Один день врача в Нидерландах

Мы похожи...
За семейным врачом в Нидерландах закрепляется в среднем 2300 пациентов. Минимум – 1000 человек (иначе не будет хватать практического опыта) и не более 2700 (будет страдать качество).
Статус семейных врачей в Нидерландах – частный (каждый – юридическое лицо), но прием пациентов бесплатный, как и медикаменты из перечня жизненно необходимых для всех групп населения, включая антибиотики, гипотензивные и т. д.
Сходны проблемы, с которыми обращаются на прием в Нидерландах и Беларуси: ОРВИ, люмбаго, хронические заболевания (АГ, СД 2-го типа, бронхиальная астма, хроническая сердечная недостаточность, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), мелкие травмы и ушибы (включая мелкие спортивные), кожные высыпания.

...и отличаемся
Однако в Нидерландах гораздо значительнее доля пациентов с психосоматическими проблемами, тревожными состояниями и депрессиями, диагностированными врачами общей практики (до 10% от всех обращений). Отличие и в том, что семейный врач выписывает бесплатные оральные гормональные контрацептивы каждые 6 месяцев, а также назначает заместительную гормональную терапию для женщин без противопоказаний к ней в период менопаузы.

Подготовка. Медицинский диплом в западноевропейских странах – свидетельство лишь того, что у выпускника есть базовая врачебная медподготовка. У нас работа участкового врача видится чем-то временным, что может и должен попробовать каждый вчерашний студент. В Нидерландах, чтобы стать семейным врачом, нужно пройти «семейную» специализацию (трехлетнюю ординатуру), большая часть которой проходит в клинической (учебной) амбулатории общей практики под патронажем более опытного семейного врача в сочетании с короткими тематическими курсами на кафедре общей врачебной практики.
Врач считается полностью готовым к автономной работе и попадает в регистр специалистов по семейной медицине – общей практике не ранее, чем в 26-27 лет – в том возрасте, когда у нас молодой специалист обычно уходит из профессии в поисках узкой специализации.
Хотя это – самая массовая специализация в Нидерландах, всегда есть конкурсный отбор, а после первого года обучения около 10% ординаторов отчисляют с рекомендацией попробовать себя в других дисциплинах, т. к. по знаниям, отношению или коммуникативным навыкам они не могут стать хорошими семейными врачами. После второго и третьего года ординатуры отчислений практически нет.

Участок. Все жители Голландии регистрируются у врача общей практики – по своему выбору. Важное требование – территориальная приближенность к доктору: при неотложном визите тот должен иметь возможность доехать к больному за 15 минут. Пациент не может поменять выбранного врача чаще, чем раз в полгода. Доктор также может стать инициатором прекращения отношений с пациентом, если не складываются доверительные отношения. Это дисциплинирует: семейные врачи не приветствуют тех, кто очень часто меняет своего доктора.
Семейный врач един для пациентов с низким и высоким уровнями дохода.
Семейный врач ведет смешанный прием. Педиатры в Нидерландах отнесены к категории специалистов-консультантов, работают в детских отделениях стационаров, помимо этого амбулаторно консультируют детей с более сложными проблемами – по направлению семейных врачей.

Распространенный миф о семейном враче за границей – якобы он часами напролет беседует с пациентом. На самом деле хорошее знание человека, его предыдущих заболеваний, навыки рационального ведения приема сокращают время консультации до 8–10 минут, при выполнении хирургических манипуляций (удалении вросшего ногтя, атером), беседах с пациентами с психосоматической симптоматикой удлиняется до 20–40 мин.

Семейный врач справляется с большой нагрузкой благодаря высвобождению от целого ряда функций. Не занимается экспертизой нетрудоспособности и инвалидности – это прерогатива районной службы охраны здоровья на производстве. Не выдает справки в школу, детские сады о пропусках детей, освобождения от физкультуры. Не проводит медосмотры учащихся. Это – дело школьного врача муниципального центра общественного здоровья (раз в три года), причем дети приглашаются с родителями – в офис доктора.
Невероятно, но врачи не составляют медицинские статистические отчеты – даже по заболеваемости и посещениям. На доходы семейного врача влияет лишь численность закрепленного населения, а не посещений, потому нет надобности гнаться за количественными показателями.

