Синдром сухого глаза

– Чем обусловлена актуальность проблемы синдрома сухого глаза?
– Пристальное внимание офтальмологов к этому синдрому связано с несколькими причинами. Во-первых, это высокие показатели распространенности ССГ среди населения – значительно выше, чем предполагалось ранее. Так, по данным наших российских коллег, в структуре первичных обращений к офтальмологу ССГ составляет от 35 до 45%. Стоит также акцентировать внимание на высокой распространенности этого синдрома у пациентов пожилого возраста. Если в категории лиц до 40 лет, обращающихся за офтальмологической помощью, признаки ССГ выявляют лишь в 12% случаев, то у пациентов старше 50 лет – в 67%. Общая распространенность заболевания в популяции по оценке зарубежных авторов составляет до 15%.
В прошлом году мы провели обследование более 3 тыс. пациентов в возрасте от 30 до 75 лет, обратившихся в поликлинику нашего института с различной патологией глаз. ССГ был диагностирован в 32,5% случаев. В настоящее время мы продолжаем исследования по изучению распространенности ССГ и особенностей его течения при различной офтальмологической и соматической патологии.
Не менее важным поводом обратить внимание на проблему ССГ является высокий риск развития осложнений. Пациенты с ССГ более подвержены инфекционно-воспалительным заболеваниям переднего отрезка глаза (конъюнктивиты, кератиты) и развитию таких серьезных осложнений, как кератоувеит, язва роговицы, кератомаляция и др. Кроме того, эти лица представляют собой группу высокого риска при проведении контактных диагностических офтальмологических процедур (измерение внутриглазного давления, ультразвуковое исследование), ношении контактных линз, выполнении рефракционных (лазерная коррекция зрения) и других офтальмологических операций.

– Как развивается синдром сухого глаза? Чем может быть вызвано это состояние?

Синдром сухого глаза

– ССГ – это многофакторное заболевание, обусловленное изменением качественного и/или количественного состава слезной пленки, которое приводит к повреждению эпителия конъюнктивы и роговицы и нарушению регионарного гомеостаза поверхности глаза. Чтобы определить основные причины развития ССГ, необходимо рассмотреть физиологию образования слезной пленки.
В конъюнктивальной полости здорового человека постоянно содержится около 6–7 мкл слезной жидкости, которая при раскрытых веках распределяется в виде тонкой прероговичной слезной пленки по переднему сегменту глазного яблока. В зависимости от ширины глазной щели толщина этой пленки может составлять от 6 до 12 мкм, в среднем – 10 мкм. Она достаточно быстро испаряется, но благодаря мигательным движениям век ее целостность (стабильность) постоянно восстанавливается.
Слезная пленка состоит из трех слоев, каждый из которых выполняет ряд важных функций. Наружный липидный слой, который продуцируется преимущественно мейбомиевыми железами (рис.1), придает гладкость роговице, препятствует чрезмерному испарению водного слоя, а также служит надежным барьером для инфекционных агентов. Средний водный слой продуцируется главными и добавочными слезными железами и составляет до 98% толщины слезной пленки. Он обеспечивает доставку к роговице и конъюнктиве кислорода и питательных веществ, удаление углекислого газа, продуктов метаболизма и отмирающих клеток.

Присутствующие в слезной жидкости ферменты и биологически активные вещества (лизоцим, иммуноглобулины, лактоферрин и др.) препятствуют возникновению инфекционно-воспалительных заболеваний. Внутренний муциновый слой продуцируется бокаловидными клетками конъюнктивы Бехера, криптами Генле и железами Манца и составляет всего 0,5% от всей толщины слезной пленки. Он способствует прочному контакту слезной пленки с поверхностью глаза, сглаживает все микронеровности поверхности роговицы, обволакивает инородные тела и отмершие клетки, которые затем удаляются с поверхности глаза.
Многочисленные эндогенные и экзогенные факторы, влияющие на секрецию одного или нескольких компонентов слезной пленки (вызывающие облитерацию и отек выводных протоков главных и добавочных слезных желез, дегенеративные изменения слизистой оболочки глаза с исчезновением бокаловидных клеток, воспаление мейбомиевых желез и т. д.), поражение секреторных волокон лицевого нерва, а также патологические изменения конъюнктивы и роговицы, препятствующие формированию полноценной слезной пленки, либо вызывающие ее механическое повреждение, могут выступать причинами ССГ.
В настоящее время ССГ принято разделять на две группы – синдромальный и симптоматический ССГ. Синдромальный ССГ обусловлен снижением секреторной функции слезных и слизистых желез на фоне системного заболевания – аутоиммунного, эндокринного и т. д. В частности, ССГ выступает одним из основных проявлений синдрома Шегрена – хронического системного аутоиммунного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением экзокринных желез (слезных, потовых, слюнных и сальных). Нередко ССГ развивается на фоне других системных заболеваний соединительной ткани (ревматоидного артрита, системной красной волчанки, узелкового периартериита, склеродермии), климактерического синдрома, эндокринной патологии (тиреотоксикоза, несахарного диабета).
Симптоматический ССГ развивается вследствие локального поражения глаз на фоне аномалий развития глазного яблока, деформации поверхности роговицы врожденного и приобретенного характера, после перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза (конъюнктивита, блефарита и др.), ожогов глаза, пемфигуса, на фоне медикаментозной терапии (применения a- и b-адреноблокаторов, антиаритмических средств, антидепрессантов, нейролептиков, оральных контрацептивов), контактной коррекции зрения и т. д.

– О каких факторах риска развития ССГ должен помнить врач?
– Масштабные эпидемиологические исследования позволили установить такие факторы риска развития ССГ, как пожилой возраст, женский пол, наличие системных заболеваний соединительной ткани, курение, заместительная гормональная терапия.
Более высокий риск развития ССГ в пожилом возрасте обусловлен сниженной секрецией липидного и других компонентов слезной пленки у этой категории лиц, более значительной распространенностью различных системных заболеваний, более частым применением медикаментозных средств, влияющих на продукцию слезы, и т. д.
Установлено, что у женщин ССГ диагностируется значительно чаще. Этот факт объясняется тем, что продукция слезной пленки во многом зависит от гормонального фона, который подвержен многим изменениям в различные периоды жизни женщины (беременность, лактация, аборты, климакс, менопауза и т. д.). Так, ученые доказали, что функция мейбомиевых желез очень чувствительна к уровню половых гормонов в крови.
Еще одним фактором, объясняющим повышенный риск развития ССГ у женщин, может быть более частое использование медикаментов, в том числе оральных контрацептивов, снижающих слезопродукцию.
Высокий риск развития ССГ у курильщиков можно объяснить как раздражающим действием табачного дыма на слизистую оболочку конъюнктивы и роговицы, так и влиянием никотина на стенку сосудов конъюнктивы и слезных желез.
ССГ намного чаще развивается при ношении контактных линз, а также у лиц, перенесших хирургические операции на роговице.
Кроме того, на риск развития ССГ влияют такие факторы внешней среды, как кондиционирование воздуха, воздействие пыли, дыма, смога, ультрафиолетовых лучей, сильного ветра и др.
Важнейшим фактором риска возникновения ССГ считается работа за мониторами компьютера и другими дисплеями – вследствие значительного снижения частоты мигательных движений и повышенного испарения слезной пленки.

– Какова клиническая картина ССГ?
– Наиболее часто пациенты при ССГ предъявляют неспецифические жалобы – на ощущение инородного тела в глазу, жжения или рези; ухудшение зрительной работоспособности, светобоязнь, колебания остроты зрения в течение дня; слезотечение, сменяющееся в дальнейшем ощущением сухости глаза; плохую переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма. Характерным признаком ССГ является болевая реакция при закапывании в конъюнктивальную полость индифферентных капель.
Объективными симптомами ССГ могут быть локальный отек бульбарной конъюнктивы с ее «наползанием» на свободный край века; уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков; незначительная гиперемия конъюнктивы; наличие включений в слезной пленке; дегенеративные изменения роговицы и конъюнктивы, рецидивирующая микроэрозия роговицы, нитчатый кератит.

– Какие методы диагностики ССГ стоит использовать офтальмологу или семейному врачу в своей повседневной практике?
– Основными методами рутинной диагностики ССГ, которые могут применять не только офтальмологи, но и врачи общей практики, являются проба Ширмера и определение времени разрыва слезной пленки (тест Норна).
Проба Ширмера (рис. 2), косвенно характеризующая состояние суммарной слезопродукции, проводится так: врач оттягивает нижнее веко и помещает в конъюн-ктивальную полость (за ресничный край века в латеральной трети глазной щели) полоску фильтровальной бумаги. Пациента просят закрыть глаза на 5 мин. При нормальной слезопродукции за это время полоска будет смочена минимум на протяжении 15 мм (рис. 3). Меньший показатель может указывать на наличие ССГ.
Оценка базовой секреции, то есть секреции дополнительных слезных желез, проводится аналогичным образом, но после предварительной анестезии поверхности глаза (проба Джонса). В норме этот показатель составляет >10 мм.
Определение времени разрыва слезной пленки офтальмологи проводят с помощью 0,1–0,2% раствора флюоресцеина, одну каплю которого закапывают в конъюнктивальную полость. Пациента просят моргнуть и широко открыть глаза, после чего врач засекает время и с помощью щелевой лампы осматривает окрашенную роговицу, определяя место, где в слезной пленке возникает разрыв (темное пятно). Пациент при этом не должен моргать. В норме время разрыва слезной пленки превышает 10–11 с.
Слева – смоченная часть полоски менее 15 мм/5 мин – слезопродукция снижена;
справа – смоченная часть полоски более 15 мм/5 мин – слезопродукция не нарушена
По результатам этих тестов можно определить степень тяжести ССГ:
♦ легкая: результаты пробы Ширмера –10–14 мм/5 мин, пробы Джонса – 6–9 мм/5 мин, теста Норна – 8–10 сек;
♦ средняя: 6–9 мм/5 мин, 2–5 мм/5 мин и 4–7 с соответственно;
♦ тяжелая: <5 мм/5 мин, 0–1 мм/5 мин и 0–3 сек соответственно.
Врач общей практики может оценить стабильность слезной пленки более простым способом: с помощью секундомера определить временной промежуток между двумя миганиями, который коррелирует со временем разрыва слезной пленки. Частое мигание может указывать на нестабильность слезной пленки и наличие ССГ.
При опросе обязательно уточняют условия работы, быта и отдыха пациента (работа за мониторами, пребывание в помещении с кондиционированным воздухом, плавание в хлорированной воде), наличие вредных привычек (курение), прием медикаментов, наличие системных заболеваний, гормонального дисбаланса (беременность, менопауза), пользуется ли пациент контактной коррекцией зрения.

– Существуют ли методы профилактики ССГ?
– Каждому пациенту, обратившемуся к офтальмологу с какими-либо жалобами, для подбора очков или по иной причине, рекомендуется проводить определение суммарной слезопродукции (проба Ширмера) и времени разрыва слезной пленки не реже одного раза в год. Если результаты этих тестов показывают нарушение слезопродукции, можно назначать препараты искусственной слезы. При наличии факторов риска, в первую очередь лицам, постоянно работающим за компьютером, слезозаместительная терапия назначается вне зависимости от результатов указанных диагностических процедур. Так называемые заменители слезы с целью профилактики применяют 3-4 раза в день в течение длительного времени.
Кроме того, пациентов следует обучать правилам работы за монитором компьютера, позволяющим предупредить развитие зрительного компьютерного синдрома, в том числе ССГ. Во-первых, рабочее место должно быть правильно организовано: адекватное освещение, смягчающее блики от монитора, умеренная яркость экрана, расположение компьютера вдали от источников тепла или вентиляции, оптимальная влажность воздуха. Монитор должен располагаться на расстоянии не менее 30 см (лучше 50-70 см) от глаз, смотреть на экран необходимо сверху вниз (центр экрана на 10 градусов ниже глаз пользователя). Важно периодически закрывать глаза при работе за компьютером, переводить взгляд на крупные предметы, выполнять несложную гимнастику для глаз. Через каждые 45 мин работы необходимо делать перерыв. Кроме того, пользователям компьютера следует напоминать о необходимости более часто моргать при первых признаках сухости глаз.

