Пищевая аллергия у детей: профилактика и диетотерапия

Наряду с пищевыми продуктами в качестве аллергенов могут выступать также биологически активные вещества и ксенобиотики:
– кофеин, хинная и хлорогенная кислоты;
– афлатоксины и др. (образующиеся в пище под действием бактерий или низших грибов);
– красители, консервирующие добавки, эмульгаторы, ароматические вещества (добавляемые в пищу преднамеренно);
– полициклические углеводороды, ядохимикаты, дезинфицирующие вещества, медикаменты и др. (попадающие в пищевые продукты вследствие загрязнения окрущающей среды или в результате применения в сельском хозяйстве и пищевой промышленности).
Неторые ксенобиотики (например консервант – метабисульфит) в условиях организма могут конъюгировать с белками организма и образовывать комплексы, обладающие антигенным потенциалом.

Иногда гиперчувствительность к отдельным продуктам обусловлена не пищевыми аллергенами, а грибковой сенсибилизацией. Это относится к пищевым продуктам, изготовляемым с помощью некоторых грибов: дрожжевое тесто, сыры, кефир и др.

Пищевая аллергия (ПА) – главная причина возникновения аллергических заболеваний (АЗ) у детей, особенно в дошкольном возрасте.

Формирование пищевой сенсибилизации происходит преимущественно в раннем детском возрасте (до 3 лет), что в значительной степени обусловлено морфофункциональными особенностями желудочно-кишечного тракта (несовершенство гистологического строения желудка – недостаточное количество «пепсинных» желез, слабая дифференцировка железистых клеток, низкая протеолитическая активность желудочного сока, низкая кислотность, недостаточная активность бруннеровых желез и т.д.). Существенное место в формировании ПА занимает дисферментация – недостаточная функциональная активность поджелудочной железы, а также серьезные нарушения биоценоза кишечника.

Сложность диагностики ПА обусловлена рядом причин:
– многообразием проявлений (кожные, респираторные формы и др.);
– часто отсутствием четкой взаимосвязи между употреблением в пищу причиннозначимых аллергенов и возникновением симптомов заболевания;
– трудностями дифференциальной диагностики между «истиной» ПА и «псеводоаллергией», а также непереносимостью отдельных пищевых продуктов.

В последние годы основное внимание врачей-педиатров и врачей общей практики – семейной медицины уделяется медикаментозной терапии клинических проявлений ПА. При этом, зачастую, недостаточное внимание уделяется диетотерапии и практически игнорируется профилактика формирования ПА. В самом упрощенном (но, к сожалению, достаточно часто встречающемся) варианте врачебные рекомендации по диетотерапии сводятся к запрету на употребление в пищу всего красного и оранжевого...

Профилактика формирования ПА приобретает особое значение у детей раннего возраста. На наш взгляд, придерживаться рекомендации по профилактике необходимо у детей:
– с отягощенным семейным аллергологическим анамнезом, особенно по линии матери;
– с наличием дисфункций желудочно-кишечного тракта (запоры и склонность к ним, неустойчивый стул);
– с первыми проявлениями экссудативно-катарального диатеза. Профилактика формирования ПА у ребенка заключается в:
– своевременной санации у будущей матери (еще до начала беременности) заболеваний желудочно-кишечного тракта;
– соблюдении кормящей матерью или беременной диеты с исключением облигатных аллергенов;
– тщательной кулинарной обработке пищи кормящей матери или беременной (молоко только в кипяченом виде, яйца – круто сваренные, мясо – в отварном виде и т.д.);
– соблюдении оптимального суточного и порционного объема блюд при кормлении ребенка (не допущение перекорма и беспорядочного приема пищи);
– не допущении нерационального вскармливания детей (слишком ранний перевод на смешанное или искусственное вскармливание, при наличии достаточной лактации у матери, включение в рацион большого количества концентрированных бульонов, молочных продуктов, соков, протертых ягод, употребление шоколада, черной и красной икры);
– ограничении употребления детьми с клиническими проявлениями аллергии ягодных и исключении цитрусовых соков (желательно употребление только яблочного, грушевого и сливового соков);
– преимущественном употреблении монопродуктов (не следует готовить блюда из смеси различных зерновых, овощей, фруктов, так как иногда отдельные фрукты и овощи хорошо переносятся, а в смеси вызывают реакцию);
– исключении использования в пищу ксенобиотиков (красители, консервирующие добавки и др.), которые вызывают повышение проницаемости слизистых оболочек пищеварительного тракта и способны усиливать аллергенность пищевых продуктов;
– своевременном лечении дисфункций желудочно-кишечного тракта и глистных инвазий.

