Хронічна венозна недостатність. ХВН симптоми, лікування

За даними літератури, розповсюдженість ХВННК коливається від 10 до 30%, а якщо врахувати низький рівень діагностики цього стану, особливо на рівні початкових проявів, кількість таких пацієнтів, напевне, буде ще вищою.

Що ускладнює своєчасну діагностику і лікування цієї патології? Недостатня уважність до себе самих пацієнтів – адже кому незнайома втома та болі в ногах під кінець робочого дня. Ці симптоми вважаються «нормою», та недостатня орієнтованість на цю патологію лікарів первинної ланки, адже традиційно ХВННК вважається парафією вузьких спеціалістів. Поглиблює гіподіагностику також сталий стереотип, що провідною ознакою захворювання є, насамперед, очевидне варикозне розширення поверхневих вен нижніх кінцівок, і в разі відсутності цієї ознаки діагноз ХВННК вважається неправомірним. Нині є загальновизнаним, що венозна гіпертензія ще за відсутності розширення поверхневих вен може маніфестуватися підвищеною втомлюваністю ніг, їх пастозністю, застійними дерматитами, явищами гіперпігментації шкіри, відчуттям важкості у нижніх кінцівках.

ХВННК зумовлена порушенням венозного відтоку в ортостазі. В основі її лежить гіпертензійний синдром у системі порожнистих вен, зумовлений нездатністю венозної системи забезпечувати нормальний адекватний відтік крові, оптимальний стан мікроциркуляції і клітинного метаболізму в дренованих тканинах і органах. Цей синдром має різноманітні причини виникнення і є поширеним типом порушень кровообігу, які спочатку мало непокоять хворих і часто залишаються без лікарської уваги. Надана природній течії венозна гіпертензія (ВГ), зазвичай, прогресує, поступово знижуючи якість життя пацієнта та інвалідизуючи його.

Основною причиною венозної гіпертензії є обструкція венозного кровотоку, в разі якої гіпертензія носить периферичний характер і виявляється головним чином до периферії від місця обструкції (обструктивна венозна гіпертензія). Після усунення обструкції цей вигляд гіпертензії, зазвичай, зникає або вона стає менш вираженою.

Другою частою причиною венозної гіпертензії є збільшення об’єму крові, що циркулює, внаслідок її депонування у венозному басейні або артеріовенозних комунікацій, різних портокавальних природних і артифицільних шунтів (перевантажувальна венозна гіпертензія). Цей вид гіпертензії з часом поширюється на всю кавальну систему, що супроводжується порушенням внутрішньосерцевої гемодинаміки і може бути причиною загибелі хворого внаслідок правошлуночкової серцевої недостатності.

У етіологічному і патогенетичному розвитку ХВННК бере участь безліч чинників (порушення співвідношення морфологічних структур венозної стінки, гормональні зміни, гемодинамічні порушення, а також взаємодії біологічно активних речовин і клітинних елементів в системі «венозна для крові стінка»).

Теорія гемодинамічних порушень ґрунтується на негативному впливі гідростатичного тиску на стінку вени в положенні хворого стоячи і в разі дії всіх чинників, що ведуть до підвищення внутрішньочеревного тиску та утруднюють венозний відтік з басейну нижньої порожнистої вени – НПВ (вагітність, пухлини малого тазу, тривала робота стоячи, важка фізична робота, хронічний коліт тощо). Безперечний вплив на клінічну картину ХВННК вродженої або набутої клапанної недостатності. Велике значення у розвитку варикозної хвороби має слабкість еластичних і м’язових волокон венозної стінки, а також загальний фізичний розвиток, від якого залежить ефективність роботи м’язово-венозного насосу нижніх кінцівок.

Одна з найбільш тяжких форм ХВННК – посттромботична хвороба, головною причиною якої є оклюзія магістральних вен (у проксимальних відділах системи НПВ) з наявністю ретроградного венозного кровотоку (вертикального рефлюксу крові), що несприятливо впливає на дистальні відділи системи НПВ. Від поєднання і вираженості кожного з цих компонентів патології венозного кровотоку залежать клінічні прояви ХВННК.

Таким чином, розвиток клінічних симптомів ХВН нерозривно пов’язаний з гіпертензією в системі НПВ, що формується внаслідок варикозної трансформації венозної стінки або її тромботичного ушкодження.

