Ятрогенії в нашій лікарській практиці

Вчення про ятрогенії, тобто про «хвороби, які породжуються лікарем», виникло ще в двадцятих роках минулого століття і було піддане суттєвому переосмисленню зі зростанням науково-технічного прогресу. Саме поняття «йатрогенія» («ятрогенія») зобов’язане своєю появою у 1925 році німецькому лікарю O. Bumke, який трактував його як психічний розлад, обумовлений шокуючим впливом лікаря на психіку хворого (В.В.Серов, 1999). Однак вже з початку сімдесятих років, коли з’явилися нові методи профілактики, діагностики та лікування, погляд на «йатрогенію» в якості виключно «психогенного розладу», спровокованого лікарем, змінився. На сьогодні ятрогенії – це також, на жаль, звичні стани – інфаркти та анафілактичний шок після ангіографії, різноманітні ускладнення після застосування цитостатиків, променевої терапії та інших сучасних методів лікування. Прикро, але головного постулату стародавніх цілителів «не нашкодь!» в сучасній медицині не завжди дотримуються. Згідно з даними В.В.Серова (1999), в наш час ятрогенії мають місце у 20% хворих і становлять 10% госпітальної смертності.

Навіть такі неінвазивні променеві діагностичні дослідження, як УЗД, РКТ та МРТ, особливо при численних повторних дослідженнях, негативно впливають на імунну систему, провокують розвиток запізнених генетичних та канцерогенних ефектів, порушення обмінних процесів (В.В.Серов, 1999; D.F. Cahill, 1983; А.О. Martin, 1984; M. W. Miller, 1985).

За останнє десятиріччя ятрогенії, обумовлені анестезіологічними та інвазивно-діагностичними маніпуляціями і, насамперед, хірургічними втручаннями, втричі переважили кількість лікарських ускладнень (В.В.Серов, 1999).

У зв’язку з цим, в усьому цивілізованому світі росте недовіра до медицини взагалі, а до хірургічних втручань – особливо. Населенню земної кулі не зовсім зрозуміло, чому при значних витратах на охорону здоров’я, які спостерігаються у найбільш розвинутих країнах, прогнозованого поліпшення якості медичної допомоги не досягнуто. Згідно з даними ООН, ще у 1995 році доходи світової індустрії медичної допомоги перевищили 2 трлн доларів (А.П. Радзиховський, Л.В. Кейсевич, 2002). Це саме стосується і США, де за останні 20 років витрати на охорону здоров’я збільшилися з 4% до понад 12,1 % національного доходу (В.Я. Найштетик, 2000; A. S. Relman, 1988).
За даними US Institute of Medicine Report (2008), близько 100000 громадян США щорічно помирають через помилки медиків (восьме місце в упорядкованих за частотою чинниках смерті).

Можна тільки уявити, наскільки жахливіша ця статистика в інших країнах, особливо з перехідною економікою, до яких належить Україна, де реальні витрати на охорону здоров’я становлять менше 1% від скромного національного доходу країни.
В світлі вищезгаданого, вважаємо вельми актуальним звернення уваги широкого кола медичних працівників на цю проблему.
Щодо поняття цієї патології, спробуємо дати конкретне визначення:

Різновиди ЛОР-ятрогеній

Перша група охоплює ускладнення патологічних процесів, обумовлених помилками та огріхами обстеження: неправильний збір анамнезу, недостатній загальний огляд хворого, хибна інтерпретація інструментальних, інтраскопічних, морфогістологічних та інших лабораторних результатів дослідження.
Друга група включає вади та огріхи інвазивних (насамперед) та інших інструментальних методів дослідження, а також лікарських маніпуляцій та анестезіологічного забезпечення.
Третя група містить ускладнення консервативної терапії.
Четверта група охоплює різновиди ятрогенних ускладнень під час хірургічного втручання і в післяопераційному періоді.
П’ята група ятрогенних процесів обумовлена психологічною травмою, завданою або спровокованою медичним персоналом, за принципом: «Слово лікує, слово й калічить».
Розглянемо послідовно всі ці різновиди ятрогенних захворювань і наведемо найбільш типові приклади при різних локалізаціях оториноларингологічних патологічних станах.

Перша група ятрогенних захворювань

Ніхто не заперечуватиме той факт, що неправильно зібраний анамнез, недостатній обсяг обстеження хворого та неправильна оцінка діагностичних досліджень є причиною помилкового діагнозу і, як наслідок, – неадекватного лікування.
Розглянемо послідовно причини ятрогенних ускладнень I-ї групи.
Негативні наслідки неправильно зібраного анамнезу можуть дуже дорого обійтися як пацієнтові, так і лікарю.
Наведемо приклад неповно і швидко зібраного анамнезу з нашої практики.

