«Рак шейки матки (РШМ) – наиболее частая злокачественная опухоль женских половых органов. По данным ВОЗ (1985 г.) в мире ежегодно выявляется 500 тыс. больных. В течение 20 лет (1968-1988) в СССР ежегодно выявляется около 30 тыс. первичных больных инвазивным РШМ. Максимальный уровень заболеваемости РШМ приходится на 50–59 лет (72,7 на 100 тыс. нас.), средний возраст – 57,6 года. Статистические данные свидетельствуют об интенсивном снижении показателей заболеваемости РШМ. Это обусловлено проведением широких государственных мероприятий – профилактических осмотров с обязательным цитологическим исследованием».
(Н.П. Напалков, Общая онкология, руководство для врачей, стр. 552, Л. 1989 г.).

«По данным Международного агентства по изучению рака ВОЗ (International Agency for Research on Cancer), рак шейки матки (РШМ) – одно из наиболее распространённых онкологических заболеваний, занимающее второе место по частоте встречаемости среди женщин во всём мире, уступая только раку молочной железы (РМЖ). Ежегодно в мире диагностируется около 500 тыс. случаев заболеваний и 250 тыс. пациентов умирают».
(Журнал «Здоров’я України», №13-14, 2008 г., стр. 52).

Несмотря на визуальную локализацию, наличие сформировавшихся классических подходов к профилактике, диагностике и лечению РШМ остаётся одной из самых актуальных проблем современной онкогинекологии. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется около 370 000 новых случаев РШМ, умирают 190 000 женщин. Большинство (78%) случаев приходится на развивающиеся страны, что соответствует 15% всех злокачественных опухолей и второй по частоте причине смерти, тогда как в развитых странах РШМ выявляют в 4,4%.
(В.И. Чиссов, С.Л. Дарьялова, 2006 г.).

Онкопрофосмотры (ОПО) не достигли желаемой эффективности. В Украине только 50,5 % первичных больных РШМ выявляется во время онкопрофосмотров:
♦ в Черниговской обл. – 27,8%
♦ в Ровенской обл. – до 68%.
♦ в Черкасской обл. – 45,3%
Заболеваемость по Украине
♦ в 2006 г. составила 18,7%;
♦ в Черкасской обл. – 21,3%.
В 2007 г. – 25,9% и 26% соответственно.

«После 20-летнего периода стабилизации повышается уровень заболеваемости РШМ, причем явная тенденция к увеличению случаев запущенных форм у молодых (17–20 лет) незамужних женщин. В 2003 г. в Украине зарегистрированы самые высокие показатели заболеваемости РШМ и РТМ за последние десятилетия. Поздняя диагностика приводит к тому, что каждая из двух-трёх больных раком яичников и каждая из пяти больных РШМ умирают до года с момента установления диагноза».
(Л.И. Воробьёва «Актуальность проблемы и пути усовершенствования диагностики и лечения онкогинекологических заболеваний»//Журнал практичного лікаря, №5-6, 2008 г.).

Первые сведения о РШМ датируются 1700 г. до н. э.
• Заболеваемость в Бразилии – 45,2%;
• Индии – 24%;
• Англии – 15,7%;
• Белое население США – 8,9%;
• Израиль – 4,2%.
В Украине:
• 18% – в 90-е годы ХХ ст.;
• 25,9% – в 2007 г.;
• В Черкасской области – 26% на 100 тыс. женского населения

Хотя этиология РШМ остаётся ещё малоизвестной, гистогенез этой опухоли исследован детально. В результате установлена последовательность событий при возникновении фоновых процессов, дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного РШМ.
Доказано, что инвазивный РШМ не возникает в неизменённом эпителии ШМ, ему закономерно предшествует дисплазия и (или) преинвазивный рак, имеющие относительно длительный период развития. Это открывает возможности патогенетической профилактики РШМ путём своевременного выявления и лечения фоновых заболеваний, предрака (дисплазии) и преинвазивного рака.