– Расскажите о современных схемах лечения ССГ.
– Основным методом лечения ССГ является устранение вызвавших его факторов, а также применение препаратов заменителей слезы, которые защищают эпителий роговой оболочки глаза от высыхания и воздействия ирритантов, оказывают смазывающее и смягчающее действие.
При наличии синдромального ССГ обязательно проводится терапия основного заболевания. Если ССГ вызван медикаментозной терапией, следует отменить или заменить причинно значимый препарат.
При наличии дефекта роговицы назначаются препараты, стимулирующие регенерацию эпителия (Корнерегель, витамины, тиотриазолин и др.).
Также в схему лечения ССГ могут быть включены физиотерапевтические процедуры. В нашем институте разработана и успешно применяется магнитотерапия на участок слезной железы, которая позволяет усилить слезопродукцию и улучшить микроциркуляцию в переднем отрезке глаза.
Если медикаментозная терапия малоэффективна, при тяжелом течении ССГ может быть проведено хирургическое лечение. Оно направлено на создание условий для притока жидкости из дополнительного источника (пересадка в конъюнктивальный свод малых подъязычных слюнных желез) или уменьшение оттока слезы (постоянная (диатермо– или лазерная коагуляция) или временная (силиконовые обтураторы) окклюзия слезных точек или канальцев).

– В чем заключаются принципы выбора заменителей слезы?
– Представленные на фармацевтическом рынке препараты искусственной слезы являются водными растворами или гелями, содержащими гидрофильные полимеры различной степени вязкости – гидроксипропилметилцеллюлозу, поливиниловый спирт, полиакриловую кислоту, поливидон, гиалуроновую кислоту и др. В состав этих препаратов также могут входить антисептики (борная кислота), электролиты и другие компоненты.
К препаратам искусственной слезы в настоящее время предъявляются такие требования: соответствие физиологическим характеристикам естественной слезы (надлежащие показатели рН, осмолярности, вязкости, прозрачность и бесцветность), хорошая переносимость, отсутствие токсичности, риска микробной контаминации, эффекта привыкания.
Выбор препаратов искусственной слезы определяется тяжестью ССГ (клиническая картина, результаты диагностических тестов), длительностью заболевания, субъективными ощущениями пациента при пробных четырехкратных инстилляциях сравниваемых лекарственных средств, аллергологическим статусом пациента, необходимостью использования других топических офтальмологических лекарственных средств, составом препарата, соотношением цена/качество.
Препараты, заменители слезы, можно разделить по степени вязкости – жидкие и гелеобразные. Гелеобразные формы дольше удерживаются на поверхности глаза и образуют более стабильную пленку, поэтому их достаточно применять 1-2 раза в сутки. Так, например, после закапывания Видисик геля ясное зрение сохраняется, так как при мигании век препарат из гелеобразного состояния переходит в жидкое. После периода покоя структура геля восстанавливается. Это так называемое тиксотропное свойство, которым обладает Видисик. При легком ССГ рекомендуется использование жидких форм искусственной слезы, например, Артелак (до 6 раз в сутки), а при более тяжелом течении – Видисик гель (2-4 раза в сутки).
Ввиду того, что препараты искусственной слезы применяются в течение длительного времени и многократно в течение дня, очень важно обращать внимание на наличие консерванта в составе средства и его качество. Так, в состав Видисик геля входит консервант цетримид, который практически не оказывает токсического влияния на эпителий роговицы и конъюнктивы.
В завершение необходимо еще раз отметить актуальность проблемы ССГ. Ни врачи, ни пациенты не должны относиться к этому заболеванию легкомысленно и забывать о его возможных последствиях. Офтальмологи и врачи общей практики должны рассказывать пациентам о важности заботы о своем зрении, о нежелательном самолечении и необходимости незамедлительного обращения к специалисту при появлении каких-либо жалоб или дискомфорта. Современные препараты – заменители слезы позволяют в большинстве случаев быстро и эффективно решить проблему ССГ.

Подготовила Наталья Мищенко