Профілактика професійної паталогії

Шкідливі і небезпечні професійно-виробничі умови праці становлять від 25 до 50% у структурі причин виникнення та поглиблення перебігу хвороб і функціональних порушень.
Пропонуємо серію публікацій, метою яких є висвітлення теоретичних та практичних аспектів попередження професійної патології, визначення ролі, завдань і функціональних обов'язків сімейного лікаря щодо питань забезпечення ефективної профілактики професійно зумовленої патології.

Концепція реформування ПМСД на засадах сімейної медицини декларує профілактичну складову як пріоритетний напрям роботи фахівця загальної практики – сімейної медицини.
В цьому контексті попередження професійнозалежної патології у працюючого населення є важливою проблемою у повсякденній практиці сімейного лікаря.

Актуальність проблеми підсилюється сучасним станом суспільно-економічних перетворень, характерною особливістю яких є капіталізація виробництва із збільшенням частки приватних підприємств у промисловості та сільському господарстві і, відповідно, зменшення безпосереднього контролю органів державної влади щодо дотримання безпечних умов праці на тлі практичної руйнації системи медичного обслуговування працюючих.

Профілактика професійно-виробничої захворюваності – це ціла система соціально-економічних, організаційних, технологічних, технічних, санітарно-гігієнічних і лікувально-профілактичних заходів, які ґрунтуються і регулюються відповідною законодавчою і нормативно-регламентуючою базою, державною санітарно-епідеміологічною службою, державними органами з промислової безпеки, охоронами праці та гірничого нагляду, робочими органами Фонду соціального страхування від професійних захворювань і нещасних випадків на виробництві, профспілковими та громадськими організаціями, а також безпосередньо закладами охорони здоров’я.

Інтегративний взаємозв’язок в межах вищезазначеної системи здійснюється на принципах соціального партнерства і конструктивної співпраці з роботодавцями. Головною метою такого співробітництва є створення та дотримання безпечних умов праці, збереження здоров’я працівника і забезпечення його високої працездатності.

Медична профілактика професійної патології охоплює:

• професійний відбір (попередні медичні огляди) в залежності від фізичних, психофізіологічних і конституційних можливостей організму, з урахуванням чинників виробничого середовища та трудового процесу;
• раннє виявлення професійної та виробничо зумовленої захворюваності (періодичні медичні огляди);
• формування груп диспансерного спостереження з ризиком розвитку професійної та виробничозумовленої патології;
• комплексну диспансеризацію визначених контингентів з виконанням повного обсягу організаційних, діагностичних та лікувально-оздоровчих заходів і належним веденням регламентованої обліково-звітної документації (картка диспансерного спостереження);

Наказом МОЗ України від 21.05.2007 №246 «Про затвердження Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій» чітко сформульовані основні мета і завдання профілактичних медичних оглядів, а саме:
«Попередній медичний огляд проводиться під час прийняття на роботу з метою:
– визначення стану здоров’я працівника і реєстрації вихідних об’єктивних показників здоров’я та можливості виконання без погіршення стану здоров’я професійних обов’язків в умовах дії конкретних шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу;
– виявлення професійних захворювань (отруєнь), що виникли раніше при роботі на попередніх виробництвах, та попередження виробничозумовлених і професійних захворювань (отруєнь).
Періодичні медичні огляди проводяться з метою:
– своєчасного виявлення ранніх ознак гострих і хронічних професійних захворювань (отруєнь), загальних та виробничозумовлених захворювань у працівників;
– забезпечення динамічного спостереження за станом здоров’я працівників в умовах дії шкідливих та небезпечних виробничих факторів і трудового процесу;
– розв’язання питання щодо можливості працівника продовжувати роботу в умовах дії конкретних шкідливих та небезпечних виробничих факторів і трудового процесу;
– розробки індивідуальних та групових лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів працівникам, що віднесені за результатами медичного огляду до групи ризику;
– проведення відповідних оздоровчих заходів».
Відповідно до вищезазначених завдань перед сімейним лікарем, який має брати участь у медичному огляді, виникає низка запитань на етапах їх організації, проведення і обробки результатів.

