Профілактична терапія серцево-судинних захворювань

Більше того, спостерігається неухильне зростання тих, хто потребує прийому статинів, не лише серед пацієнтів з порушеннями ліпідного обміну, але й унаслідок розширення переліку факторів ризику (ФР) серцево-судинних захворювань, за яких лікування статинами знижує ризик смерті і ускладнень.

До основних факторів ризику відносять артеріальну гіпертензію, порушення ліпідного обміну, вік, куріння. Крім того, цей перелік доповнюється загальновідомими нині факторами – надмірною вагою, малорухливим способом життя, сімейним анамнезом, надмірним споживанням алкоголю, підвищеним рівнем фібриногену. За даними робіт останнього десятиліття, цей цілком солідний список можна доповнити підвищенням рівня С-реактивного протеїну, інтерлейкіну 6, фактора некрозу пухлини а, гомоцистеїну, ендотеліальної дисфункції.

Фундаментальні принципи впливу на фактори ризику у хворих із серцево-судинною патологією загальновідомі. Відмова від куріння, дієта, обмеження споживання алкоголю, фізична активність і зниження ваги можуть зменшити ризик вторинних подій. Всі пацієнти з серцево-судинними захворюваннями повинні одержувати інформацію про свою патологію та рекомендації щодо зміни способу життя і фармакотерапії для зменшення впливу факторів ризику.
Одне з перших завдань первинної профілактики полягає в ідентифікації індивідуумів з наявністю ризику і кількісній оцінці цього ризику.

Для стратифікації загального серцево-судинного ризику використовуються кілька систем оцінювання, наприклад, SCORE або Фрамінгемська модель.
Проте існують обмеження використання цих систем оцінки ризику в клінічній практиці:
1. Вони не враховують тривалості дії факторів ризику, низку інших чинників, пов’язаних із серцево-судинними показниками (таких як фізичне навантаження і рівень стресу, сімейний анамнез і психосоціальні фактори), або ступінь ураження органів-мішеней.
2. Оцінкові таблиці ризиків зазвичай розробляються в спеціальних популяціях і не можуть бути застосовні до різних етнічних і географічних популяцій.
3. Є також виражений ефект віку на абсолютний серцево-судинний ризик. Наприклад, немолоді чоловіки часто досягають рівня високого загального ризику, хоча насправді вони можуть мати тільки незначно підвищений відносний ризик, тоді як молодші жінки рідко досягають рівня високого загального ризику, незважаючи на наявність високого відносного ризику.

Практичні лікарі, на жаль, ще погано користуються таблицями оцінки ризику і тому, зазвичай, недооцінюють серцево-судинний ризик пацієнта. Причина, як правило, в складності і необхідності витрачання певного часу на роботу з оцінковою системою. Тому докази використання оцінних систем у первинній профілактиці мізерні, а стратегії довгострокової серцево-судинної профілактики вимагають постійного спостереження, що не входить до обов’язків спеціалістів (діабетологів, неврологів, нефрологів, кардіологів та ін.).
Виявлення і модифікація факторів ризику серцево-судинних захворювань є найважливішим завданням, що стоїть перед лікарями загальної практики – сімейної медицини. Сімейний лікар повинен займати активну позицію відносно своєчасного виявлення ФР. Запобіжні засоби і рано розпочате лікування дозволяють попередити розвиток тяжких ускладнень.
Пошук гіполіпідемічних препаратів з якнайкращим профілем безпеки спонукав до появи нового високоефективного класу лікарських препаратів – статинів, що використовуються сьогодні як засоби першого вибору для гіполіпідемічної терапії. Статіни є структурними інгібіторами ферменту гідроксіметилглутарил-коензим-А (ГМГ-КоА) редуктази – основного ферменту, що регулює біосинтез холестерину в гепатоцитах.

Існує прямий логарифмічний зв’язок між ІХС і рівнем холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), тоді як зниження рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) на 0,1 ммоль/л збільшує ризик коронарних подій на 10 %. Відомо, що при 10-20 % ризику за таблицею SCORE призначення статинів має обов’язковий характер, але доведене значне зниження ризику у разі лікування статинами хворих з початковим ризиком 5 % .
Відповідно до нових експертних рекомендацій слід дотримуватися агресивної терапії для зниження ХС ЛПНЩ.

Під час первинної профілактики в осіб без клінічних проявів атеросклерозу та ІХС, що мають ФР із загальним 10-річним ризиком за шкалою SCORE нижче 5%, цільовим рівнем є зміст ХС ЛПНЩ нижче 3,0 ммоль/л (115 мг/дл). У разі такого підходу чисельність пацієнтів в Україні, для яких обгрунтована превентивна терапія із застосуванням ліпідознижувальних засобів, обчислюється мільйонами. Пацієнти з такими агресивними ФР, як гіпертонія в рамках метаболічного синдрому і гіперліпідемія, є найчисельнішою групою для первинної медикаментозної профілактики на доклінічній стадії атеросклерозу.
З появою в нашій країні препаратів-генериків з групи статинів стає реальнішим виконання завдань не тільки з превентивної терапії повторних ускладнень після перенесеного гострого інфаркту міокарду, які загальноприйнятні в економічно розвинених країнах, але і з профілактики серцево-судинних ускладнень у пацієнтів із захворюваннями, еквівалентними ІХС за ризиком, а також на доклінічному етапі в осіб з абсолютним високим сумарним ризиком серцево-судинних ускладнень за шкалою SCORE.