Для статистики и принятия управленческих решений используется постоянный мониторинг посещений лишь в репрезентативной выборке 5 % врачебных семейных практик. Врач обязан передавать информацию только при особых заболеваниях (туберкулез, очень опасные инфекции), подозрениях на противоправные действия (ранения, насилие в семье). Если правительству или Минздраву нужна детализация данных, то силами исследовательских институтов, специализирующихся на проблемах ПМСП, проводится однократное целенаправленное исследование в этой области с предоставлением отчета.
Огромное отличие – большая автономия семейного врача в Нидерландах. Его работу регламентируют лишь несколько документов: контракт со страховой компанией, рекомендации по организации рабочего дня (время приема, телефонных консультаций, выполнение визитов, порядок записи на прием, организация очередных дежурств по неотложной помощи), по управлению практикой и дезинфекции. Порядка 80 тематических профессиональных рекомендаций для семейных врачей объясняют оптимальную тактику при распространенных поводах обращения с точки зрения доказательной медицины (от ухода за новорожденными до острых нарушений мозгового кровообращения). Кроме этих документов и подписки на профессиональные издания семейный врач не получает никаких приказов, писем, требований предоставить ту или иную информацию.

Бюджет. За закрепленного пациента, независимо от количества реальных обращений, врач получает от страховой компании по 120 евро в год. У семейного врача формируется бюджет, который он распределяет на зарплату себе и медсестрам, организацию дежурств в неурочное время, поддержание оборудования, содержание личного транспорта, повышение профессиональной последипломной подготовки. Расходы на госпитализацию, компенсация стоимости выписанных рецептов, консультации узких специалистов оплачиваются фондом обязательного медицинского страхования отдельно.
А как же выписка внушительного счета за 10-минутный прием или выполненный визит на дом, о котором говорят наши соотечественники, побывав за рубежом? Оплата за услуги семейного врача касается только незначительной группы пациентов (туристов либо застрахованных по особой системе – с возвращением денег после предъявления счета от врача).

Контроль. Инспектор Минздрава посещает семейного врача перед открытием новой практики, затем – раз в три года. Внеочередная инспекция – большая редкость: только при конфликтной ситуации с пациентом. Такого понятия, как проверка санстанцией, не существует вовсе. Самые надежные контролеры – пациенты, поэтому семейный врач заботится о том, чтобы туалет в амбулатории блестел и благоухал, одноразовый инструментарий наличествовал по максимуму, а в сухожаровом шкафу не было ржавых ножниц.
Наших проверяющих не удовлетворил бы объем записей голландских семейных врачей в дневниках посещений, которые ведутся в компьютерной форме. Если ничто не вызывает сомнений, вносятся дата, прием, диагноз и «дан совет» или назначение препарата. Логика простая: чем длиннее запись, тем короче непосредственный контакт с пациентом. Но при сложной ситуации рекомендуется подробно излагать ход мыслей и тактику.

Семейные врачи косвенно контролируют работу специалистов-консультантов: если кто-то из пациентов обоснованно не удовлетворен консультацией, то следующего направят к другому профильному специалисту, что для узкого доктора означает прямые потери дохода.
Врачебная тайна в Нидерландах – аксиома. Никто не может проверить амбулаторную карту пациента, если этого не пожелает (либо не потребует) сам пациент. Наша психология протестует: кто защитит пациента от некачественной помощи, если невозможно проверить записи в карточке?

Во-первых, сам пациент – сменив врача. Массовое выхождение из практики может быть сигналом для страховой компании о неблагополучии. Во-вторых, врач, у которого, кроме высокой внутренней мотивации оказывать качественную помощь своим пациентам, есть требование поддерживать уровень знаний: регламентировано его участие в непрерывном последипломном образовании – около 200 часов в течение 5 лет – для продления регистрации в качестве семейного врача.

