Профілактика. Діагностика. Психотерапія

Профілактика

У місті Львові три лікувально-профілактичні заклади перейшли на засади сімейної медицини. Перша міська клінічна лікарня, 2 і 5 міські клінічні поліклініки мають у своєму штаті психотерапевтичну службу. Саме перехід первинної медико-санітарної допомоги на засади сімейної медицини наближає психіатрію і психотерапію до первинної структури охорони здоров’я, бо сімейний лікар, на відміну від дільничного терапевта чи дільничного педіатра, вже у своїй структурі і специфіці роботи повинен розширювати свою професійну діяльність далеко за межі клініки внутрішніх хвороб.Він опановує вузькі спеціальності, навіть психологію і соціологію, окрім пропедевтики психічних розладів. Так склалося, що психотерапевт є ближчим до сімейного лікаря (СЛ)? ніж психіатр, бо останній працює із контингентом диспансерних хворих. А психотерапевт працює безпосередньо у поліклініці медичного закладу загального профілю. Він знає і розуміє потреби сімейного лікаря. Звісно, в цикл післядипломної освіти сімейного лікаря включена програма з пропедевтики психічних захворювань.

Але умови сьогодення вимагають від сімейного лікаря розширити розуміння свого пацієнта не тільки в суто клінічному підході, але й в психологічному як до своєї особистості, по-перше, і з моментом прогнозу чи передбачення, по-друге. Тут на допомогу приходить валеологія як метод пізнання пацієнта не тільки у зрізі сьогодення, але й з прогностичним підходом щодо психічного, репродуктивного, імунологічного і фізичного здоров’я. У валеологічному підході по одній з позицій, а саме – профілактики, збереження і зміцнення психічного здоров’я психотерапевт і допомагає сімейному лікарю.

Діагностика

У психотерапевтичній службі міста діагностика, по-перше, полягає у відборі хворих для психотерапії і подальшому моніторингу таких хворих, і, по-друге, у скринінгу хворих для передачі на постійний нагляд у психоневрологічний диспансер. Перехід первинної ланки медико-санітарної допомоги (ПМСД) на засади сімейної медицини (СМ) в Україні спонукає до інноваційних процесів. Адже сім’я – багаторівнева і багатофункціональна система, і найближче біологічне та соціальне оточення сприяє формуванню взаємостосунків у відповідній ролевій взаємодії членів родини. Саме ці відносини і впливають на розвиток рівня організації особистості. За емпатичних стосунків особистість розвивається гармонійно, що сприяє формуванню і збереженню психічного здоров’я. Cпівпраця психотерапевтів з сімейними лікарями вивчалася на базі нещодавно утвореного Центру первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) 5-ї міської клінічної поліклініки м. Львова (5МКП), який надає медичну допомогу 85,9 тисячі населення силами 62 сертифікованих сімейних лікарів.

У практиці психосоматичних розладів обов’язково аналізуються чинники, котрі важливі для формування терапевтичних цілей, а саме, рівень розвитку людини, особистістні риси, шкільні, професійні, родинні ситуації. Крім того, у дослідженні психосоматичного розладу розв’язуються конкретні проблеми ведучого афекту в об’єктних стосунках (відносини, що формуються між матір’ю і дитиною у ранній довербальний період розвитку і впливають на психіку протягом всього подальшого дорослого життя). Тому психосоматичні розлади, зумовлені спадковою схильністю, провокуються порушенням емоційного клімату в сім’ї та сильними переживаннями в дорослому житті.

До предмету обстеження у 2008 році бралася поєднана (коморбідна) патологія: депресія і гіпертонічна хвороба. Перед початком нашого дослідження аналіз документації всіх хворих на гіпертонічну хворобу, які перебували під спостереженням сімейних лікарів, показав, що діагноз депресії був виставлений та відповідно отримували лікувально-реабілітаційну допомогу з приводу цієї патології лише 2% хворих.