Ведущая роль при лечении ПА отводится обоснованной элиминационной диете. Она назначается индивидуально с учетом особенностей течения АЗ, характера предшествующего питания больного, степени выраженности сенсибилизации пищевыми аллергенами, отягощенности семейного и индивидуального аллергологического анамнезов, сопутствующих заболеваний. При назначении гипоаллергенной диеты сложность заключается в достижении наиболее оптимального баланса между максимально полным исключением из питания продуктов, содержащих основные пищевые аллергены, и тем, что пациент должен получить полноценное питание, как в плане обеспечения биологических потребностей растущего организма, так и с морально-этических позиций. Ребенок не должен чувствовать себя обделённым по сравнению с окружающими людьми. Как правило, соблюдение гипоаллергенной диеты детьми, страдающими АЗ, требует внесения изменений в принципы питания их семей.

При соблюдении диеты аллергенные продукты заменяются другими равноценными пищевыми продуктами, чтобы количество белков, жиров, углеводов, содержащихся в рационе, и общая калорийность соответствовали возрастной норме. Однако соотношение ряда продуктов может отличаться от обычной диеты. Уменьшается обеспечение потребности в белках за счет коровьего молока (не более 25-30% у детей в возрасте до 3 лет, 20-25% – в дошкольном возрасте, 10-15% – в школьном возрасте), при увеличении на 10-15%, в сравнении с физиологической нормой, количества мяса. При этом растительный белок, как и у здоровых детей, должен обеспечивать 25-30% белковой потребности. Необходимо ограничить употребление легкоусвояемых углеводов (сахар, сладости, мучные изделия) и увеличить прием углеводов за счет овощей и фруктов. В то же время, жировой состав пищи на 25-30% должен быть обеспечен жирами животного происхождения, в которых содержатся незаменимые жирные кислоты.

При назначении диеты на длительный период времени необходимо помнить о том, что аллергическая реакция на пищевые аллергены у ребёнка не является неизменной в течение всей его жизни. У большинства детей при полном исключении контакта с данным продуктом или его составными частями аллергическая реакция на него исчезает через год-полтора, что требует от врача при сборе анамнеза максимально полного и скрупулёзного учета информации о продуктах (трофаллергенах), которые вызывают у данного больного аллергическую реакцию (кожные проявления аллергии, приступы затруднённого дыхания и т.д.). В случае выявления таких продуктов (или даже подозрения на то, что какие-либо продукты вызывают аллергическую реакцию) – они исключаются из пищевого рациона как минимум на 1 год. Следует помнить, что аллергическая реакция возможна на любой пищевой продукт, даже если она клинически не проявляется.

При составлении диеты нужно учитывать то, что дети часто отказываются от приёма определённых продуктов, хотя они и не вызывают видимых проявлений аллергии. К употреблению данных продуктов необходимо отнестись более осторожно и, по возможности, исключить из рациона, так как они могут вызывать у пациентов какой-либо дискомфорт или вызывать аллергические реакции (пусть даже и без клинических проявлений). Существенную помощь в уточнении перечня таких продуктов дают результаты аллерготестирования. Однако, оценивая результаты аллерготестирования, следует помнить, что они не являются 100% диагностически достоверными). На искажение результатов может влиять обычная непереносимость данных пищевых продуктов или их компонентов, перекрёстная реакция между родственными продуктами, ненадлежащие условия хранения диагностических систем и т.д. В связи с этим, результаты аллерготестирования обязательно нужно оценивать в неразрывном контексте с данными анамнеза и особенностями течения АЗ.