Работу врача общей практики контролирует страховая компания, которая оплачивает счета выписки рецептов, консультации специалистов и госпитализацию пациентов. Страховая компания не проверяет отдельные карточки, а отслеживает лишь негативные тенденции: например, очень большое количество выписанных антибиотиков – в сравнении с другими семейными врачами. Ежегодно страховая компания представляет отчет о результатах деятельности семейных врачей – по количеству выписки основных групп лекарственных препаратов, направлений на консультацию, госпитализацию. Врач может сравнить свои показатели с цифрами коллег из соседних участков и, если они сильно отличаются, сделать выводы.

Особенность Нидерландов – низкая заболеваемость туберкулезом. При каждом новом случае районные отделы общественного здоровья организуют мероприятия. Всем контактным ставится проба Манту, при положительной – рентгенография легких. Флюорографического скрининга не было никогда, тем не менее, все иммигранты и лица, прибывшие из потенциально опасных стран, дважды в год вызываются иммиграционной службой на рентген. С 70-х годов прошлого века дети не прививаются БЦЖ, им не ставится проба Манту. Все другие прививки схожи с теми, что применяются в Беларуси, за исключением того, что в Нидерландах прививают детей против менингита, вызываемого Hemofilus influenca.

Медосмотры. В Голландии нет знакомого нам понятия «прошел всех врачей». К хирургу, неврологу, лору, офтальмологу пациенты направляются со сформулированной медицинской проблемой. Даже водительскую справку в 95 % случаев оформляет семейный врач, направляя пациентов на дополнительную консультацию только при конкретном вопросе.
По основным заболеваниям для семейных врачей разработаны профессиональные рекомендации, определяющие цели терапии, периодичность приема, при необходимости – контроль соответствующих узких специалистов. У пациента есть мотивация посещать врача – препараты для поддерживающего лечения выписываются бесплатно всем категориям населения.

Диспансеризация. Пациенты с хроническими заболеваниями – постоянная и увеличивающаяся по мере старения населения группа на приеме. Сахарный диабет 2-го типа, АГ, бронхиальная астма, стенокардия, ХОБЛ, ХСН – все те же заболевания, что и у нас. По основным из них для семейных врачей разработаны профессиональные рекомендации, определяющие цели терапии, периодичность приема, при необходимости – контроль соответствующих узких специалистов.
Ответственность за явку в амбулаторию лежит на пациенте. В стандартах специально подчеркивается, что задача врача – убедить человека регулярно проходить контроль, но не вызывать пациента активно. Промежуточные контроли с измерением важнейших параметров (вес, сахар в крови, АД, пикфлоуметрия), выписка повторных рецептов поддерживающей терапии поручаются медсестре (т. н. школы астмы, сахарного диабета).

Один типичный день
Прием

Начало работы – точно в 8.00. Врачи и медсестры – в обычной одежде. Объяснение простое: белый халат подчеркивает патернализм в отношениях, а не партнерство. Считается, что он никак не влияет на возможность предотвращения передачи инфекции; скорее, наоборот. Кроме того, дети могут бояться белого халата. Если приходится проводить небольшие хирургические манипуляции, врач надевает одноразовый.
За день – в среднем 30–35 пациентов, около 10 телефонных консультаций, одна беседа с человеком с психосоматическими жалобами.
Благодаря предварительной записи очередей нет. Недовольство у пациентов возникает при отклонении врача от графика консультаций более чем на 20 минут от назначенного по предварительной записи времени, что бывает крайне редко.
На всех этапах, начиная с регистратуры, соблюдается конфиденциальность: каждый пациент подходит поодиночке, остальные (если есть) дожидаются своей очереди в отдалении за красной чертой (как в банке), чтобы другие не могли услышать, к кому он хочет обратиться и с чем.
Беседа на приеме – один на один с врачом, без медицинской сестры. Ведь часто пациент нуждается в том, чтобы доктор просто выслушал его проблемы, оказал поддержку, развеял опасения, о которых ему неприятно говорить в присутствии третьего лица.
Врач начинает прием с рукопожатия пациента, будь то мужчина или женщина. Диалог – с вопроса: «Чем я могу вам помочь?» Много внимания и времени уделяет расспросам о причинах, по мнению самого пациента, его жалоб, возможной связи их со стрессами, неприятностями, уточняет ожидания пациента от данной консультации.
«Средние» 10 минут на приеме не предполагают полного объективного обследования всех пациентов – с пальпацией живота, осмотра на предмет чесотки, педикулеза, онкологии, опроса на тениидоз. Объем осмотра всегда определяется представленной проблемой и жалобами. Иногда он минимален или не проводится (при чисто психосоматических жалобах возможно лишь измерение давления). Основной козырь семейной практики – это длительный во времени контакт с конкретным пациентом, когда в течение нескольких лет происходит налаживание доверительных взаимоотношений серией коротких консультаций по самым различным поводам (от лечения детей в семье до наложения нескольких швов на рану «папе» после спортивной травмы).

