирают раньше, часто от инфаркта миокарда, инсультов.
Метотрексат – довольно безопасный препарат, который является основным из базисных, но на метотрексате только 21% больных через год и 25% больных через два года входят в ремиссию. Поэтому нужно комбинировать метотрексат с гидроксихлорохином (плаквенил) и сульфасалазином. Эффективна комбинация метотрексата и лефлюномида, но побочные эффекты (токсичность) более часты. Нужно пристально следить за их появлением и отменить препарат в случае развития последних. Если активность болезни не удается взять под контроль комбинированным лечением, используют биологические препараты (моноклональные антитела – Etanercept, Rituximab, Abatacept, Anakirna). Это область специалиста ревматолога. Для семейного врача необходимо помнить возможность тяжелого сепсиса после такого лечения, который может развиваться сразу после курса лечения и значительно позже. Если такие больные приходят с температурой, их часто необходимо госпитализировать для установления очага инфекции и лечения.

Очень большой интерес вызвали доклады, посвященные подагре (Dr. W. Taylor – New Zealand, Dr. R. Day – Australia). Широко распространенное заболевание в западном мире в настоящее время увеличивается в связи с увеличением ожирения, диабета, диетических предпочтений, потребления алкоголя. В Новой Зеландии западный стиль жизни привел к тому, что 30 % маорийского (коренные жители) взрослого населения болеют подагрой. В Америке резко возросло заболевание подагрой в связи с широким использованием сиропа фруктозы (corn syrup – кукурузный сироп), который является основным источником сахара для придания сладкого вкуса в кондитерских изделиях, безалкогольных напитках. Хорошие новости для любителей кофе – потребление кофе уменьшает развитие подагры. Из спиртных напитков вино более безопасно и не влияет на частоту подагры, а пиво и «сильные» напитки (водка, виски и т.д.) увеличивают частоту заболевания.

Лечение подагры преследует в основном две цели: уменьшение боли и воспаления при остром приступе и снижение нагрузки организма уратами для предупреждения последующих приступов.

Противовоспалительные препараты: колхицин, нестероидные противовоспалительные средства (СОХ-2 ингибиторы – Celecoxib), значительно реже стероиды. Дозы колхицина не должны быть высокими для достижения терапевтического эффекта. В недавнем исследовании продемонстрировано, что 4,8 мг в день уменьшает симптомы подагры у 33% больных, а 1,8 мг в день – у 38%. Использование безопасных доз колхицина позволяет снизить токсичность (побочные эффекты) на печень, почки, а также взаимодействия с препаратами СУР-450 метаболизма (эритромицин, циклоспорин).

Аллопуринол – хорошо известное средство для предупреждения приступов подагры. Редко, но очень серьезные осложнения (Стивенс–Джонсон-синдром) могут быть вызваны аллопуринолом. Рекомендуется начинать с небольших доз (100 мг в день), постепенно повышая, если необходимо, дозу каждые 2–4 недели до 300 мг в день. Цель держать уровень мочевой кислоты < 0,36 ммол/л. Меньшие дозы дают пациентам с нарушением функции почек и печени.

Пробенецид – урикозоурическое средство, можно сочетать с алопуринолом, но осторожно при почечной недостаточности.
Фебукостат (Febucostat) – ингибитор ксантин оксидазы, также как и аллопуринол, снижает уровень мочевой кислоты и меньше зависит от почечного клиранса.
40–80 мг фебукостата эффективны, как 300 мг аллопуринола.

Rasburicase (uricase) – рекомбинантная уратоксидаза используется сейчас в онкологии при Tumor Lysis syndrome (состояние массового разрушения раковых клеток и поступления большого количества мочевой кислоты в циркуляцию). Очень дорогостоящий препарат, одно введение стоит 2–3 тысячи долларов. Его также можно использовать при острой подагре и при подагрических тофусах (один раз в месяц – 6 введений).

Еще один из новых препаратов Бензбромарон (Benzbromarone) – урикозурическое средство. 100 мг эквивалентно 300 мг аллопуринола. Он эффективен при легкой почечной недостаточности. Побочные эффекты связаны в основном при совместном использовании диуретиков. Этот препарат можно применять как альтернативное лечение у пациентов с острым приступом подагры, развившимся после двух недель лечения аллопуринолом.

Заседания, посвященные современным аспектам лечения диабета, инсульта и транзитных ишемических атак нарушения мозгового кровообращения, также были насыщены интересной и полезной информацией.
В стендовых докладах были отражены все аспекты внутренних болезней, научных исследований в кардиологии, инфекционных, болезней соединительной ткани, геронтологии и реабилитации, педиатрии, истории медицины. Кроме этого, было представлено много конкретных интересных и редких случаев из клинической практики.

Каждый делегат мог побывать на интересующих его заседаниях, пообщаться с коллегами из разных стран, приобрести СD всех или какого-то конкретного выступления. Для желающих были организованы экскурсии в выходные дни после закрытия съезда.

Зоя ВОЛОБУЕВА
к.мед.н., специалист внутренних болезней, член Королевского колледжа внутренних болезней Австралии и Новой Зеландии