В выявлении причинно значимых аллергенов оказывает помощь ведение пищевого дневника – ежедневная регистрация всех употребляемых продуктов и инградиентов блюд с одновременным описанием возникающих в течение дня симптомов АЗ. Длительность ведения пищевого дневника должна составлять не менее 2 – 3 месяцев. При рекомендации по питанию надо учитывать, что аллергогенность продуктов в значительной степени определяется не только их составом, но и тем, в каком виде и как они используются в пищу. Наибольшей аллергогенностью обладают напитки из тропических фруктов и красных ягод (соки, кисели, компоты), варенья (джемы) и пищевые эссенции, им соответствующие (напитки: кока-кола, пепси, лимонад, леденцы, жевательные резинки и др.). Частота реакции на томатный сок, томатные приправы отмечается у больных значительно чаще, чем после употребления в пищу помидоров. Реакция на супы быстрого приготовления встречается чаще, чем реакции на куриное мясо. Резко усиливается сенсибилизация к пищевым продуктам при приёме их натощак и ежедневно (практически независимо от количества съёденного). В связи с этим, потенциально опасны в плане возникновения аллергических реакций продукты – помидоры, красные ягоды, цитрусовые и др. В случае отсутствия данных о реакциях на них больного рекомендуется принимать в естественном (не концентрированном и не в виде напитков) виде, 2 раза в неделю (с интервалом между приёмами не менее 2 дней) и после еды. Аллергенные свойства некоторых пищевых продуктов утрачиваются под действием желудочного сока и пищеварительных ферментов, а также могут снижаться при специальной кулинарной обработке (предварительное вымачивание или длительная термическая обработка).

Основным пищевым аллергеном в раннем детском возрасте всегда считалось коровье молоко. Аллергенность коровьего молока обычно связывают с тремя основными белковыми аллергенами: a-лактальбумин, b-лактоглобулин и казеин. Лактальбуминовая фракция коровьего молока термолабильна, и при температуре выше 70°С происходит ее полное разрушение с потерей сенсибилизирующих свойств. Казеин коровьего молока разрушается при створаживании под влиянием молочнокислых бактерий.
Термическая обработка мало влияет на антигенную активность мяса, рыбы, что связано с термостабильностью фракций, обладающих сенсибилизирующими свойствами. Аллергены картофеля нередко переходят в воду при его замачивании и разрушаются при нагревании.

Существует группа продуктов, к которым наиболее часто возникает сенсибилизация организма – так называемые основные облигатные аллергены. К ним относятся:
1) шоколад, кофе, какао;
2) мёд и другие продукты пчеловодства;
3) крабовые (раки, кальмары, крабы, креветки);
4) мясо и икра ряда рыб (кета, горбуша, красная и чёрная икра);
5) помидоры, томатный сок, томатные приправы, кетчупы;
6) ряд тропически фруктов (мандарины, апельсины, лимоны, гранаты, хурма);
7) ряд красных ягод (малина, клубника, вишня, шиповник).

Даже если не выявлена индивидуальная реакция на данные продукты, учитывая высокую вероятность развития перекрёстной аллергии при повышенном уровне сенсибилизации организма, данные продукты у больных с АЗ в периоде обострения целесообразно полностью исключать. В периоде ремиссии у тех пациентов, у которых не выявлено данных о реакции на эти продукты, их можно принимать ограничено (2 раза в неделю, после еды, небольшим количеством и в естественном виде). Исключением являются кофе, какао; мёд и другие продукты пчеловодства; крабовые (раки, кальмары, крабы, креветки); мясо и икра ряда рыб (кета, горбуша, красная и чёрная икра); соки (ягодные, цитрусовые, томатный), томатные приправы, употребление которых целесообразно полностью исключить из рациона детей с АЗ. Шоколад желательно употреблять молочный либо белый.
Часто наблюдается перекрестная сенсибилизация к родственным группам продуктов. Весьма часто сенсибилизация к коровьему молоку сочетается с сенсибилизацией к говядине (наиболее часто к телятине), что объясняется антигенным родством белка коровьего молока и говядины. Яичный белок обладает более выраженной сенсибилизирующей активностью, чем желток, его непереносимость часто сочетается с непереносимостью куриного мяса и бульона.