Особливого значення в роботі сімейного лікаря набуває вплив на фактори ризику, які в той чи той спосіб беруть участь у розвитку патологічних змін ХВН. Найбільш відомими з них є наступні:
♦ Генетична схильність. Спадково передаються структурно-морфологічні особливості венозної стінки і клапанного апарату судин: порушення співвідношень колагену і еластину в структурі стінки вени, недостатня оснащеність вен клапанами або їх природна анатомічна неповноцінність, що зумовлює можливість їх патологічного розширення.

Варикозне розширення вен у жінок зустрічається вдвічі частіше, ніж у чоловіків.

♦ Особливості професійної діяльності. Всі статичні навантаження (тривале стояння, сидіння) створюють передумови для застою венозної крові. До груп ризику входять люди, яким на роботі доводиться постійно сидіти (наприклад, співробітники офісів, водії) або стояти (викладачі, перукарі, лікарі-хірурги). У літніх пацієнтів або у молодих людей, що по багато годин проводять перед монітором комп’ютера, виникає так званий симптом «ніжки стільця». При цьому відмічається збільшення об’єму гомілки – ознака перевантаження венозної системи.

У фахівців, які через свою професійну діяльність постійно перебувають у роз’їздах, від тривалого сидіння в літаку або машині може розвинутися синдром тривалих подорожей. Шкідливо сидіти «нога на ногу», оскільки в такому разі перетискуються вени.
♦ Малорухливий спосіб життя призводить до поступового ослаблення м’язів, що підтримують вени, і зниження венозного тонусу. А під дією м’язів, що працюють, запускається низка механізмів, які сприяють венозному відтоку.
♦ Надлишкова маса тіла – серйозне випробування на міцність для венозної системи. Збільшення маси тіла на 20% підвищує ризик розвитку ХВННК в 5 разів.
♦ Зміни в період вагітності перешкоджають нормальному функціонуванню венозної системи за рахунок підвищення маси тіла; через значне збільшення об’єму циркулюючої крові, велика частина якої знаходиться у венах; унаслідок тиску плоду на НПВ, що збирає кров від нижніх кінцівок.
♦ Для венозної системи шкідливі перевантаження, пов’язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску, тому хронічні захворювання, що супроводжуються тяжким кашлем або хронічними запорами, є факторами ризику розвитку ХВННК.
♦ Вікове зниження еластичності стінок судин теж має значення для виникнення порушень венозної гемодинаміки.

Аналіз чинників ризику дозволяє певною мірою прогнозувати вірогідність розвитку ХВН. Вона зростає:
→ на 70 – 80% внаслідок важкої фізичної праці, роботи в положенні стоячи або сидячи;
→ в 2 рази після травм кінцівок, у разі хронічних запорів;
→ в 4,5 разу у чоловіків за наявності варикозної хвороби у батька;
→ в 3,5 разу у жінок внаслідок тривалої гормонотерапії;
→ на 40% в період однієї вагітності в анамнезі;
→ в 2,6 разу після трьох вагітностей.

Наявність навіть одного чинника ризику підвищує вірогідність захворювання на 25 – 30%. Поєднання кількох чинників збільшує ризик ХВН в 3 – 4 рази.
Виявлення приналежності до групи ризику вимагає від лікаря необхідності проведення роботи щодо модифікації способу життя; дуже важливо при цьому розуміння пацієнтом того, що варикозне розширення вен – не косметична проблема, а одна з об’єктивних ознак серйозного захворювання.

Загальні поради: необхідно уникати тривалого перебування на сонці, гарячих ванн, саун, лазень. Порада сидіти «по-американськи» (поклавши ноги на стіл або стілець) багатьом приносить істотне полегшення. Доцільно давати поради щодо вибору видів спорту – рекомендуйте плавання, а ось стрибки у висоту, шейпінг, важку атлетику і теніс рекомендувати не варто. Необхідні поради з боротьби з надмірною масою тіла, а також роз’яснення шкоди самомасажу без знань основних принципів і розуміння анатомічних особливостей і таких модних антицелюлітних кремів з термоефектом.

З профілактичною метою в групах високого ризику доцільне використання бинтування кінцівки еластичним бинтом або використання лікувально-компресійного трикотажу.