Насамперед:
1. За яких умов лікар загальної практики – сімейний лікар має право брати участь у медичних оглядах?
1.1. За умови підготовки з базових питань професійної патології та опрацювання вищезазначеного наказу МОЗ України.
Зазвичай, навчання фахівців, у т.ч. сімейних лікарів, здійснюється на відповідних курсах тематичного удосконалення закладами післядипломної освіти та (або) на робочому місці, на курсах стажування в спеціалізованих територіальних профпатологічних центрах згідно з програмами, які затверджуються у встановленому порядку. В якості своєрідних тренінгів широко використовуються короткотермінові інструктажі, які проводять лікарі з гігієни праці СЕС безпосередньо перед проведенням медичних оглядів. Така практика є корисною і доцільною, оскільки дозволяє поінформувати фахівців стосовно особливостей умов праці, чинників виробничого середовища і трудового процесу, які мають місце на підприємстві, робітники якого оглядаються. А головне, такі заняття дозволяють окреслити ризики вірогідного впливу професійних факторів і, відповідно, моделюють прогнозованішу тактику фахівців щодо розв’язання питань професійної придатності з урахуванням стану здоров’я робітника, а також протипоказань, викладених у додатках до наказу МОЗ від 21.05.07 № 246 (додатки 4, 5, 6).
1.2. За умови, якщо ЛПЗ, в складі якого функціонує комісія з проведення медичних оглядів працівників певних категорій, визначений відповідним наказом обласного управління охорони здоров’я у переліку закладів, яким надано право проводити такі огляди;
1.3. За умови наявності розпорядчого наказу по ЛПЗ щодо проведення медичних оглядів і ознайомлення з цим документом сімейного лікаря.
Варто зазначити, що цим наказом також визначається голова і члени комісії (поіменний список) з проведення медичних оглядів, місце його проведення, графік огляду фахівцями, а також особи, які відповідають за виконання регламентованих лабораторних та функціональних досліджень (додаткових інструментальних обстежень відповідно до медичних показань), ведення і оформлення обліково-звітних медичних форм, визначених наказом МОЗ від 21.05.07 № 246, у т.ч. заключного акта за результатами періодичного медичного огляду.
1.4. За умови наявності списку працівників підприємства, які підлягають періодичним медичним оглядам за формою, зазначеною у додатку 2 до наказу МОЗ від 21.05.07 № 246.
Цей документ має складати роботодавець (уповноважена ним особа) і погоджувати його у встановленому порядку з державною санітарно-епідеміологічною службою міста (району).
Окремі графи (11 і 12) в даній формі заповнюються комісією ЛПЗ, що проводить медичний огляд. Він складається у чотирьох примірниках і, окрім ЛПЗ, має бути у роботодавця, територіальної СЕС і в робочому органі виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків і професійних захворювань на виробництві.
1.5. За умови, що медичний огляд працівників підприємства здійснюється на підставі відповідного договору, яким, окрім предмету угоди (організація і проведення профогляду), визначається чисельність осіб, які підлягають медичному огляду, терміни виконання робіт і вартість медичних послуг згідно з калькуляцією, яка є обов’язковою складовою договору.
Важливо знати!
Відповідно до ст. 17 Закону України «Про охорону праці» роботодавець зобов’язаний за свої кошти забезпечити фінансування та організувати проведення попереднього (під час прийняття на роботу) і періодичних (протягом трудової діяльності) медичних оглядів працівників, зайнятих на важких роботах, роботах із шкідливими чи небезпечними умовами праці або таких, де є потреба у професійному доборі, щорічного обов’язкового медичного огляду осіб віком до 21 року.

2. Другий важливий блок питань стосується змістовної частини роботи фахівця під час проведення медичного огляду, правил ведення і заповнення обов’язкових медичних форм, передбачених наказом МОЗ від 21.05.07 № 246.
2.1. Особливість медичного огляду фахівцем, у т.ч. сімейним лікарем (який в даному разі переважно залучається у якості терапевта), полягає в оперативній оцінці фізичного та психофізіологічного стану здоров’я робітника і винесення медичного висновку у вигляді клінічного, попереднього (синдромального) діагнозу.
Слід звернути увагу! Відповідно до п. 2.15 наказу МОЗ від 21.05.07 № 246, висновок фахівця має бути підтверджений особистим підписом та особистою печаткою.
2.2. Поряд із цим, у разі виявлення відхилень у стані здоров’я, у т.ч. ознак професійної патології, приймає рішення і надає рекомендації щодо:
– дообстеження пацієнта (наприклад: призначає ФЕГДС у випадку підозри на виразку шлунку, реограму магістральних судин за наявності ангіодистонічних змін тощо);
– лікування (амбулаторного, стаціонарного, санаторно-курортного). Під час профогляду, як правило, не призначається детальна схема лікування, а лише визначається його вид, тактика і місце проведення. В подальшому, з урахуванням результатів обстеження і динамічного огляду, після винесення остаточного діагнозу хворому призначається відповідне лікування;
– направлення в спеціалізований заклад, у т.ч. профпатологічного профілю;
– професійної придатності (непридатності) в професії.
Варто знати, що при розв’язанні питання щодо придатності конкретного працівника до роботи, комісія з проведення медичних оглядів керується медичними протипоказаннями, наведеними у додатках 4,5 та 6 до наказу МОЗ від 21.05.07 № 246.
2.3. Результати медичного огляду і висновок комісії про стан здоров’я працівника заносяться до його амбулаторної картки і спеціальної «Картки працівника, який підлягає попередньому (періодичним) медичному огляду» (додаток 7 до наказу МОЗ від 21.05.07 № 246);
2.4. На підставі зазначеної форми комісією видається медична довідка про проходження попереднього (періодичного) медичного огляду працівника (додаток 8 до наказу МОЗ від 21.05.07 № 246);
2.5. Узагальнена інформація за даними періодичного медичного огляду акумулюється в «Заключному акті за результатами періодичного медичного огляду» (додаток 9 до наказу МОЗ від 21.05.07 № 246), який складається комісією протягом місяця після його закінчення.