Однак 95% респондентів, опитаних у Львові, мають бажання, щоб сімейний лікар надавав їм допомогу у розв’язанні психологічних проблем, в тому числі й емоційних розладів. На підставі аналізу роботи сімейних лікарів і фахівців психотерапевтичної служби міста Львова, які працюють у тісному професійному контакті, були організовані заходи щодо безперервного професійного розвитку СЛ у галузі формування, збереження, зміцнення і відновлення психічного здоров’я населення у 2008 році у формі щомісячних занять (лекції, семінари, тренінги).
МКХ-10 дало змогу чітко зосередитись на психогенно обумовлених больових розладах. Тому згідно з епідеміологічними даними психалгії (ПА) в загальній медичній практиці зустрічаються від 20–60% випадків. Відсутність узгодженої кваліфікації цих розладів пояснюється тим, що пацієнти ще й до сьогодні рідко звертаються за кваліфікованою психіатричною допомогою. Досвід однак показує, що хворі на розлади цього типу, хоча і запізніло (в середньому через 5–6 років) звертаються за допомогою до психіатрів.

У сучасній медичній літературі згідно МКХ-10 розглядають окремо соматизовані алгії (шифр F45.0 за МКХ-10), котрі є конверсивними болями, власне психалгії, що мають істерично-нарцистичну фонову структуру особистості і відмежовані від рефлексії, та ідіопатичні болі або персистуючі соматоформні розлади (шифр F45.4 за МКХ-10), що мають тривожно-психастенічно-ананкастичну фонову психологічну структуру і тісний зв’язок з рефлексією.

Під час психопатологічного аналізу найбільшої поширеності набувають хронічні психічні болі. До 1980 року, тобто до впровадження МКХ-10, хронічні та резистентні до будь-якої знеболювальної терапії болі відносили до розряду так званих неспецифічних функціональних алгій, місце яких у медичних систематиках не вдавалось встановити.

Прицільні клініко-катамнестичні дослідження показали, що хронічні психалгії слід відносити, насамперед, до розряду специфічних невротичних порушень, а їх вивчення вимагає перегляду багатьох положень пограничної психіатрії. Хоча окремі клінічні характеристики психалгій описані з достатньою повнотою, досі немає досліджень, спрямованих на з’ясування їх синдромальної належності. Актуальність досліджень у цьому напрямку зростає ще й у зв’язку з тим, що хронічні психічні болі вимагають особливих підходів до їх ранньої діагностики, диференційної оцінки, а, отже, і терапевтичної тактики. Вказані аспекти визначають у своїй сукупності необхідність спеціалізованого феноменологічного, клініко-психопатологічного та типологічного вивчення хронічних психічних болей.

Однак у практиці сімейного лікаря найкраще було б прив’язати хронічні психічні болі до певної психіатричної патології, розбивши, таким чином, їх на ще більше частин і даючи кожній з них окрему характеристику.

Почнемо із картини соматизованих психічних розладів із категорії «маскованих» депресій. Вісцеровегетативні розлади, що супроводжують депресію, приховуючи її, перетворюючи у ларвіровану форму, можуть імітувати практично будь-яке захворювання внутрішніх органів і систем (гіперестезії, псевдоневралгії, дискінезії, абдомінальні симптоми тощо). Серед численних скарг соматичного характеру є і психалгії (головні болі, болі в серці, м’язові болі і болі в спині). Критерії діагностики прихованих депресій зв’язані в основному з виявленням депресивного афекту, захованого за різноманітними тілесними відчуттями. Загалом перелік ознак депресії зводиться до таких проявів: пригнічений настрій протягом двох тижнів, втрата апетиту і маси тіла, надмірна збудливість або загальмованість, втрата інтересу, хронічна втома, порушення сну, труднощі з концентрацією, нерішучість, зниження здатності сприймати нову інформацію, почуття власної меншовартості, підвищена вразливість, думка про самогубство, почуття безнадійності.

