ПЛЕВРИТ: новий метод ефективної діагностики ВІДЕОТОРАКОСКОПІЯ
Природа захворювань, що проявляються у вигляді синдрому плеврального випоту, досить різноманітна. Це велика гетерогенна група запальних, застійних, пухлинних, диспротеїнемічних випотів, випотів внаслідок порушення цілісності плеври тощо. Виникнення плеврального випоту завжди є ознакою несприятливого перебігу основного захворювання і свідчить про ускладнений плин патологічних процесів в ділянці легень, грудної стінки, діафрагми, органів середостіння і піддіафрагмального простору.
Важливість виявлення причини ексудації мотивується тим, що саме ця інформація є визначальною у виборі тактики лікування пацієнта, підборі адекватної терапії. Встановлення факту наявності плеврального випоту, зазвичай, не викликає труднощів на етапі фізикальних методів обстеження, хоча симптоматика його доволі різноманітна і визначається як патологічним процесом, так і кількістю рідини в плевральній порожнині.
Основними симптомами плеврального випоту є сухий кашель, задишка та відчуття важкості на ураженому боці. Незначний плевральний випіт не справляє значного впливу на функцію легенів та може не давати клінічної симптоматики. Скорочення легеневого тону, послабленння голосового дрижання й дихання на ураженому боці з великим ступенем вірогідності свідчать про наявність значної кількості рідини в плевральній порожнині.
Променеве дослідження (в нашій країні традиційно-рентгенологічне та/або КТ, хоча діагностична цінність УЗД-діагностики плеврального випоту вважається вищою), яке дозволяє уточнити наявність, поширеність, локалізацію випоту та стан органів середостіння та грудної клітки.
На рисунках добре видно основну перевагу торакоскопічної операції – відсутність значного травматичного хірургічного доступу і розведення ребер.
Внаслідок цього:
∇ Менше ускладнень
∇ Менше виражений післяопераційний біль
∇ Відпадає необхідність у перебуванні хворого у відділенні реанімації
∇ Швидша адаптація (хворі можуть уставати в день операції)
∇ Раніше виписуються зі стаціонару та повертаються до звичного способу життя
∇ Добрі косметичні властивості
Торакоскопічні (відеоторакоскопічні) операції проводять при наступних захворюваннях:
∇ Гіпергідроз (підвищена пітливість), еритрофобія, хвороба Рейно, абдоминальний больовий синдром
∇ Бульозна емфізема легень, рецидивний спонтанний пневмоторакс
∇ Плеврити, в т.ч. метастатичні плеврити та плеврити незрозумілого генезу
∇ Пухлини та кісти середостіння
∇ Міастенія
∇ Лімфопроліферативні захворювання з ураженням лімфовузлів середостіння
∇ Дифузні ураження легені (альвеоліти, гранулематози)
∇ Доброякісні пухлини легені
∇ Метастатичні пухлини легені
∇ Рак легені
∇ Рак молочної залози (парастерійна лімфаденектомія)
∇ Доброякісні пухлини стравоходу (лейоміоми)
∇ Нейро-м’язові захворювання стравоходу
∇ Дивертикули стравоходу
∇ Рак стравоходу
∇ Пухлини плеври (в т.ч. мезотелиома плеври)
∇ Згорнутий гемоторакс
∇ Емпієма плеври
ОПЕРАТИВНЕ ВТРУЧАННЯ
Торакоцентез, який виконується для диференціації ексудативного та трансудативного випоту, дослідження клітинного складу плевральної рідини. Діагностичний торакоцентез показаний у випадках, коли товщина шару рідини на рентгенограмах в положенні лежачи на боці більше 10 мм або має місце осумкований плевральний випіт. Цей діагностичний алгоритм можна виконати в умовах ЦРЛ, але у певної кількості пацієнтів (за даними світової статистики – 20–30 %) причину даного стану шляхом виконання лише цих звичайних загальноприйнятих досліджень виявити не вдається. В таких випадках пацієнтам показане проведення відеоторакоскопії.