Нині в більшості країн розробляються адаптовані до локальних умов програми корекції гіперліпідемій із залученням лікарів загальної практики і широким обговоренням практичних завдань та шляхів розв’язання цієї глобальної проблеми. Лікарям загальної практики – сімейної медицини і терапевтам первинної ланки охорони здоров’я належить розширювати використання статинів з метою первинної профілактики, призначаючи їх особам з високим ризиком за шкалою SCORE, які, на відміну від хворих з клінічними проявами ІХС, не знаходяться на динамічному спостереженні у кардіологів і, до того ж, менш мотивовані.

Вторинна профілактика ССЗ складається з медичних втручань і зміни способу життя, спрямованих на зменшення ускладнень, рецидивів і прогресування хвороби у пацієнтів з ССЗ. Ці пацієнти вже розглядаються як такі, що мають крайній ступінь ризику і повинні одержувати найінтенсивніше лікування, яке можливе за всіма застосованими інструкціями.
Найбільшу важливість для лікаря-практика представляють окремі основні ФР, які є доведеними довгостроковими предикторами в осіб з ССЗ, такі як високий артеріальний тиск, дисліпідемія і діабет, що визначають розвиток повторних серцево-судинних подій і смерті, а також що є мішенями для терапії, спрямованої на зниження ризику.
Проведені досі клінічні дослідження підтверджують користь раннього і агресивного лікування гіперліпідемії після серцево-судинної події. Ці корисні ефекти не залежать від віку, статі, наявності діабету, ниркової функції та інших супутніх захворювань і демографічних показників, вивчених до нинішнього часу.

Ефекти статинів, як було показано в численних дослідженнях, зумовлені не тільки ліпідознижувальною дією, але також їх плейотропними властивостями, що мають антиагрегантну, антиоксидантну, вазодилатуючу, протизапальну дію, здатність поліпшувати властивості реології крові, функціональний стан ендотелію, перешкоджати проліферації гладком’язових клітин.Для пацієнтів, яким потрібне зниження рівня холестерину для вторинної профілактики ССЗ, рекомендований цільовий показник ХС ЛПНЩ складає менше 100 мг/дл. У зв’язку з високим ризиком у цих пацієнтів, зазвичай, виправдана монотерапія високими дозами статинів або комбінована терапія, незважаючи на невелике збільшення ризику потенційних побічних ефектів. У цій ситуації у пацієнтів необхідно вести ретельне спостереження за появою клінічних симптомів міалгії і підвищеного рівня печінкових ферментів у сироватці.
Незважаючи на роль дозозалежності в реалізації ефективності статинів, у хворих із загрозою швидкого прогресування атеросклерозу або в ситуаціях, коли захворювання набуло гострого характеру, необхідне використання високих доз статинів для отримання якомога швидшого ефекту, стабілізації процесу, швидкого досягнення цільових значень складових ліпідного профілю.

Для реалізації завдань, що стоять перед охороною здоров’я в сфері профілактики серцево-судинних захворювань, недостатньо тільки офіційних рекомендацій щодо діагностики та корекції порушень ліпідного обміну. Необхідна зважена і всебічна оцінка наших реальних можливостей, зокрема з фінансового боку.
По-перше, слід визначити пріоритетні групи пацієнтів з потенційно максимальним ефектом від агресивної ліпідознижувальної терапії з титруванням доз до «цільового рівня» і при цьому з мінімальним ризиком тривалого застосування статинів, на яких, насамперед, слід сконцентрувати зусилля практичних лікарів на даному етапі.
По-друге, організувати і провести заходи щодо підвищення професіоналізму лікарів амбулаторно-поліклінічної ланки в сфері медикаментозних і немедикаментозних методів превентивної терапії. По-третє, запропонувати механізм вибору оптимального ліпідознижувального лікарського засобу з прийнятними витратами, оскільки довготривале застосування дорогих лікарських препаратів не може викликати ентузіазму у пацієнтів і значною мірою негативно позначається на виконанні розпоряджень лікаря. Наш досвід показав, що обговорення вибору препарату серед лікарів і їх участь в оцінці ефективності лікарського засобу в процесі повсякденної роботи є важливим стимулом для підвищення знань і сприяє впровадженню сучасної методології корекції дисліпідемій у практичну охорону здоров’я. Гіполіпідемічна ефективність доступніших за вартістю статинів-генериків вимагає клінічного підтвердження, оскільки недорогий препарат може виявитися і менш ефективним.
Проте, у разі впровадження в амбулаторно-поліклінічні установи широкомасштабних програм превентивної фармакотерапії, реалізація яких покладається на лікарів загальної практики – семейної медицини і дільничних терапевтів, необхідно забезпечити лікарів і пацієнтів додатковими джерелами інформації з безпеки, щоб уникнути ситуацій, які спричинюють розвиток небажаних явищ.