3. І насамкінець, можливо найголовніший етап лікувально-профілактичної роботи полягає у забезпеченні належного диспансерного спостереження за особами з групи ризику щодо професійних та виробничозумовлених захворювань, які (особи) за територіально-сімейним принципом обслуговуються у даного фахівця.
В цьому контексті перед сімейним лікарем постає низка важливих завдань, серед яких можна визначити наступні:
3.1. Формування спільно з головою районної (міської) комісії з проведення медичних оглядів, за активної участі районного (міського) профпатолога відповідної групи диспансерного спостереження. Це можна здійснити шляхом опрацювання заключних актів, до яких, зазвичай, долучаються списки визначених контингентів, а також амбулаторних карток осіб, які працюють у несприятливих умовах праці і підлягають медичним оглядам.
3.2. Контроль за своєчасним виконанням визначеного обсягу оздоровчих заходів, які надаються комісією з проведення медичних оглядів та (чи) районним (міським, обласним) профпатологом і відповідною відміткою в амбулаторній картці. За певних обставин сімейний лікар, в межах своїх повноважень та лікарської компетенції, може коригувати ці заходи як за змістом, так і термінами їх проведення (наприклад: прогресування перебігу захворювання, виникнення ускладнень тощо).
3.3 Ознайомлення з умовами праці кожного працівника з групи диспансерного спостереження і вивчення вірогідного впливу на його стан здоров’я професійно виробничих чинників. Практично це можна здійснити шляхом відвідування робочого місця працівника спільно з представником санітарно-епідеміологічної служби (зазвичай, це лікар з гігієни праці або його помічник) під час планового (позапланового) інспектування підприємства. А також за даними карток умов праці робочих місць, які складаються на підприємстві згідно з атестацією робочого місця. Для цього достатньо зробити відповідний запит на виробництво. Це дозволить сімейному лікарю знати умови праці і, відповідно, фактичні рівні професійних факторів на типовому робочому місці. А залежно від цього оцінити ймовірні ризики їх несприятливого впливу на працюючого.
Важливим також є контроль за дотриманням працівником правил техніки безпеки та гігієни праці, а з боку адміністрації підприємства – вимог щодо охорони праці: забезпечення спецодягом, засобами індивідуального захисту, дотримання технологічних норм, а також режиму праці. Це стосується нормативних санітарно-гігієнічних, технологічних і законодавчо-охоронних аспектів профілактики професійнозалежної патології і стане предметом детального висвітлення в наступних повідомленнях.
3.4. Динамічне спостереження за станом здоров’я працівника, призначення, коригування та контроль за виконанням курсів профілактичного лікування.

Практична ліквідація МСЧ та здравпунктів на підприємствах, а з ними – посад цехових лікарів (профпатологів) і активне впровадження в систему первинної медико-санітарної допомоги інституту сімейних лікарів, визначає останніх як ключові фігури у здійсненні медичного обслуговування працюючого населення. Особливо їх роль зростає у сільській місцевості та в регіонах, де відсутні спеціалізовані заклади з надання профпатологічної допомоги і вона здійснюється в системі існуючої лікувальної мережі.
Ефективне здійснення зазначених лікувально-профілактичних заходів сімейним лікарем можливе за умови засвоєння ним базових теоретичних знань з питань етіології, патогенезу, діагностики, лікування і реабілітації професійних захворювань, а також оволодіння практичними навичками і вміннями медичного обслуговування пацієнтів профпатологічного профілю.

Володимир ДРОБОТЕНКО Черкаська філія кафедри сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика