Печеночная энцефалопатия (гепатоэнцефалопатия)

Причины и факторы возникновения

Печеночная энцефалопатия – это результат токсического действия азотистых соединений на центральную нервную систему. У здоровых людей такого токсического действия не наблюдается, так как эти азотистые соединения обезвреживает печень.
Большое количество острых и хронических заболеваний печени (токсический и вирусный гепатит, хронический гепатит, холангит и т.д.) может осложнить печеночная энцефалопатия. Довольно часто она встречается при заболеваниях, которые характеризуются уменьшением работоспособной паренхимы печени, в ряде случаев в результате некроза гепатоцитов.

Существует ряд факторов, которые способствуют развитию печеночной энцефалопатии при печеночной недостаточности:
- Чрезмерное употребление лекарственных препаратов и алкоголя;
- Операции и наркоз;
- Острые и хронические инфекционные заболевания;
- Пищеводные, желудочные и кишечные кровотечения;
- Чрезмерное употребление животного белка;
- Нерациональное применение диуретических препаратов;
- Почечная недостаточность;
- Метаболический алкалоз и др.

Основную роль в качестве токсинов при печеночной энцефалопатии играют ароматические аминокислоты и аммиак, а также меркаптаны и метионин. В периферической крови, при печеночной энцефалопатии, уровень данных соединений значительно повышается.

Стадии печеночной энцефалопатии

Принято различать 4 стадии печеночной энцефалопатии (такое решение было принято в 1977г. Международной ассоциацией по изучению печени):
Стадия I – продромальная.
Данная стадия характеризуется снижением концентрации внимания, апатией, замедлением речи и психических реакций. Также возможно наблюдать значительное снижение умственной способности и расстройство сна (больные сонные днем, а ночью их мучает бессонница).
Стадия II.
В этой стадии наблюдаются еще более глубокие психические и неврологические нарушения. Больные могут совершать бессмысленные поступки, становятся агрессивными, неопрятными, может отмечаться оглушенность. Для больных в эту стадию также характерен симптом хлопающего тремора.
III Стадия.
Для этой стадии характерно развитие комплекса пирамидных, общемозговых и экстрапирамидных расстройств. Проявляются нарушения сознания, имеет место самопроизвольное мочеиспускание, мышечные судороги, скрип зубов, гиперрефлексия или снижение чувствительности. Появляются пирамидные знаки: двусторонний симптом Бабинского, клонус стопы и коленной чашечки. Экстрапирамидные: ригидность мускулатуры, нарушение координации движений и т.д.
Стадия IV.
Собственно печеночная кома, в начале неглубокая, частично с восстановлением ясного сознания. Зрачки сужены, сохранены реакции на болевые раздражители, сухожильные рефлексы отсутствуют. По мере наступления комы может наблюдаться тахипноэ, дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля, отсутствие зрачковых рефлексов. В конечной фазе комы полностью пропадают рефлексы и болевая чувствительность.

Лечение печеночной энцефалопатии. Диета

Для того чтобы уменьшить содержания аммиака в периферической крови, нужно снизить количество белка поступающего вместе с пищей (до 35-40 грамм в день). При улучшении общего состояния больного можно постепенно увеличивать дозу белка до 70-90 г/сутки. Однако увеличение белка у 40% пациентов приводит к ухудшению общего состояния. Пищу следует принимать малыми порциями, что позволяет следить за внезапным обострением заболевания. Необходимо применять в пищу растительные белки, и отказаться от приема соли, так как это снижает риск развития асцита.
Для уменьшения уровня аммиака назначают слабительные препараты и клизмы, для того чтобы очистить кишечник. Требуется производить опорожнение кишечника не меньше двух раз в день. Для этого назначают Нормазе (Дюфалак) по 30-50 мл внутрь через каждый час до возникновения диареи, далее по 15-30 мл от трех до четырех раз в день.

Антибактериальная терапия

Применяется Неомицин по 1 грамму внутрь два раза в день; Флагил (Трихопол) по 250 мг внутрь три раза в день; Ампициллин тригидрат 0,5 грамм от трех до четырех раз в день или Ванкоцин по 1 грамму внутрь два раза в день.
Все выше перечисленные препараты применяются под строгим контролем за функцией почек. Больным с 3 и 4 стадией необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря.
При гипераммониемии применяется орнитин. Данный препарат обладает гепатопротекторным действием. Способствует нормализации уровня КОС. Применяется внутрь, в/м, в/в (струйно, капельно). Внутрь 3-6 грамма три раза в день после приема пищи. Парентерально предварительно растворяя два грамма в 10 мл воды для инъекции: в/м — 2-6 г/сут; в/в — 2-4 г/сут; 1-2 раза в сутки.
При гипераммониемии используется Цинктерал внутрь перед принятием пищи по 0,4-1,2 грамм в сутки в 3 приема.
Если у пациента с печеночной энцефалопатией наблюдается явно выраженное двигательное беспокойство, то можно назначить галопередол, как седативное средство.
Больные 3 и 4 стадией печеночной энцефалопатией должны получать лечение в отделении реанимации. Так как у них появляется высокий риск аспирации. В связи с чем в отделении реанимации им проводится эндотрахеальная интубация. Выписка больного из стационара осуществляется только после полной стабилизации состояния ЦНС, и подобрана необходимая доза диуретических препаратов.

Прогноз

Если устранена причина, которая вызвала печеночную недостаточность, то можно значительно уменьшить симптомы печеночной энцефалопатии.
Нужно помнить, что четвертая стадия печеночной энцефалопатии, то есть кома, может приводить к фульминантной печеночной недостаточности, которая не смотря на проводимую терапию, заканчивается смертельным исходом в 83% случаев. Печеночная энцефалопатия приводит к 80-90% летальному исходу.