Система компьютерной регистрации. Компьютеры полностью вытеснили бумажные носители, карты пациентов. Последние 4-5 лет вообще не используются в стране: содержание громоздких регистратур обходилось дорого. Записи в компьютере имеют значение документа, все исправления задним числом фиксируются с указанием, кто и когда исправил информацию. Они лаконичны, свободным текстом и без штампов. Когда в графе «диагноз» кодируется заболевание, требующее выписки медикаментов, на экране высвечиваются 2-3 варианта назначения лекарств в соответствии с имеющимися рекомендациями. Один клик мышкой – и рецепт распечатывается на принтере; остается поставить печать и подпись. Если ранее на какое-то лекарство у данного пациента фиксировались аллергия или побочная реакция, о несовместимости «напомнит» компьютер. Однако наиболее ценное свойство компьютерной регистрации – доступность информации для дежурного семейного врача при оказании неотложной помощи обо всех пациентах соседних участков.

10.30 – середина смены и приема. Еще один способ грамотного планирования врачебного времени. С 10.30 до 11.00 – кофе-пауза, на этот промежуток не назначаются пациенты. Если врач нарушил график приема, то за счет сокращения времени на перерыв он может избежать образования очереди. С другой стороны, есть возможность перевести дух, чтобы принять остальных пациентов.

13.00 – 13.30 – телефонные консультации (в день 8–15). В остальное время на звонки отвечает медсестра, соединяя с доктором только в экстренных ситуациях. Самые частые причины – уточнение результатов лабораторного и инструментального обследования, советы по коррекции поддерживающего лечения, просьба-напоминание подготовить заочно повторный рецепт (СД 2-го типа, АГ) для поддерживающего лечения при стабильном состоянии пациента. Последний заберет подготовленный рецепт, не заходя на прием к врачу. Обычное правило – очный прием врача раз в три месяца при хронических стабильно протекающих заболеваниях.
В графике предусмотрено время для неотложных консультаций (в этот же день).
После небольшого ланча – прием пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами, во время которого нужно расспросить о действии и побочных явлениях в начале применения противодепрессивных препаратов, настроить на оптимальное решение проблем.

15.00 – 17.00 – визиты на дом (3 – 5 в день), раз в неделю – посещение пациентов в доме престарелых по дополнительному контракту, раз в неделю – встреча с медсестрами службы медсестринского ухода на дому для обсуждения пациентов, которым необходима медпомощь. Прежде чем поехать на дом к пациенту, врач по телефону еще раз уточняет причину вызова. Если состояние пациента позволяет, врач мотивирует приезд пациента на прием на следующий день.

В 17.00 амбулатория закрывается. Телефон переводится в режим автоответчика: сообщается номер дежурного семейного врача по данному району либо аппарат автоматически переключается на номер дежурного семейного врача. Если пациент позвонит врачу после работы на домашний номер, то тот может переадресовать его к дежурному семейному врачу либо – при простом вопросе – сам даст консультацию, хотя делать это не обязан.