У ЛОР-клініку поступив хворий П., 54 років, з діагнозом «хронічний декомпенсований тонзиліт (кардіо-тонзилогенний синдром, тонзилогенна інтоксикація)». Анамнез докладно не збирався, швидко переглянуто аналізи, в яких не було суттєвих відхилень від норми. Хворому проведена двобічна тонзилектомія, яка ускладнилася в післяопераційному періоді кровотечею. Кровотеча мала стійкий паренхіматозний характер. Водночас, із зупинкою кровотечі, була зроблена коагулограма, що вказала на порушення фібрінолітичної активності крові. Пацієнту перелили розчин 5% епсілон – амінокапронової кислоти, вшили у ніші мигдаликів марлеві тампони. Після зупинки кровотечі встановлено ятрогенне її походження. Ретроспективно, ретельно зібраний анамнез дозволив встановити, що за 3-4 тижні до поступлення в стаціонар, хворий страждав на гострий нежить (грип, вірусна інфекція?), з приводу чого приймав великі дози аспірину «УПСА» протягом 10 – 12 діб. Якщо б анамнез був ретельно зібраний до операції, і в цьому зв’язку проведене повне адекватне обстеження (коагулограма), виникненню кровотечі можна було б запобігти.

Аналіз основних причин ятрогенних ускладнень, які належать до першої групи, дав змогу зробити наступні висновки.
1) Недооцінка анамнестичних даних та характеру скарг хворого, а також недостатнє загальне обстеження пацієнта обумовлені неуважністю, недостатньою професійною дисципліною (відповідальністю) і браком необхідних фахових знань і, як наслідок, відсутністю настороженості щодо онкологічних та інших тяжких (флегмонозних) та специфічних (туберкульоз, цукровий діабет) патологічних процесів.
2) Стосовно помилкової інтерпретації результатів діагностичних (насамперед, морфологічних) досліджень слід відмітити, що хибні результати, поряд з недостатньою професійною підготовкою лікаря, залежать від маскувальних процесів в тканинах навколо, глибини залягання патологічного вогнища, неправильного вибору дослідження або від обмеженого обсягу можливості діагностичного методу.

В цьому зв’язку пропонують наступні заходи попередження (усунення) ятрогенних ускладнень вищезгаданого типу:
1. Підвищення відповідальності та професійної дисципліни лікаря, підвищення (удосконалення) його фахової підготовки. Виховання настороженості щодо онкологічних та інших тяжких захворювань.
2. Розширення необхідного діапазону методів діагностичного дослідження хворих.
3. Удосконалення фахових знань стосовно можливостей та обмежень спеціальних методів діагностики (мікроскопія, інтраскопія тощо).
4. При сумнівному результаті дослідження необхідне застосування (підбір) оптимального комплексу діагностичних методів для отримання точного діагнозу та якісних топічних даних.
5. При найменшому сумніві у достовірності діагнозу (біопсія), бажано повторне проведення дослідження, з урахуванням можливих помилок та вад.

Друга група ятрогенних ускладнень

Друга група ятрогеній охоплює численні ускладнення різних методів дослідження (променевих і насамперед інвазивних), а також лікарських маніпуляцій та анестезіологічного забезпечення.
Як згадувалося у вступі, променеві (інтраскопічні) дослідження (УЗД, КТ, МРТ, радіонуклідна діагностика) при не виправданих повторних обстеженнях негативно впливають на імунну систему, призводять до чутливого променевого навантаження, що провокує виникнення генетичних вад та канцерогенних ефектів, порушують обмінні процеси. Стосовно інвазивних методів дослідження, слід брати до уваги, що вони можуть слугувати як в якості діагностичного засобу, так і бути лікарською маніпуляцією або операцією. Типовими прикладами є пункція верхньощелепної пазухи та тотальне видалення пухлинного утворення голосової складки.

Ятрогенні процеси другої групи досить численні та різноманітні, у більшості випадків виникають від необережних або некваліфікованих дій медичних працівників, рідше – від аномалій анатомічної будови та трагічного збігу обставин. Профілактичні заходи базуються на підвищенні фахових знань, вдосконаленні техніки проведення інвазивних діагностичних досліджень, медичних маніпуляцій та анестезіологічного забезпечення, на настороженості, уважності та відповідальності лікаря.

