Побочные реакции на лекарства. Список Бира

Токсические эффекты лекарственной терапии и проблемы, связанные с приемом лекарств, имеют существенное значение не только для безопасности лечения людей пожилого и старческого возраста, но также и для экономики всей системы здравоохранения.

Так, исследования, проведенные Институтом медицины США, установили, что средства, потраченные на устранение побочных эффектов лекарственной терапии, составляют ежегодно 8 млрд долларов.

Частота побочных реакций на лекарства (примеры)

Частота развития побочных реакций (ПР) на лекарства увеличивается с возрастом. Так, при исследованиях в условиях амбулатории установлено, что побочные реакции на лекарства составляют у больных молодого возраста 10,2%, в седьмом десятилетии – 18,9%, в восьмом – 20,2%, в девятом – 24%. При лечении в стационарах ПР на лекарства регистрировались с меньшей частотой. По результатам метаанализа 39 исследований, проведенных в США, частота ПР на лекарства у больных пожилого возраста в больницах составляет 6,7%. Аналогичные значения частоты побочных реакций на лекарства при анализе историй болезни 18820 пациентов (6,5%) были установлены в госпиталях Великобритании.

Высокий уровень развития побочных реакций на лекарства у больных старших возрастных групп обусловлен как возрастными структурно-функциональными изменениями органов и систем, приводящих к нарушениям фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, так и возрастной полиморбидностю и вызванной ею полипрагмазией.

Согласно данным эпидемиологического исследования, проведенного в лечебных учреждениях в различных регионах Украины, количество заболеваний у одного больного увеличивалось от 3,33+0,25 в седьмом десятилетии до 5,00+0,52 (Р<0,05) – в девятом, что обусловило одновременное назначение этим больным нескольких лекарственных препаратов (5,12+0,37 на одного больного) различных фармако-терапевтических групп. Вследствие этого увеличивается риск развития ПР в результате как взаимодействия лекарств, так и нежелательного их действия на отдельные звенья патологического процесса. Большинство исследователей считают уровни полиморбидности и полипрагмазии наиболее значительными факторами, определяющими развитие ПР у больных пожилого и старческого возраста. Вместе с тем известно, что использование отдельных фармакологических групп ЛС у людей пожилого возраста вызывает более частое развитие ПР. К ним относят, прежде всего, нестероидные противовоспалительные средства – НПВС (27%), антибиотики – 23%, кислота ацетилсалициловая и другие антиагреганты – 22%, диуретики – 17%, антигипертензивные средства (блокаторы бета-адренорецепторов и ингибиторы АПФ) – 9,4%.

По данным Государственного Фармакологического Центра МЗ Украины, побочные реакции у пациентов в возрасте старше 60 лет составляет при применении НПВС – 6,6%, антибиотиков – 18,8%, диуретиков – 0,8%.

Исходя из потенциальной возможности развития побочных реакций у больных пожилого возраста, некоторые лекарственные препараты были отнесены к непоказанным для назначения больным старших возрастных групп. Впервые перечень таких препаратов был сформирован в 1997 году в Центре медицины (США) группой экспертов – гериатров, фармакологов, фармацевтов под руководством профессора Mark Beer и стал известным как критерии Бира (Beers criteria). Он состоит из двух групп препаратов. В первую группу входят лекарственные средства, назначение которых нежелательно больным старшего возраста независимо от диагноза, во вторую – препараты, назначение которых ограничивается при определенных клинических ситуациях.

Список Бира

Первоначальный список Бира включал 28 отдельных препаратов и групп ЛС. Позже этот перечень периодически пересматривался в зависимости от изменений номенклатуры ЛС. Согласно последнему пересмотру, проведенному в США в 2003 году, в него входят 48 ЛС первой группы и 20 препаратов – второй.

Препараты, входящие в первую группу, разделяют на две подгруппы:
1 – препараты, назначение которых следует избегать в гериатрии;
2 – препараты, требующие коррекции доз и длительности курсов лечения.

К первой подгруппе отнесены, в частности:
• бензодиазепины длительного действия – имеют большой период полувыведения у старых пациентов, вследствие чего происходит их накопление в организме, усиление седативного действия и увеличения риска падения и переломов;
• амитриптилин – не рекомендован старым пациентам вследствие выраженного антихолинергического и седативного действия;
• все барбитураты (особенно фенобарбитал) оказывают у пожилых пациентов больше побочных еффектов по сравнению с другими седативными и гипнотическими средствами;
• циметидин – высокая частота побочных эффектов со стороны ЦНС;
• пентазозин – наркотический анальгетик, вызывает много побочных эффектов со стороны ЦНС;
• дизопирамид – один среди антиаритмических препаратов вследствие потенциального отрицательного инотропного действия может вызывать развитие сердечной недостаточности у старых пациентов;
• дипиридамол короткого действия (курантил) часто вызывает ортостатическую гипотензию;
• нифедипины короткого действия – потенциальное развитие гипотензии;
• тиклопедин (тиклид) не имеет преимуществ перед аспирином, но более токсичен;
• метилдопа – может вызвать брадикардию и депрессию;
• доксазозин (кардура) – возможны гипотензия, сухость ротовой полости, проблема с мочеиспусканием;
• индометацин – один из всех нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) вызывает отрицательные ПР со стороны ЦНС;
• неселективные НПВС (напроксен, пироксикам) – при длительном применении больших доз могут вызвать нарушения со стороны ЖКТ, почечную недостаточность, повышение АД, сердечную недостаточность;
• кеторолак – длительное применение достоверно увеличивает асимптоматические патологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта у старых людей;
• желудочно-кишечные спазмолитические препараты (гиосциамин, алкалоиды беладонны) – обладают выраженной антихоленергической активностью и не имеют доказанной терапевтической эффективности;
• метилтестостерон – потенциально возможны гипертрофия простаты, кардиальные проблемы;
• нитрофурантоин – возможно повреждение почек;
• этакриновая кислота – возможна гипертензия, нарушение водного баланса;
К препаратам, требующим коррекции дозы, отнесены:
• резерпин в суточной дозе больше 0,25 мг может вызвать депрессии, заторможенность, ортостатическую гипотензию;
• дигоксин в суточной дозе больше 0,125 мг может вызвать токсические эффекты вследствие возрастного снижения почечного клиренса;