Динамика слизистой оболочки от нормальной шейки матки до РШМ

Одним из первых и основных методов диагностики предраковых поражений стал цитологический анализ мазка. Однако он является субъективным методом и зависит от квалификации врача. Вследствие этого программы цитологического скрининга не сумели существенно уменьшить частоту развития РШМ.
Международное агентство по изучению рака ВОЗ рекомендует включать в программы популяционного скрининга молекулярные тесты для выявления вируса папилломы человека.
На сегодня доказана безусловная роль вирусов папилломы человека (ВПЧ) в развитии РШМ и других злокачественных опухолей урогенитального тракта.
Папиломавирусная (ПВИ) инфекция поражает как женщин, так и мужчин, однако из-за гормональных различий вероятность развития опухолей у мужчин гораздо ниже, чем у женщин. Мужчины могут быть в течение длительного времени носителями ВПЧ и передавать его более уязвимой популяции – женщинам.
Инфицированность населения ВПЧ, по различным данным, составляет от 40% до 60%. Максимальная заболеваемость, обусловленная ВПЧ, наблюдается в возрасте от 18 до 28 лет.
Однако и в старших группах из-за возрастных изменений иммунитета и гормональных функций, которые благоприятствуют многим факторам канцерогенеза, возможны проявления папилломавирусной инфекции и раковая клеточная трасформация.
Многочисленные исследования указывают на возможность спонтанной регрессии ПВИ и самопроизвольное выздоровление. В 85 % случаев через год после инфицирования ВПЧ исчезает из организма под воздействием иммунитета.
Однако элиминация ВПЧ из организма не исключает возможности передачи его партнёру в период латентной инфекции, поэтому информация о носительстве вируса важна с эпидемиологических позиций.
В большинстве лабораторий Украины для выявления ВПЧ используются тест-системы российского производства, которые позволяют выявить в клеточном материале 14 типов ВПЧ высокого онкогенного риска и пять типов – низкого, что позволяет прогностически оценить возможность клеточной трансформации у инфицированных лиц. Материалом для исследования служит соскоб клеток слизистых оболочек урогенитального тракта или осадок мочи.
Цитологический скрининг является важным звеном в диагностике неоплазий, вызванных ВПЧ, однако молекулярно-биологические методы диагностики наиболее чувствительны на ранних этапах папилломавирусной инфекции, когда отсутствуют клинические, кольпоскопические и цитологические признаки инфицирования ВПЧ. Раннее выявление ВПЧ с целью своевременного формирования групп риска с последующим наблюдением – основное мероприятие по профилактике РШМ.
«Рак шейки матки: смерть от некомпетентности» – так абсолютно точно озаглавлена редакционная статья журнала «Lancet» в 1985 г. Поэтому в онкогинекологии одной из важнейших и актуальных проблем остаётся реализация программ массового цитологического скрининга для выявления дисплазии, пре- и микроинвазивного рака шейки матки.

Запомните факты, действуйте сегодня!

К сожалению, сейчас большинство женщин мало знает о раке шейки матки (РШМ), но они должны знать, что:
• ежедневно в Украине от РШМ умирает шесть женщин;
• на РШМ болеют не только женщины старшего, но и любого другого возраста;
• РШМ – второе по распространенности заболевание рака у женщин, младше 45 лет;
• РШМ не зависит от наследственности – причиной его являются определенные штаммы общераспространенного вируса, называемого вирус папиломы человека (ВПЧ);
Очень важно проходить регулярное обследование у гинеколога. Теперь возможна вакцинация от РШМ.
Совместно вакцинация и скрининг – самая лучшая возможная защита от РШМ.

Симптоматология РШМ

• Триада БЕЛИ – КРОВОТЕЧЕНИЯ – БОЛИ, возникнув вместе или раздельно, служат выражением большинства патологических состояний органов малого таза.
• В начальных стадиях бели жидкие, водянистые, без запаха; затем – сукровичные, с неприятным запахом.
• Кровянистые выделения (контактные) сперва скудные, кратковременные, затем в виде «мясных помоев» и кровотечений.
• Боли внизу живота с явлениями колита и цистита.

ЛЕЧЕНИЕ РШМ

При РШМ применяется хирургическое, лучевое и комбинированное лечение. Лекарственные методы (химиотерапия, иммунотерапия) находятся в фазе клинического изучения. При химиолучевом лечении используются туморотропные радиомодификаторы (Ксилода, Фторофур).
Методом выбора при лечении преинвазивного РШМ является широкая электрохирургическая конизация, обеспечивающая высокие отдалённые результаты – 97% пятилетней выживаемости.

Так выглядит цервикальный рак (рак шейки матки) под микроскопом

Профилактика РШМ и предраковой патологии ШМ производится при помощи вакцины церварикс.