Третя група ятрогенних процесів

Ця група ятрогеній охоплює численні ускладнення, викликані негативною побічною дією тих чи інших чинників консервативної терапії.
Типовими ятрогеніями ІІІ групи можна вважати променеві реакції та ушкодження ЛОР-органів у онкоотоларингологічних хворих. Консервативна (променева) терапія злоякісних новоутворень, разом із значною лікувальною дією, може ускладнитися цілою низкою ятрогенних захворювань. Функціональні та органічні зміни різних органів і тканин, викликані дією високоенергетичних джерел випромінювання, в залежності від стійкості їх клінічних проявів, поділяються на променеві реакції і промені ушкодження. Променеві реакції – це зворотні зміни, що виникають у ділянці опромінення і проходять із часом або під впливом медикаментозного лікування. Незворотні променеві зміни у тканинах слід вважати променевими ушкодженнями. За часом виникнення ця патологія поділяється на ранні й пізні променеві реакції та ушкодження, хоч такий поділ досить умовний.

Наведемо випадки негативної побічної дії інших чинників консервативної терапії. Відомо, що протеолітичні ферменти з успіхом застосовуються при лікуванні гнійно-запальних процесів у приносових пазухах та в середньому вусі. Разом із тим, Р.Д. Карал-Огли та Ю.Р. Карал (2001) повідомляють про виникнення тяжких ускладнень (алергійний набряк гортані та язика, тяжкий анафілактичний шок) при застосуванні протеолітичних ферментів (хімотрипсина) у хворих з отитами та синуїтами.

На сьогодні, на жаль, набули значного розповсюдження випадки токсичної дії низки антибіотиків на сенсорний апарат внутрішнього вуха. Гостра нейросенсорна приглухуватість внаслідок нераціонального застосування ототоксичних антибіотиків (неоміцину, мономіцину, каноміцину, гентаміцину, стрептоміцину) виникає у дітей в 10 – 15% спостережень (А.А. Лайко, 1998). Автор звертає увагу на особливу токсичність аміноглікозидів (неоміцин, каналіцин, мономіцин), які уражають слухову ділянку n. Vestibulochlearis (присінковозавиткового нерва). Щодо інших ототоксичних антибіотиків (стрептоміцин, гентаміцин), слід сказати, що вони ушкоджують вестибулярну ділянку цього нерва.

Відомо, що глюкокортикоїди негативно впливають на імунологічну реактивність, зменшують кількість лімфоцитів з інволюцією лімфоїдної тканини та тімуса, що веде до зниження опору організму бактеріальній та вірусній інфекції.
Ці гормональні препарати при тривалому застосуванні можуть викликати помутніння рогівки і навіть глаукому. Відомі й випадки розвитку гострого панкреатиту під час лікування гідрокортизоном.
При застосуванні даних препаратів нерідко виникають алергійні реакції у вигляді кропивниці, ангіоневротичного набряку, ознак бронхіальної астми, мультіформної ерітеми.

Загрозу здоров’ю і навіть життю несуть будь-які ліки, при безконтрольному тривалому застосуванні. Один з апологетів тибетської медицини, даоський монах Лао-дзи (VII ст. до н.е.) казав: «У природі немає такої речовини, яка в малій дозі не могла би слугувати ліками, а у великій кількості – в якості отрути». До останнього часу ми вважали препарати срібла (коларгол, протаргол, колоїдне срібло тощо) абсолютно нешкідливими для організму людини. 7 січня 2004 року по телебаченню транслювалася програма «Кунсткамера», де демонструвалася дівчина із штату Іллінойс із сірим кольором обличчя, яка протягом 3 років користувалася краплями колоїдного срібла в зв’язку з хронічною нежиттю. Сірого кольору пігментоване обличчя було визнано американським судом як ятрогенне захворювання, обумовлене кумулятивною дією срібла. Ось вам і безпечний для здоров’я препарат!

Для успішного запобігання та ефективної боротьби з ятрогенними ускладненнями консервативної терапії лікарям слід оволодіти відповідними знаннями і уважно вивчати та аналізувати дії різних консервативних чинників на організм людини, навіть якщо, на перший погляд, вони виглядають зовсім нешкідливими.

Четверта група ятрогенних захворювань

Ця група охоплює численні та різноманітні ускладнення, які виникають під час хірургічних втручань або в післяопераційному періоді. Не всі ці ускладнення обумовлюються «людським фактором», тобто неуважністю або не кваліфікованістю лікаря. В оториноларингології, як і в будь-якій іншій хірургічній спеціальності, неможливо досягти 100% ефективного лікування.