Рекомендуемая диета должна учитывать и возможную перекрестную сенсибилизацию между пищевыми и бытовыми (или пыльцевыми) аллергенами. Причем у ряда больных поллинозами пищевая аллергия может развиваться к определенным пищевым продуктам в сезон цветения соотвестующего растения, тогда как в зимний период эти пищевые продукты не вызывают аллергических реакций.
У детей с АЗ при наличии сенсибилизации к плесневым грибам необходимо исключить из рациона грибы, дрожжевое тесто, плесневые сорта сыров, квас, ограничить (или исключить при наличии реакции) употребление ацидофильного молока и кефира.
При наличии реакции на пыльцевые аллергены категорически запрещается употребление в пищу продуктов, содержащих мёд, прополис, цветочную пыльцу. При повышенной чувствительности к пыльце березы возможны перекрестные реакции на яблоки, черешню, персики, сливы, орехи, морковь, сельдерей, картофель. При наличии аллергии к пыльце злаковых растений рекомендуется резкое ограничение (или исключение) из рациона питания злаковых (овес, пшеница, рожь, ячмень) и щавеля. При сенсибилизации к пыльце лебеды желательно исключить из рациона шпинат. У больных с аллергией к пыльце орешника пищевая аллергия часто развивается по отношению к лесным и грецким орехам, при повышенной чувствительности к амброзии – при употреблении салата, при аллергии к пыльце ржи – при употреблении в пищу черного хлеба.

Коровье и козье молоко также может содержать различные аллергены пыльцы трав (амброзия, полынь, клевер, люцерна и др.), поэтому у детей с сенсибилизацией к данным пыльцевым аллергенам при употреблении молока развивается аллергическая реакция, которая не связана с основными белковыми аллергенами.
Кроме перечисленных основных облигатных аллергенов, есть ещё ряд продуктов, на которые достаточно часто возникают аллергические реакции. К ним относятся: виноград, изюм, инжир, грибы, молоко, абрикосы, яйца, болгарский перец и другие. Данные продукты надо употреблять ограничено и с осторожностью (следить за реакцией). Например, куриные яйца желательно употреблять сваренными вкрутую. Большое значение имеет употребление определённых сортов ягод, фруктов и овощей. Смородина рекомендуется чёрная, виноград – светлый, изюм – белый, болгарский перец – зелёный, сливы – светлые, абрикосы – ананасные, персики – с гладкой кожурой (или очищенные от кожуры) и т.д.

Из сладостей детям с АЗ можно рекомендовать употребление конфет типа коровка, школьных, соевых, карамели с грушевой, сливовой начинкой (но не леденцы), овсяного и зоологического печенья и т.д.
Помимо исключения или ограничения приёма облигатных аллергенов, дети с АЗ нуждаются в соблюдении стола №5, поскольку сенсибилизация к пищевым продуктам (истинные аллергические реакции) у них развивается на фоне нарушений переваривания ряда пищевых продуктов (псевдоаллергические реакции). Нарушения переваривания пищи у таких пациентов формируются из-за дисферментации, нарушений жёлчеотделения и т.д.

Основным при этом становится исключение из рациона питания ребенка:
1) бульонов (особенно куриного), ухи, наваристых супов и борщей;
2) жирной пищи (жирные сорта мяса, творожная масса, ряд сортов тортов и пирожных, песочное печенье, паштеты);
3) орехов (арахис, фундук и др.);
4) острой пищи (острые приправы, горчица, хрен, перец).

Рекомендуется ограничение: жареной пищи; копчёностей; грецких орехов; сдобного теста, маринованных и консервированных овощей (огурцы, кабачки и др.). Предпочтительна замена жареных овощей и мяса отварными и приготовленными на пару.
Исключают употребление приправ и продуктов, содержащих консерванты и пищевые добавки, так как они могут вызывать повышение проницаемости слизистых оболочек пищеварительного тракта и тем самым усиливать аллергенность пищевых продуктов. Мясные бульоны заменяются супами на втором отваре или на овощных отварах.

У больных АЗ детей питание должно быть дробным, небольшими по объёму порциями, 4-5-разовым. Следует соблюдать оптимальный суточный и порционный объем блюд, избегать беспорядочного приема пищи.
Соблюдение рекомендаций по профилактике ПА и гипоаллергенной диете у детей, особенно в раннем возрасте, является наиболее действенным методом лечения и предупреждения развития АЗ, а также крайне важным и необходимым компонентом эффективной комплексной терапии.

Сергій ГОНЧАРУК 
Ганна КАСЬЯНЕНКО 
Марина ОЛІЙНИК