Как организованы дежурства

Помощь в нерабочее время. Основная тяжесть профессии – участие в дежурствах по оказанию неотложной помощи на дому параллельно с тем, что нужно вести насыщенный прием в обычное рабочее время. Скорая помощь (реанимобиль) в Нидерландах выезжает гораздо реже, чем у нас – лишь 40–50 выездов в год на 1000 населения (автоавария, кома в общественном месте и т. п., а также по требованию семейного врача).
Скорая не выезжает по поводу простого повышения температуры, давления, сильных головных болей, болей в животе: пациентам передаются координаты дежурного семейного врача. Вся черновая работа по фильтрованию обращений в нерабочее время выполняется семейными врачами.
По контракту со страховой компанией семейный врач обеспечивает вместе с коллегами доступность врачебной помощи 24 часа в сутки 365 дней в году. Семейные врачи объединяются в большие группы (40 – 50 чел.), распределяя между собой график дежурств в нерабочее время (с 17.00 до 23.00, с 23.00 до 8.00), а также в субботние и воскресные дни (посменно) на территории проживания 60 – 80 тысяч населения. В месяц набирается 3–5 таких дежурств. После ночного дежурства врач на следующий день имеет выходной на приеме.
Дежурство в нерабочее время осуществляется из приемного покоя райбольницы. Три – пять семейных врачей и столько же медсестер дежурят одновременно со скорой помощью. Несколько врачей ведут обычный прием пациентов, которые самостоятельно приехали в приемный покой. Еще один – руководит работой медсестер, предоставляющих телефонные консультации в соответствии с протоколами-опросниками при распространенных проблемах. Они же принимают решения, какому пациенту нужна простая телефонная консультация, кого нужно посетить, а кто может сам приехать к доктору на прием. Телефонная консультация всегда заканчивается просьбой перезвонить повторно, если состояние не улучшилось или сохраняются сомнения. Наконец, есть врач дежурной смены, который работает на выезде с водителем по вызовам на дом. На следующее дежурство роли врачей меняются.
Автомобиль – легковой, с компьютерной навигацией для быстрого нахождения нужного адреса, есть все необходимые укладки для неотложной помощи. 90 % транспортировок пациентов осуществляется не машинами скорой помощи, а медицинским такси (переоборудованная легковая машина, в которую может заехать кресло-коляска), водитель поможет пожилому пациенту выйти из машины и заведет в приемный покой. Услуги медицинского такси по направлению семейного врача частично платные. Дежурства по неотложной помощи – высокооплачиваемые, т. к. это внеурочная работа, а в ряде случаев еще и ночная.

Проблемы

Старение населения добавляет нагрузку на семейных врачей и медсестер ПСМП. Увеличение доли престарелых людей, разрыв и дробление семейных связей, когда родители и дети живут в разных городах и странах, а «дети» в свои 70 лет не в состоянии заботиться о 90-летних родителях, выводят на первый план необходимость организации системы ухода на дому за пожилыми: качественных домов для престарелых с различными уровнями ухода, больниц сестринского ухода, в которых семейные врачи оказывают консультативную помощь.
Хотя заработки семейного врача относительно высоки (по уровню доходов семейный врач входит в десятку наиболее оплачиваемых профессий в Нидерландах), все же наблюдается некоторое снижение статуса профессии по сравнению с другими специальностями в обществе (банкиры, финансисты, бизнес) и в медицинском мире (оперирующие хирурги, гинекологи, специалисты инвазивной кардиологии).
Растут требовательность пациентов, их информированность с учетом использования Интернета; увеличивается доля пациентов с психосоматическими расстройствами, отнимающих много времени у семейных врачей.
Нередко фармкомпании агрессивно навязывают обществу стереотипы поведения, стимулируя неоправданный прием медикаментов, за которыми обращаются к семейным врачам, добавляя ненужную работу и увеличивая стоимость лечения.
Не хватает семейных врачей в социально неблагополучных кварталах крупных городов (местах компактного проживания бывших иммигрантов из Турции, Марокко), где нагрузка осложняется культурными различиями и социальными проблемами.

***

В каждой системе здравоохранения есть свои плюсы и минусы, однако при сравнении отчетливо видны пути для совершенствования. Сложившейся системе здравоохранения, доступности первичной помощи в Беларуси могут по праву позавидовать многие страны, имеющие и более высокие финансовые возможности. У нас уделяется достаточное внимание здравоохранению, а уровень финансирования отрасли – самый высокий в СНГ. Чему нам необходимо научиться, так это большей рациональности и целенаправленности в расходовании средств, особенно в системе ПМСП.

Валентин РУСОВИЧ,
семейный врач (Беларусь)