Ми не можемо не погодитися з думкою О.Е. Боброва (2003) про можливість виникнення конфлікту між ідеалізованою вимогою суспільства і реальними можливостями медицини. Розв’язання цієї проблеми вищезгаданий автор бачить у розробці та введенні стандартів, у тому числі й хірургічних втручань. На нашу думку, якою б малою була вірогідність виникнення через збіг обставин нестандартної ситуації (патології), нехтувати цим не можна. Лікар, тим паче той, який оперує, повинен постійно дбати про підвищення свого фахового рівня та бути готовим знайти вихід із будь-якої нестандартної ситуації. Збагачений знаннями хірург мусить (в ідеалі) передбачити будь-яку ситуацію.

Для запобігання численних ятрогенних ускладнень внаслідок хірургічних втручань необхідно мати відповідний рівень кваліфікаційної підготовки, весь час його підвищувати, знати причини і обставини, які ведуть до побічних процесів, бути уважним при їх очікуванні, старатися передбачати будь-які, навіть дуже рідкісні, казуїстичні випадки.

П’ята група ятрогенних процесів

П’ята група помилок та ускладнень в оториноларингологічній практиці обумовлюється психологічними травмами і пов’язана з питаннями деонтології. Відомо, що 70% усіх хворих, у тому числі й з онкологічними захворюваннями, належать до психосоматичних. Отже, необережне слово, недоречний жарт стосовно здоров’я пацієнта негативно впливають на перебіг захворювання, пригнічують його душевний стан. Брутальність, нечутливість по відношенню до хворого також обумовлюють тяжкість клінічного перебігу захворювання, виникнення психоневрологічних реакцій. В разі особливо гострої психологічної реакції на своє захворювання (реакції ураження на стрес) у пацієнта може розвинутися справжній реактивний психоз, нерідко з суїцидальними спробами. Не менш тяжку стресову ситуацію, нервове напруження відчуває й лікар, від якого очікується витримка, співчуття та дипломатичність у спілкуванні, з нерідко розлюченими пацієнтами, їх родичами та близькими.

Отже, краще не допустити психічної травми, ніж лікувати її наслідки. Однак не тільки брутальність, нечутливість до хворого обумовлюють виникнення психоневрологічних реакцій. Сама тяжка хвороба, безрадісне оточення пацієнта, відчуття безпорадності є достатніми умовами для виникнення стресових реакцій і пов’язаних з ними захворювань.

До важливих і складних проблем, з точки зору психології і біоетики, належить допомога хворим, які перебувають у термінальній стадії. Якщо соматичне лікування таких хворих полягає у зменшенні або знятті болю, тоді психотерапія необхідна не тільки для самого приреченого, але й для його родичів, інших пацієнтів, які його оточують.

Крім того, щоб не збільшувати контингент п’ятої групи, лікар мусить пам’ятати про важливість збереження медичної таємниці, душевно ставитися до хворих, їх родичів, зберігати витримку і високу культуру поведінки в конфліктних ситуаціях.

Таким чином, незважаючи на психонервове навантаження, від лікаря вимагається особлива витримка і справжня професійна мужність та знання при проведенні без ускладнень необхідних бесід, обстежень, маніпуляцій і складних хірургічних втручань.
На завершення варто зазначити, що не всі побічні процеси пов’язані з діяльністю або бездіяльністю лікаря. На жаль, існують хворі з атиповим перебігом хвороби, і сучасними методами обстеження своєчасно встановити точний діагноз неможливо. Існує також такий збіг негативних обставин об’єктивного (аномальне розташування органу, збій чи поломка апаратури, псування реактивів тощо) та суб’єктивного (неадекватна поведінка хворого) характеру, який трагічно позначається на результаті лікування. Але всі ці випадки слід ретельно аналізувати і вживати відповідних заходів для зменшення негативних наслідків обстеження та лікування. Давнє римське прислів’я зазначає: «Людині властиво помилятися» («Erarum hominum est»). І справді, будь-яка діяльність людини може супроводжуватися помилками. На жаль, це стосується й медичного працівника. Але, якщо всі згодні з думкою з Біблії, що «Кожна людина повинна так ставитися до близького, як вона хоче, щоб ставилися до неї», тоді нам, лікарям, необхідно прагнути постійного підвищення свого фахового рівня, чутливого людського ставлення до хворих пацієнтів, використання нами духовного, інтелектуального та фахового потенціалу для запобігання виникнення діагностичних та лікувальних помилок.

Рустем Абизов 
Олександр Пелешенко 
Ярослав Шкоба
Кафедра оториноларингології 
(зав. – засл. діяч науки і техніки України, проф. Р.А. Абизов) 
(ректор – чл.-кор. АМН України, проф. Ю.В. Вороненко)
НМАПО ім. П.Л. Шупика