Основними завданнями компресійної терапії є поліпшення клінічної симптоматики, зменшення набряку, профілактика розвитку посттромбофлебітного синдрому і рецидивів, а також лікування наслідків тромбозу. Компресійна терапія у 10 – 15% пацієнтів з синдромом «важких ніг» дозволяє відмовитися від медикаментозної терапії. Постійне носіння еластичних панчох і гольфу значно знижує ризик вірогідності розвитку рецидиву трофічних виразок.

Клінічні прояви ХВН визначаються стадією і ступенем її розвитку. На початкових етапах з’являються так звані судинні «зірочки» або «сіточки». Це можуть бути телеангіоектазії (внутрішньошкірні вени діаметром не більше 0,5 мм) або ретикулярний варикоз (підшкірні вени діаметром 0,6 – 2 мм). Досить часто зовнішні ознаки захворювання виникають раніше, ніж неприємні або хворобливі симптоми: підвищена стомлюваність, тягар в ногах наприкінці робочого дня, локальні болі, печія, відчуття «повзання мурах» в якому-небудь відділі гомілки.
Коли внутрішні резерви кровоносної системи вичерпані, з’являються періодичні болі в ділянці нижньої кінцівки, невеликі набряки або пастозність в ділянці гомілковостопних суглобів, які, з’являючись надвечір, зникають протягом нічного відпочинку. Вираженість цих явищ залежить від величини статичного навантаження на ноги. Якщо не почати лікування, виникають постійне відчуття тягаря в ногах, швидка стомлюваність, болі, трофічні зміни шкірних покривів. У горизонтальному положенні, особливо під час сну, часто виникають судоми в литкових м’язах, що супроводжуються короткочасними гострими болями. Часто пацієнти скаржаться на болісне шкірне свербіння, що з’являється вечорами. Найчастішою скаргою є тяжкість у ногах. На другому місці за частотою – біль у ногах. Симптоми, які хворі описують, використовуючи найрізноманітніші терміни: це і «відчуття розпирання гомілок», і «втомлені» ноги, що «гудуть», «ниючі ноги». Для хворих з ХВН характерний зв’язок цих скарг з ураженою кінцівкою, виникнення в другій половині дня, досягнення максимуму надвечір і повне зникнення після нічного відпочинку.

Часто больовий синдром супроводжується нічними судомами в литкових м’язах, локальними больовими відчуттями у венозних вузлах, рідше – парестезіями.
Болі, тяжкість у ногах, стомлюваність литкових м’язів і нічні судоми в литкових м’язах відносять до суб’єктивних симптомів ХВН.
Наступна за частотою скарга – набряки гомілки наприкінці дня – належить до об’єктивних симптомів захворювання і є ранньою ознакою його декомпенсації.

Для набряків у разі ХВН характерна поява їх наприкінці дня («вечірні набряки»), їх ізольований характер (виявляються на нижніх кінцівках). Набряк безболісний або біль незначний – такі набряки більш ніж у третини пацієнтів. Постійні набряки зустрічаються значно рідше (8%), але їх поява свідчить про тяжку декомпенсацію венозного і лімфатичного відтоку.

У всіх випадках в разі набряків потрібно з’ясовувати їх причину, і, якщо набрякає одна нога, переважно наприкінці дня, набряк супроводжується незначним болем або має безболісний характер, то, перш за все, потрібно запідозрити патологію вен.
Найчастіше доводиться проводити диференціальний діагноз з набряками серцевими, для яких характерне завжди двостороннє ураження, поява набряків у будь-який час доби, локалізація їх залежить від положення тіла хворого. І це можуть бути не тільки нижні кінцівки, але й ділянка крижів у положенні лежачи, характерні інші ознаки серцевої патології.

Не можна забувати, що серцева недостатність відіграє помітну роль у пацієнтів літнього і старечого віку і може «йти пліч-о-пліч» з ХВН, бути однією з патогенетичних складових.

Для немолодих жінок часто є проблемою лімфедема, яка характеризується в початкових стадіях появою набряку в другій половині дня в нижній третині гомілки і на стопі, в пізніх стадіях «має постійний характер», охоплюючи стопу, гомілку і стегно. Під час натискання на ділянку набряку спостерігається чіткий слід від пальця. Одним із найбільш яскравих симптомів є характерний подушкоподібний набряк тилу стопи і пальців з розвитком патогномонічного для лімфедеми симптому Стеммера (неможливість зібрати складку шкіри на тильному боці II пальця стопи). Для лімфедеми не характерні варікозне розширення вен і трофічні розлади.

Набряк у разі кістково-суглобової патології (остеоартрити) має локальний характер, з’являється тільки в ділянці ураженого суглоба в гострому періоді і проходить після курсу протизапальної терапії.
Часто ожиріння супроводжується набряками ніг, що викликані, з одного боку, стисканням судин жировою тканиною, з іншого – відсутністю м’язових скорочень внаслідок малорухливого способу життя.
Набряки ніг можуть виникати в разі тривалої нерухомості, наприклад, тривалому сидінні в кріслі, з чим часто стикаємося у літніх людей, а також внаслідок здавлювання ніг панчохами або гольфом з тугою резинкою.

Ця стадія характеризується вираженим розширенням вен і глобальним порушенням венозної гемодинаміки, коли в судинах ніг депонується велика кількість крові, що може призвести навіть до різкого зниження артеріального тиску і непритомного стану. При цьому самі вени у вертикальному положенні напружені, їх стінки мають тугоеластичну консистенцію, часто склерозовані і тісно «спаяні» зі шкірою.
По ходу розширених вен з’являються і прогресують гіперпігментація шкіри, а також виражений ціаноз або окремі плями синюшно-багрового кольору, зумовлені численними дрібними крововиливами. Розвивається асептичний целюліт з подальшим склерозом і ущільненням підшкірної жирової клітковини, шкіра стає нерухомою, сухою і шорсткою.

Постійний застій крові в дистальних відділах кінцівок, різке підвищення тиску у венозній системі, склеротичні зміни підшкірної клітковини, порушення капілярного кровообігу призводять до появи трофічних розладів. Особливо часто вони розвиваються в нижній третині гомілки, оскільки підшкірна капілярна мережа в цій ділянці слабо розвинена, а висота стовпа крові, який тисне на неї, велика, що визначає несприятливі умови кровообігу. Вогнища атрофії шкіри, гемосидерозу (відкладення пігменту гемосидерина – продукту позаеритроцитарного розпаду гемоглобіну), дерматосклерозу мають тенденцію до поширення і можуть циркулярно охоплювати дистальну третину гомілки. Надалі розвивається суха або мокнуча екзема, на тлі якої, зазвичай, формуються трофічні виразки гомілки.

Таким чином, важливим є своєчасне лікування синдрому Хронічної венозної недостатністі, яке повинне базуватися на системному підході. Володіти принципами консервативної терапії ХВН повинен лікар будь-якої спеціальності. Спроби впливати на окремі прояви хвороби (набряки, варикозні вени, трофічні виразки тощо) приречені на невдачу.

Основою лікування неускладненої ХВН є еластична компресія. Її доцільно призначати вже в разі мінімальних проявів порушення венозного відтоку («судинні зірочки», стомлюваність кінцівок наприкінці дня). Терапевтичний ефект еластичної компресії визначений наступними основними механізмами:
– зниженням патологічної венозної «ємкості» нижніх кінцівок, зумовленої компресією міжм’язових венозних сплетінь і перфорантних вен;
– поліпшенням функціональної здатності відносно недостатнього клапанного апарату в зв’язку зі зменшенням діаметру вени, внаслідок чого зростає швидкість кровотоку;
– зростанням зворотного всмоктування тканинної рідини у венозному коліні капіляра і зниженням фільтрації в артеріальному за рахунок підвищення тканинного тиску;
– збільшенням фібринолітичної активності крові за рахунок інтенсивнішого синтезу тканинного активатора плазминогена, що вкрай важливе для попередження тромботичних ускладнень ХВН.

У наш час віддають перевагу вживанню медичного компресійного трикотажу. Він ефективний, комфортний у повсякденному використанні та забезпечує збереження звичайного для молодих жінок способу життя завдяки естетичним якостям. Компресійний трикотаж створюють за технологією, яка забезпечує фізіологічний розподіл тиску, – максимальний на рівні щиколоток і такий, що поступово зменшується в проксимальному напрямку. Залежно від міри компресії, еластичний медичний трикотаж поділяють на профілактичний (тиск на рівні щиколоток нижче 18 мм рт. ст.), призначений для попередження венозної недостатності у групах ризику, і лікувальний (тиск на рівні щиколоток вище 18 мм рт. ст.), який підбирають з урахуванням форми і тяжкості ХВН (табл.1).