Високі рівні захворюваності і смертності хворих на ІХС, що зберігаються, незважаючи на наявність ефективних технологій первинної і вторинної профілактики, зумовили необхідність проведення досліджень з вивчення якості надання медичної допомоги в разі ІХС, особливо ідентифікації бар’єрів на шляху впровадження сучасних стандартів. Показано, що до таких перешкод належать: відсутність у лікаря інформації щодо наявності нових рекомендацій, недостатнє знайомство лікаря з їх текстом, незгода лікаря з запропонованими рекомендаціями, недостатня упевненість лікаря в собі, відсутність переконаності в позитивному ефекті рекомендацій, інерція попереднього досвіду, зовнішні бар’єри (методичні недоліки рекомендацій, протидія з боку пацієнтів, відсутність необхідних умов їх реалізації).
Успішне виконання рекомендацій щодо зниження серцево-судинного ризику залежить від лікарів, що забезпечують оцінку відповідних факторів ризику, дію на них і освіту пацієнтів. Проте, незважаючи на те, що більшість лікарів, які надають первинну допомогу, підтримують концепцію превентивної серцево-судинної дії, застосування доведених знань у клінічній практиці незадовільне.
Це включає як недостатнє призначення і використання неадекватних доз лікарських засобів, що виявляється в неоптимальному впливі на ФР, значних наслідках захворюваності і смертності, а також майбутніх витратах охорони здоров’я. Причинами недостатнього призначення засобів є відсутність ознайомленості з рекомендаційними документами, низька мотивація і низька віра в позитивний результат, нездатність погоджувати рекомендації з перевагами пацієнта, лікарська інерція, недолік часу або ресурсів. Крім того, лікарі часто недооцінюють дійсний серцево-судинний ризик своїх пацієнтів: реальний ризик (підрахований за Фрамінгемським алгоритмом) може бути майже втричі вищим, ніж сприйманий ризик (за оцінкою лікаря). Крім того, можливі регіональні бар’єри (такі, як погане розповсюдження знань про здоров’я і обмежена економіка охорони здоров’я), культурні бар’єри (пов’язані з позиціями пацієнтів, лікарів, системи охорони здоров’я), соціально-економічні бар’єри (соціально-економічний статус, страхування, рівень відшкодування) для оптимальної діагностики і лікування серцево-судинної патології.
У разі правильно призначеного лікування пацієнти не завжди виконують ці призначення. Багато пацієнтів роблять ненавмисні помилки в прийомі медикаментів унаслідок забудькуватості; проте, навмисне невиконання рекомендацій є значною проблемою, особливо серед тих, хто потребує довгострокового лікування. Причинами навмисного невиконання розпоряджень лікарів є складність режиму прийому препаратів, кількість медикаментів (особливо серед немолодих пацієнтів), заклопотаність потенційними побічними ефектами і суб’єктивно оцінювана відсутність ефективності (за відсутності фізичних доказів лікувального ефекту).
Крім того, інші чинники, приміром, відсутність у пацієнта розуміння природи і тяжкості свого захворювання і неправильне розуміння інструкції лікаря також відіграє важливу роль.
Проблема надалі ускладнюється недооцінкою лікарем відсутності прихильності у пацієнта. При ініціації лікування у пацієнта або моніторуванні ефективності терапії лікарі повинні завжди звертати увагу на погану прихильність пацієнта і спробувати її поліпшити. Останнє може бути досягнуте шляхом залучення пацієнтів до діалогу та обговорення питань необхідності лікування, особливо їх специфічного режиму і шляхом адаптації режиму до індивідуальних особливостей пацієнта та його способу життя.

Багато проблем відсутності прихильності у пацієнтів виникає внаслідок того, що сучасні лікувальні моделі були розроблені з метою допомоги в гострих випадках і, отже, часто неефективні у хворих, що вимагають довгострокового лікування. Довгострокове ведення пацієнтів з хронічними захворюваннями вимагає теоретичного розуміння поведінки пацієнта, особливо щодо мотивуючих чинників, що визначають прихильність.
Декілька тактичних підходів можуть розглядатися для переконання пацієнтів і лікарів оптимізувати свої поведінкові стратегії відносно зниження ризику. Економічні та інші види винагороди можуть мати позитивні ефекти (наприклад, у Великобританії існує оплата лікарям загальної практики за досягнення контролю артеріального тиску). Нові технології для лікарів і пацієнтів могли б допомогти в освіті, моніторингу і поліпшенні результатів. Створення і розповсюдження міжнародних і національних міждисциплінарних консенсусів і керівництв сприяло б узгодженому підходу в профілактиці та лікуванні серцево-судинних захворювань.
Важливе значення має залучення викладачів медичних вузів, дослідників і інших експертів у створенні освітніх програм.
Нарешті, істотною є мультимодальна освіта пацієнтів і працівників охорони здоров’я з питань розуміння захворювань, оцінки ризику і лікування.

Олексій КОРЖ
доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри загальної практики – сімейної медицини
Харківської медичної академії післядипломної освіти