Вторая группа включает препараты, назначение которых пожилым людям нежелательно при наличии определенной сопутствующей патологии. В частности не показаны:
• при сердечной недостаточности – дизопирамид и натрийсодержащие препараты, так как они могут вызвать отрицательный инотропный эффект, а также задержку жидкости и усиление сердечной недостаточности;
• при гастритах и язве двенадцатиперстной кишки – НПВС (за исключением коксибов) и аспирин (> 325 мг) вследствие возможности обострения язвенного процесса;
• при нарушениях свертываемости крови и антикоагулянтной терапии – аспирин, НПВС, персантин, тиклид, клопидогрель – могут удлинять время кровотечения, ингибировать агрегацию тромбоцитов и потенциально усиливать кровотечение;
• при аритмиях – трициклические антидепрессанты – могут вызвать проаритмический эффект, изменения интервала Q-T;
• при хронических обструктивных заболеваниях легких – бензодиазепины длительного действия, бета-адреноблокаторы (пропранолол) – возможны побочные эффекты со стороны ЦНС, бронхоспазм;
• при бессоннице – амфетамин, теофиллин – стимулируют ЦНС;
• при депрессиях – бензодиазепины длительного действия, симпатолитические агенты; метилдопа, резерпин, гуанетидин – могут усилить депрессию;
• при когнитивных расстройствах – барбитураты, антихоленергические, антиспазматические средства, мышечные релаксанты – вызывают частые побочные эффекты со стороны ЦНС.

В список Бира включены лекарственные препараты, которые потенциально увеличивают возможность развития побочных реакций у больных пожилого и старческого возраста. В многочисленных публикациях указывается на положительную корреляцию между побочными реакциями на лекарства и назначением перечисленных непоказанных препаратов. По мнению авторов, эти побочные реакции относят к категории предсказуемых, которых можно избежать, не используя непоказанные препараты, а также не превышая дозы, рекомендованные для гериатрии. Вместе с тем, опубликованы результаты ряда исследований, в которых не выявлена достоверная связь между назначением непоказанных по данному критерию лекарств и уровнем смертности, побочным действием лекарств.

Поэтому, хотя назначение непоказанных лекарств больным старших возрастных групп, а также не рекомендованных в данной клинической ситуации, относят к наиболее существенным факторам риска развития побочных реакций, нельзя уменьшать значение и других факторов, таких как полиморбидность, количество назначаемых лекарств, их доз и путей введения.

В настоящее время критерии Бира широко используются как в США, так и в странах Европы для решения проблем, связанных с медикаментозной терапией больных старших возрастных групп – при изучении назначений ЛЗ в популяции, образовательной работе в клинике, оценке результатов лечения.

Сравнительный анализ, проведенный в европейских странах (2707 пациентов, средний возраст 82,2 года) выявил значительную вариабельность в частоте назначения нежелательных ЛС, от 5,8% в Дании до 41,1% в Чехии.
Результаты исследований, проведенных Итальянской эпидемиологической группой (5734 пациента, средний возраст 79 лет) засвидетельствовали, что потенциально непоказанные препараты принимали 14,6% пациентов, из них тиклопидин – 6%, дигоксин в суточной дозе больше 0,125 мг – 3%, амитриптилин – 2 %.

При ретроспективном анализе историй болезни 1669 пациентов старше 65 лет, находившихся в стационаре Японии, установлено, что нежелательные препараты получали 21,1% больных, из них 1 препарат – 86,5%, 2 препарата – 11,5%, 3 препарата – 2%. Первое место среди таких препаратов занимал тиклопедин – 6,3%.
В США потенциально непоказанные препараты назначались 13,4% больным пожилого и старческого возраста. Установлено, что 58% ПР на лекарства обусловлены назначением бензодиазепинов и опиатов, которые входят в список Бира. Назначение бензодиазепинов и нестероидных противовоспалительных средств больным старших возрастных групп асоциирует с увеличением частоты ПР и финансовыми затратами.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что рациональное использование лекарственных средств с исключением со схем лечения препаратов, которые входят в список Бира, повышает безопасность медикаментозной терапии больных пожилого и старческого возраста.
Это позволяет рассматривать критерии Бира как инструмент оптимизации фармакотерапии в гериатрической клинике.

Лариса ЕНА
Елена КУПРАШ
ГУ «Институт геронтологии АМН Украины»