Таблиця 1. Вибір класу компресійного виробу

У наш час весь медичний компресійний трикотаж випускається відповідно до Єдиного європейського стандарту – GZG/RAL, прийнятого в 2000 році. Медичний трикотаж необхідно одягати вранці. Припинення носіння трикотажу має бути пов’язане з припиненням ортостатичних навантажень, яке відбувається, зазвичай, у другій половині дня і увечері.

Еластичні бинти, які також використовують для компресійного лікування, залежно від ступеня розтягування поділяють на три класи: короткий (подовження бинта в процесі бинтування не більше 70% від початкової довжини), середній (діапазон збільшення початкової довжини під час розтягування в межах 70 – 140%) і довгий (більше 140% розтягування).

Під час їх накладання необхідно дотримуватися наступних правил:
1. Еластичне бинтування проводять в разі тильного вигину стопи під кутом 90 градусів для попередження утворення складок бинта в ділянці щиколоток;
2. Перший шар бинта накладають біля основи проксимальних суглобів пальців стопи, подальші шари охоплюють у вигляді «гамачка» п’яту;
3. Рулон бинта розкручують наззовні в безпосередній близькості від шкіри;
4. Компресійний бандаж повинен відповідати формі кінцівки, для чого шари бинта на гомілці і стегні повинні йти у висхідному і нисхідному напрямках (у вигляді «вісімки») почергово, що забезпечує його надійну фіксацію;
5. Кожен шар бинта повинен перекривати попередній на 50 – 70%;
6. Необхідно моделювати конічний профіль кінцівки за допомогою латексних подушечок, які заповнюють підколінну і підщиколоткову ямки;
7. Верхній рівень компресійного бандажу, по можливості, на 8 – 10 см має бути проксимальніше зони клапанної недостатності.

Другим «китом» лікування ХВН є застосування сучасних флеботропних препаратів (венотоніки, флебопротектори) як базисної терапії. Це чимала група фармакологічних засобів, що мають здатність збільшувати венозний відтік з нижніх кінцівок. Цей ефект флеботропних препаратів досягається шляхом сумації дій на різні ланки міроциркуляторного русла, а в багатьох з них – прямою дією на скорочуваність венозної стінки. Безумовно, флеботонічну дію потрібно визнати основним ефектом флебопротективних препаратів. Проте всі вони мають полівалентний механізм дії: стимулюють лімфовідтік, володіють протизапальною активністю, поліпшують гемореологію. Саме ця особливість, що дозволяє впливати на основні ланки патогенезу ХВН, об’єднала багато препаратів у групу флебопротекторів і зробила їх базовими в консервативному лікуванні пацієнтів з ХВННК.

Коли слід призначати флеботропні препарати? Наявність симптомів ХВННК уже є показанням до застосування флебопротекторів. З іншого боку, не варто призначати ці дуже популярні засоби як у вигляді топічних, так і пероральних форм у разі ознак тромбофлебіту, що є дуже поширеною і стереотипною помилкою лікарів. Венозна стінка за гострого тромботичного процесу мало сприйнятлива до флеботонічної дії, а її реалізація лише погіршить гостро виниклі порушення відтоку крові. Надалі в разі розвитку посттромботичної хвороби, коли процеси посттромботичної оклюзії і реканалізації в різних венозних сегментах урівноважаться, коли сформуються патологічні венозні рефлюкси крові і, отже, виникне той чи той ступінь ХВН, покази до призначення венотоників слід вважати виправданими.

Безумовним показанням до застосування флебопротекторів є так звані функціональні (ортостатичні і гормонпродуковані) флебопатії. У цих випадках зміна способу життя з виключенням продукуючого чинника, прийом флеботоніків і еластична компресія дають виразний позитивний ефект.