Церварикс – вакцина против штаммов ВПЧ 16 и 18 (рекомбинантная, на адъюванте, адсорбированная).
Церварикс – единственная вакцина, обеспечивающая стойкий уровень антител к ВПЧ 16 и 18 на 7,3 года.
На Международном конгрессе по вирусу папилломы человека (IPVC, Швеция, май, 2009 г.) были представлены данные о том, что уровни антител к ВПЧ 16 и 18 – основным причинам РШМ сохраняются на протяжении 7,3 года после вакцинации Цервариксом.
Церварикс показан всем женщинам от 18 до 55 лет, который обеспечивает стойкую защиту от РШМ.
Вакцинация состоит из трех доз по схеме:
• Первая (начальная) доза
• Вторая доза – через месяц
• Третья доза – через 6 месяцев
в верхнюю треть плеча.

Вакцина церварикс показана при:
• ЭКТРОПИОНЕ
• ЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ
• ЛЕЙКОПЛАКИИ
• ДИСКЕРАТОЗЕ

ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНО при:
• СРЕДНЕЙ И ТЯЖЕЛОЙ ДИСПЛАЗИЯХ
• ИНВАЗИВНОМ РШМ
НКРУ 2006 – 2007 гг.

Рак эндометрия в Украине (РТМ)
• Выявлено в 2006 г. – 6714 чел. (умерло – 2096 чел.)
•Заболеваемость – 26,7%/100 тыс. женского населения (мировой стандарт – 15,9%);
• Изменение показаний заболевания в сравнении с 2005 г. + 1,44%;
• Смертность – 8,3% (мировой стандарт – 4,2%);
• Смертность до года – 13,6 % (мировой стандарт – 0,4%);
• В Черкасской обл. заболеваемость – 25,2%; смертность – 6,3%.
В Черкасской области в 2007 г. выявлено РТМ по стадиям онкологического процесса:
• I-II ст. – 76,7 % (в Украине – 78,6%)
• III ст. – 12,5% (9,2%)
• IVст. – 4,6% (3,5%)
• Охват специальным лечением в Черкасской области – 79,5%;
(в Украине – 82,0 %).

По данным многочисленных авторов злокачественному онкозаболеванию эндометрия (рак эндометрия) предшествуют некоторые особенности общего состояния организма и половой сферы:
• у 12 – 28% больных РТМ в семье болели злокачественными новообразованиями;
• ожирение (55%);
• сахарный диабет (39,6%);
• артериальная гипертензия (52%);
• нарушение менструального цикла (50%);
• синдром Штейна-Левенталя – 25%;
• миомы матки – 40%;
• нерожавшие – 25%;
• Много рожавшие – 25%.
К предраковым заболеваниям тела матки большинство авторов относят:
• гиперплазию;
• полипоз;
• аденоматоз.

РТМ имеет преимущественно экзофитно-эндофитную форму, заполняя полость матки и инфильтрируя её мышечную стенку.

ДИАГНОСТИКА РТМ

О возникновении РТМ у женщин в менопаузе свидетельствуют:
• появление кровянистых выделений;
• увеличение матки;
• неравномерная консистенция (размягчение).
Окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования соскоба из полости матки.

Ведущий клинический симптом – маточное кровотечение.

Классификация РТМ соответствует принципам других локализаций ТNМ, где
Т – первичная опухоль (Tis,T1,1a,1b – 4)
N – регионарные лимфатические узлы (Nx,N0,N1)
М – отдаленные метастазы (М0, М1).

Деление по степени клеточной дифференцировки:
G1 – высокая степень дифференцировки
G2 – средняя степень дифференцировки
G3 – анапластическая опухоль

Лечение больных РТМ

Хирургический метод – ведущий (экстерпация матки с придатками, операция Вертгейма с модификациями);
Комбинированный (хирургический и лучевой в различных комбинациях);
Сочетано-лучевая терапия (Д-Г-Т + внутриполостная гамма-терапия Со-60 до высоких СОД – 70–80 Гр.;
Химиотерапия, химиолучевое лечение;
Гормонотерапия (синтетические прогестероны).

Различают понятия «неизлеченность», или продолжение болезни (Prolongatio morbi), когда после проведенного лечения не наблюдается существенного локального эффекта при сохраненной клинике заболевания и «рецидив» – проявление болезни через определенное время после лечения (не менее 6 мес.).
Примерно 85 % рецидивов РТМ возникают в первые три года после лечения; 15% – после трёх лет и 10 – после пяти лет. Чем раньше выявлен рецидив, тем больше степень радикальности его лечения.