Для неврозів у всіх виборках характерні симптоми виснаження, дратівливості, а також скарги на неприємні відчуття в ділянці серця, болі в потилиці, спині, ділянці попереку у жінок. Неврози із переважаючими соматичними симптомами становлять 17%.
Сенесталгії виникають у разі психічних ендогенних захворювань. Вони мають два етапи розвитку: перший – обмежений, локальний, що нагадує симптоми соматичної чи неврологічної патології (артралгії, мігрені, корінцеві болі). Другий тип динаміки означений чужерідністю таких тілесних переживань, пацієнти скаржаться на незвичні «глибинні» болі, котрі тяжко описати і потлумачити (бурління, кипіння, відчуття проходження хвиль).

Для істеричної іпохондрії характерні спазми, відчуття «клубочка» в горлі. Болі мають мігруючу характеристику. Часто спрямовані на те, щоб розчулити рідних чи оточення. Ситуативно можуть бути пов’язані з хворобою чи смертю когось з рідних.
Обсесивно-фобічні розлади із психастенічним характером супроводжуються відчуттями розширення серця, поряд із кардіалгіями, головних болей з відчуттям розбухання голови, абдоміналгії з відчуттям скручування кишок. Для цих хворих характерна настирна реєстрація найменших змін самопочуття і постійний контроль за діяльністю внутрішніх органів.

У 2-й МКП за 2008 рік із на 105,7 тисячі населення у 1 зареєстровано персистуючий больовий розлад (шифр F 45.4), у 19 чоловік – соматизований больовий розлад (шифр F 45.0). Також у 8 осіб зафіксовано іпохондричний розлад (F45.2).
У 5-й МКП за 2008 рік на 85,9 тисячі населення у 8 зареєстровано персистуючий больовий розлад (шифр F 45.4), у 24 осіб – соматизований больовий розлад (шифр F 45.0). Також у 9 осіб зафіксовано іпохондричний розлад (F45.2).
У 1-й МКЛ за 2008 рік на 107 тисяч населення у 28 зареєстровано персистуючий больовий розлад (шифр F 45.4), у 122 осіб – соматизований больовий розлад (шифр F45.0). Також у 96 осіб зафіксовано іпохондричний розлад (F 45.2).
З цього видно, що справжня картина є іншою – як на таку кількість населення. Це явно не є цих 20–60% згідно з епідеміологічними даними. То може ми лікуємо хворих на психалгії так, якби то були інші хвороби? Отже, є необхідність загострити увагу на розпізнанні хронічних психічних болей у соматичній поліклініці.

М. ОСТРОВСЬКИЙ міська клінічна поліклініка №5; О. ГОШОВСЬКИЙ міська клінічна лікарня №1 імені князя Лева; О. ПАНАСЮК міська клінічна поліклініка №2 м. Львів 

ХОЧЕТЕ ЗНАТИ БІЛЬШЕ – ПРОЧИТАЙТЕ:

1. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. – Москва: Медицина1987. – с.113 – 134.
2. Фільц О.О., Кечур Р.В. Хронічний психічний біль як варіант тілесних настирливостей: нова психопатологічна категорія// Akta Medica Leopoliensia.-1999. -Т.V, №2. – С.83-86.
3. Островський М.М., Галушко С.Я., Гоянюк М.В. Психосоматично орієнтована психотерапія в клініці сімейної медицини// Практична медицина. – 2006.-№3.-С.100-104.
4. Островський М.М. Роль психотерапевта в управлінні збереження психічного здоров’я населення за участю сімейного лікаря// Демократичні стандарти врядування й публічного адміністрування: Матеріали наук.-практ. конф. за міжнародною участю.Ч.1.-Львів,2008.-С.468-471.
5. Островський М.М. Первинна і вторинна профілактика депресивних розладів у практиці сімейного лікаря// Практична медицина .-2007.-№3.-С.114.