І, нарешті, використання флебопротективних препаратів показане в разі варикозної хвороби вен нижніх кінцівок – захворюванні, що є найбільш частою причиною розвитку ХВН.
У пацієнтів на ранніх стадіях варикозної хвороби, коли симптомів декомпенсації відтоку крові немає, а переважають скарги естетичного характеру, основною метою вживання флебопротекторів є в основному купірування суб’єктивних і зовнішніх проявів захворювання. Флеботоніки таким пацієнтам доцільно призначати короткими (1 – 1,5 міс) курсами. Інтервал між курсами фармакотерапії повинен становити 3 – 4 тижні.

Поява набряків нижніх кінцівок – достовірна ознака декомпенсації відтоку крові. У хворих з набряковим синдромом завданнями фармакотерапії є: купірування проявів ХВН (набряків, важкості в нижніх кінцівках), поліпшення лімфовідтоку, корекція мікроциркуляторних розладів, профілактика прогресування захворювання. Хворим з декомпенсацією відтоку крові флеботоніки призначають тривалішими курсами (2 – 2,5 міс). Часовий інтервал між курсами не повинен перевищувати 1 міс.

Серед «базисних» венотоніків найкраще вивчені флавоноїди. Це група природних біологічно активних сполук – похідних бензо-g-пірона, в основі яких лежить феніл-пропановий скелет. Залежно від міри окислення і гідрооксилення пропанового скелета і положення фенольного радикала флавоноїди поділяються на: флавони, флавонони, флавоноли. Комплекс флавоноїдних сполук, що зменшує проникність і ламкість капілярних судин, називають вітаміном Р. Типовим представником вітамінів групи Р є гіспередин, який міститься в значних кількостях у цитрусових. До вітамінів групи Р також належать еріокридін, катехін, кверцетин і його глікозид рутин. У шкірці цитрусових, окрім флавоноїдів і флавонів, містяться також похідні кумарина.

Серед відомих флавоноїдів, що найуспішніше використовуються в ангіології, необхідно відзначити гесперитин, діосмін, рутин, ескулін.
Препарати, які містять вищеперелічені флавоноїди, сьогодні дуже популярні – це Детралекс (Дафлон), Венорутон, Троксевазин, Діовенор-600 (Флебодіа).

Дія діосміна і гесперитина полягає в їх протизапальних, противиразкових ефектах і антиоксидантних властивостях. Популярністю користуються препарати на основі мікронізованого діосміна («Детралекс»), які є такими, що «найбільш призначаються» в міжнародній флебологічній практиці. Мікронізований діосмін більшість фахівців називають «еталонним» флебопротектором, маючи на увазі багатоцільовий механізм дії, зручність вживання, високу біодоступність і безпеку. За даними досліджень, цей препарат не має токсичної, ембріотоксичної або мутагенної дії і добре переноситься вагітними.

Основними джерелами здобуття флавонолового глюкозиду рутина є софора японська і гречка. Похідні рутина входять до складу наступних лікарських засобів: Венорутон, Рутин, Рутозид, Аскорутин, Троксевазин. Використання оксирутинів під час лікування хворих на ХВН в дозі 2–3г на добу ефективно знижує венозну гіпертензію. В цьому разі препарати добре переносяться і не мають побічних ефектів.
Для лікування пацієнтів із ХВН використовуються також сапоніни, що отримуються з кінського каштана. І сапоніни, і кінський каштан містять флавоноїди (рутин, кверцетин) та інші органічні сполуки. Важливою фармакологічно активною речовиною є есцин – найпоширеніший серед відомих сапонінів. Фармакологічними препаратами, що містять есцин, є: Репаріл, Венен драже, Венесцин, Аесцин.

Венотоніки синтетичного походження (Глівенол, Польфавенол, Трібенол) і комбіновані препарати (Гинкор Форт, Анавенол, Цикло 3 Форт (Флебодріл)) – недоцільно використовувати вагітним.

У разі важких ступенів порушення відтоку з нижніх кінцівок буває необхідним вживання препаратів інших фармакологічних груп – дезагрегантів, нестероїдних протизапальних препаратів, антикоагулянтів, антибіотиків, ензимів тощо. Проте покази до їх призначення мають бути зваженими, а період їх використання чітко обмежений реалізацією певного завдання лікування.

Марина ОЛІЙНИК
доцент кафедри терапії і геріатрії НМАПО
імені П.Л. Шупика