«Важное значение имеет индивидуализация лечения. Её следует понимать не как произвольное и неограниченное использование лучевых средств, а как умение разумно и уместно подбирать наилучшие стандартные приёмы, оправдавшие себя при строго определённых условиях и показаниях».
(В.П.Тобилевич,1961 г.).

Рак яичников (РЯ)

• Общее количество больных в 2006 г. – 4061 (умерло – 2 398);
• Заболеваемость в Украине – 16,1% на 100 тыс. женщин (в Черкасской обл. – 14,8%);
• Мировой показатель – 10,4%;
• Смертность – 9,5%;
• Мировой стандарт – 5,5% (в Черкасской обл. – 7,7%);
• Смертность до года в Украине – 32,3% (в Черкасской обл. – 30,4%).
Охват специальным лечением:
• в Украине – 81,5% (в Черкасской обл. – 78,4 %);
• Комбинированное лечение – 30,4 %;
• Выявлено на онкопрофосмотрах – 15,4 % (в Черкасской обл. – 19,4 %);
• Выявлено больных III-IV стад. – 56 %
(в Черкасской обл. – 70 %).

Две трети женщин, больных РЯ, выявляется в стадиях, препятствующих проведению радикального лечения.

Опухоли яичников чрезвычайно разнообразны по своему строению, что обусловлено множественностью источников их происхождения. Данные о предопухолевых заболеваниях разноречивы, однако известно, что большинство РЯ развивается на фоне предсуществующих (по преимуществу цилиоэпителиальных) кист. Опухоли яичников могут возникать у женщин любого возраста, у девушек и даже девочек, но чаще в период от 40 до 50 лет.

Симптоматика рака яичников

К ранним симптомам опухолей яичника (доброкачественным и злокачественным) относятся:
• болевые ощущения, иногда совсем лёгкие, обозначаемые больными лишь как «потягивание» в нижних отделах живота, преимущественно – односторонние, чувство тяжести;
• заболевание может проявляться впервые внезапными острыми болями из-за перекрута ножки опухоли или разрыва её капсулы;
• расстройство мочеиспускания и функции кишечника.

Наиболее заметные, но поздние симптомы:
• ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость, похудение;
• выраженные боли, «затвердение» живота, вздутие, особенно – в верхних отделах, насыщение от малых порций еды;
• асцит, гидроторакс, одышка;
• воспалительный синдром;
• синдром Мейгса (Meigs, 1934): опухоль яичника, асцит, гидроторакс.

Основными лечебными воздействиями у первичных больных с РЯ являются:
• хирургическая операция различной степени радикальности (при отсутствии асцита и при хорошей смещаемости опухоли);
• лучевое лечение (послеоперационное);
• полихимиотерапия (как самостоятельный метод и в составе комбинированного лечения);
• гормонотерапия (эстрогенотерапия, прогестинотерапия, блокада рилизинг-факторов).
Прогноз при РЯ зависит от стадии заболевания и гистологической структуры опухоли.
• При ранних стадиях пятилетняя выживаемость составила 56%, при поздних – 9,4%;
• При псевдомуцинозном и папиллярном раках результаты лучше (67,5% и 58,3%), чем при анапластической форме – 2,8%.

Улучшение результатов лечения зависит от своевременности диагностики и усовершенствования химиотерапевтического воздействия.

Рак вульвы (РВ) составляет 3–4% всех раковых заболеваний женской половой сферы. Изредка РВ встречается у молодых женщин и даже у девочек, но в основном это заболевание женщин, которым за 60 лет.
РВ предшествуют различные местные патологические состояния (вульвиты, послеожоговые рубцы, специфические заболевания, крауроз, лейкоплакия, пятна Боуэна и пр.).

Профилактика – своевременная санация.

Несмотря на значительное усовершенствование хирургического, лучевого и лекарственного методов лечения онкогинекологических заболеваний, показатели пятилетней выживаемости за последние 20 лет практически не изменились. Определяющим фактором прогноза является своевременная диагностика, основанная на онкологической настороженности врача. Для врача общей практики – семейной медицины открываются широкие возможности поспособствовать сохранению здоровья женщины.