Методику відеоторакоскопії (ВТС), яка нині вважається однією з найінформативніших інвазивних методів діагностики захворювань органів грудної порожнини, в торакопульмональному центрі Київської обласної клінічної лікарні запроваджено з 2003 року.
ВІДЕОТОРАКОСКОПІЯ
Показами до проведення ВТС є:
→ наявність ексудативних плевритів невідомої етиології: завдяки ВТС можна отримати повноцінний біопсійний матеріал під контролем зору;
→ необхідність визначення стадії раку легені: завдяки ВТС з прицільною біопсією можна встановити поширеність процесу метастазування і уникнути торакотомії;
→ перикардити: ВТС дозволяє уточнити етиологію, провести декомпресію і дренаж порожнини плеври;
→ дисеміновані захворювання легень: ВТС з крайовою резекцією дозволяє найбільш точно отримати гістологічний матеріал для верифікації процесу;
→ злоякісні пухлини середостіння: ВТС дає можливість встановити морфологічний діагноз пухлини, поширеність проростання в органи середостіння або легені, що дозволяє призначити адекватну терапію;
→ медіастинальна лімфаденопатія: ВТС дозволяє уточнити етиологію ураження;
→ пневмоторакс: ВТС дає можливість нівелювати пневмоторакс, здійснити атипову резекцію при спонтанному пневмотораксі;
→ емпієма плеври: ВТС дозволяє накласти активний дренаж і санацію плевральної порожнини;
→ травми і ушкодження грудної клітки: ВТС дає можливість обрати оптимальну тактику, поєднує в собі малу травматичність і дозволяє уникнути або затримати оперативне втручання.
Згідно з даними Центру статистики Київської області в торакопульмональному центрі КОКЛ за останні чотири роки (2003–2007 рр.) було обстежено та проліковано 1115 пацієнтів з плевральним випотом, середній вік 42,4 року (з них жінок – 493, чоловіків – 622). Пацієнти скеровувалися з рівня вторинної допомоги з ЦРЛ або з рівня первинної медико-санітарної допомоги за направленнями сімейних лікарів. Причинами направлень було проведення диференційної діагностики плевриту та/або необхідність корекції лікувальних заходів у зв'язку з відсутністю ефекту лікування в ЦРЛ.
Нашим завданням було проаналізувати структуру захворювань – чинників плеврального випоту неясної етиології для визначення діагностичої цінності ВТС.
Всім 1115 пацієнтам, госпіталізованим в ТПЦ з плевральним випотом, було проведено традиційне клініко-лабораторне, рентгенологічне (в тому числі, комп'ютерна томографія) та ендоскопічне обстеження. Завдяки цим діагностичним методам етиологія плеврального випоту була встановлена лише у 46,7% випадків (519 пацієнтів). В 53,3% (596) випадках діагноз залишався нез'ясованим, що викликало необхідність призначення ВТС з біопсією зразків тканин з наступним їх морфологічним дослідженням.
У всіх обстежених пацієнтів ця методика дозволила встановити етиологію плевриту, зокрема: у 350 пацієнтів було виявлено наявність туберкульозного процесу, в 230 випадках причиною виникнення ексудату була онкопатологія легень та плеври (з них – 11 випадків мезотеліоми), у 5 пацієнтів виявлено саркоїдоз легенів та/або лімфовузлів середостіння, лейоміоматоз легені – у 1 пацієнта, лімфогранулематоз – у 10 пацієнтів.
Таким чином, застосування такої високоінформативної методики як ВТС дозволяє практично в 100% випадків правильно і швидко встановити діагноз, а, отже, своєчасно виконати адекватні лікувальні заходи. Це призводить до скорочення загальної кількості днів перебування пацієнта в стаціонарі, забезпечуючи суттєвий економічний ефект.
Микола АНКІН, Ніна САМУЙЛЕНКО, Ігор ШВЕЙКІН
Київська обласна клінічна лікарня Торако-пульмональний центр
