Психика и кожа. Психодерматология

При отсутствии явной психотической симптоматики пациенты с дерматовенерологическими заболеваниями не попадают в поле зрения психиатра или психотерапевта, если только сами они не требуют соответствующей консультации.

Я убежден, что приближается новый этап человеческой мысли, когда физиологическое и психологическое, объективное и субъективное действительно сольются, когда фактически разрешится или отпадет естественным путем мучительное противоречие или противопоставление моего сознания моему телу.
И.П.Павлов

Считается, что значительная часть кожных болезней имеет нейрогенное происхождение, однако каких либо конкретных критериев, отражающих психоэмоциональное или вегетативное состояние лиц, страдающих кожной патологией, до сих пор не предложено. Психосоматические болезни составляют 14 – 18% всех дерматозов. У 21% больных психотерапевтических стационаров выявляют кожные симптомы. По данным многих исследователей, частота эмоциональных факторов среди других причин кожной патологии составляет 25 – 50%. Эффективное лечение 40% дерматологических больных невозможно, если игнорировать роль эмоциональных факторов в развитии дерматозов. По данным отечественной литературы, пограничные психические расстройства (невротические, аффективные, патохарактерологические) обнаруживаются у 89% пациентов с атопическим дерматитом. Среди них преобладают нарушения депрессивного характера (54%), которые сопровождаются вегетативными, фобическими и ипохондрическими расстройствами. В большинстве случаев они имеют тенденцию к затяжному течению и часто сохраняются в период регрессирования кожного заболевания. Другие авторы сообщают, что клиническая картина пограничных психических расстройств у большинства пациентов (84,2%) характеризуется преимущественно депрессивным, тревожно-депрессивным и неврастеническим синдромом. У пациентов с более тяжелыми поражениями кожи частота встречаемости депрессивного синдрома достоверно выше. При исследовании в характере больных усиливались такие черты, как тревожность, повышенная ранимость в сочетании с замкнутостью и агрессивностью, у 72% выявлена алекситимия (речевые расстройства). Преобладал сенситивный тип отношения к болезни (69,6%), характеризующийся интрапсихической направленностью реакций личности и выраженной личностной дезадаптацией.

Принято выделять следующие дерматологические артефакты:
1. Дерматомании: трихотиломания (выдергивание волос), онихофагия (привычка грызть ногти), невротические экскориации.
2. Калеченье: симуляция (повреждение интактной кожи с целью выгоды), агравация, патомимия.
3. Психопатии: у психически больных (прикладывание к коже разных раздражающих веществ и другие повреждения).

Классификация
1. Психические расстройства с преимущественной проекцией симптомов в сферу кожного покрова:
♦ 1.1. дерматозойный (зоопатический) бред;
♦ 1.2. ипохондрии с аутодеструктивными тенденциями:
♦ патомимия;
♦ невротические экскориации;
♦ экскориированные акне;
♦ трихотилломания; онихофагия, онихотилломания; хейлофагия;
♦ 1.3. дисморфофобия (доминирование идеи мнимого физического недостатка, связанного с кожным покровом).
2. Психические расстройства, спровоцированные дерматологической патологией.
3. Психосоматические заболевания.

1.1. Дерматозойный (зоопатический) бред:
♦ воображаемая инфекция ведет к субъективным тактильным обманам;
♦ отмечается детальная разработка бредового сюжета: большинство больных детально описывают и зарисовывают морфологические признаки несуществующих паразитов, пути их передвижения, цикл размножения;
♦ борьба с «паразитами» – постоянные обращения к дерматологам, инфекционистам, эпидемиологам, в СЭС, «вытравливание» насекомых из организма, самолечение с использованием едких жидкостей, дихлофоса, керосина и т.д.;
♦ «защита окружающих» от возможного заражения, возможен индуцированный бред у родственников.

1.2. Ипохондрии с аутодеструктивными тенденциями:
Патомимия (рathos – страдание, болезнь, mimesis – подражание, изображение):
♦ причудливые, геометрически неправильные очертания высыпаний, их линеарный, многоугольный характер, различный размер элементов являются наиболее достоверным критерием;
♦ локализация: на доступных участках кожного покрова (лицо, предплечья, верхняя треть спины и др.);
♦ больные чаще всего отрицают факт аутоагрессии;
♦ может быть одним из проявлений шизофрении.

Невротические экскориации
♦ навязчивые (компульсивные) повторные действия, сопровождающиеся самоповреждениями, расчесываниями, которым предшествуют ощущения дискомфорта, зуда;
♦ клиника: на не измененной коже свежие экскориации, поверхностные рубчики:
♦ отличие от патомимии: больные признают в качестве причины повреждения свои действия и осознают их патологический характер.

Экскориированные акне
♦ аутодеструктивные действия не на субстрате здоровой кожи, а на фоне реально существующего заболевания – акне.
♦ формируется порочный круг – «зуд – расчесы».

Трихотилломания; онихофагия, онихотилломания; хейлофагия
♦ трихотилломания – аутоэкстракция волос головы, бровей, ресниц – один или несколько очагов неправильной формы с признаками неполного облысения: проявления воспаления отсутствуют, признаки фолликулярного гиперкератоза и рубцовой атрофии отсутствуют;
♦ при исследовании корней волос – 5% телогеновых или их отсутствие.

Онихофагия, онихотилломания
Действия, направленные на деструкцию ногтей, обуславливающие:
♦ хронические паронихии и онихии обычно І пальцев кистей;
♦ изменения ногтей, имитирующие различные ониходистрофии (срединные борозды и т.д.);

Хейлофагия
♦ навязчивые облизывания или прикусывания красной каймы губ, приводящие к развитию артифициального хейлита с прямолинейным расположением трещин, гиперемией, небольшой инфильтрацией.
_______________
Психотерапевтические методы воздействия являются не только определенной формой и методом терапевтической активности, необходимой в лечении каждого соматического больного, но и терапевтическим подходом к проблемам патологии, ее обусловленности, механизмам и последствиям, а также методам профилактики, лечения и реабилитации
_______________
1.3. Дисморфофобия (доминирование идеи мнимого физического недостатка, связанного с кожным покровом)
♦ выступает в коморбидности красоты и носит характер сверхценных образований;
♦ проявляется озабоченностью малозначимыми дерматологическими аномалиями (морщины, выпадение волос, избыточное оволосение лица, телеангиэктазии, бледность или гиперемия лица);
♦ депрессия, подавленность, возможны суицидальные идеи.

Лечение

1. Дерматолог (семейный врач) назначает местное лечение, с учетом клинической картины, распространенности патологического процесса, наличия осложнений вторичной инфекцией.
2. Консультация и лечение у психиатра.

2. Психические расстройства, спровоцированные дерматологической патологией
♦ возникают при хронических рецидивирующих дерматозах (около 20% случаев);
♦ чаще молодые женщины;
♦ даже стертые проявления являются поводом для обращения к дерматологу, представителям нетрадиционной медицины;
♦ склонность к драматизации, многообразие жалоб, регистрация малейших изменений в структуре кожных высыпаний, чувство безнадежности, суицидальный шантаж медперсонала и родственников.

3. Психосоматические заболевания
♦ хронические дерматозы: атопический дерматит, псориаз, экзема, розацеа, вульгарные угри, красный плоский лишай, рецидивирующий герпес, хроническая крапивница, очаговая алопеция, витилиго и др.
Психогенные воздействия выступают в качестве звена в патогенезе и приводят к обострению лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза.

При изучении семей, страдающих атопическим дерматитом лица, выявлялись признаки семейной дисгармонии – нарушение эмоциональных связей между членами семьи, половых отношений между супругами. Также для пациентов оказалось характерным нарушение функции общения – прежде всего в эмоциональной, а затем в производственной сферах. При обследовании взрослых лиц нарушения семейных отношений выявлялись как в родительской, так и в их собственной семье. Семейная дисгармония ухудшает качество жизни и прогноз при атопическом дерматите, так как способствует развитию расстройств психо-социальной адаптации, приводит к формированию или поддерживает существование интрапсихического конфликта.
Психологические особенности детей, больных атопическим дерматитом, по данным исследователей, характеризуются акцентированием характерологических черт личности (99,7%), психоэмоциональными расстройствами (высокая степень эмоциональности, наличие агрессивных тенденций, сочетающихся с неумением выражать негативные эмоции), дифференцированной я-концепцией; нарушением идентификации.
В настоящее время при лечении атопического дерматита как классического психосоматического заболевания с успехом применяются различные психотерапевтические методы.
При анализе психоэмоциональных особенностей больных экземой и нейродермитом (по тесту ситуативной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера) исследователями был обнаружен высокий уровень личностной и средний уровень ситуативной тревожности.
При изучении психических расстройств у больных псориазом и экземой преобладали депрессивные состояния: реактивные депрессии (кратковременные и пролонгированные депрессивные реакции, дистимия (хронически пониженное настроение легкой или умеренной тяжести). Авторами было установлено, что в 7 (из 25 наблюдений) случаях депрессивные состояния формировались в виде нозогенных реакций, возникновение которых обусловлено психотравмирующим влиянием кожной патологии. Такие нозогенные депрессии чаще всего возникали вслед за острым дебютом кожной патологии. Манифестация таких депрессий непосредственно предшествовала дебюту кожной патологии, а их редукция – становлению ремиссии дерматологического заболевания.
Значительно меньше работ в литературе посвящено роли психогенных факторов в развитии хронической крапивницы. Однако показано, что течение хронической крапивницы сопровождается психопатологическими расстройствами невротического регистра. Психопатологические расстройства у больных хронической крапивницей представлены раздражительностью, повышенной утомляемостью, аффективными нарушениями с тенденцией к понижению настроения, расстройствами сна и т.д.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что нарушения нервно-психической сферы с преобладанием тревожного и депрессивного компонентов играют большую роль в патогенезе алопеции у детей. Показано, что у детей с давностью заболевания до 1,5 лет в структуре невротических расстройств преобладали тревожный и астенотревожный варианты депрессии, тогда как у детей, страдающих алопецией более 1,5 лет, были выявлены астенический и тоскливый варианты депрессивного состояния.

Больной М., 23 года. Экскориированные акне
Проведенный психологический скрининг выявил у больных розацеа эмоционально-вегетативную неустойчивость с тенденцией к подавлению поведенческого отреагирования эмоционального напряжения. Неврологические нарушения наблюдались при односторонней розацеа, возникавшей после травмы или поражения так называемой вегетативной маски лица.
Клиническая оценка психологического статуса больных красным плоским лишаем показала четкую зависимость интенсивности психологической адаптации личности пациентов от длительности течения болезни. У больных обнаруживалась неврозоподобная симптоматика и явления астении.

Больной В., 91 год. Дерматозойный бред
Клиническое течение витилиго было наиболее неблагоприятным при сочетании слабой нервной системы (при определении по методике Е.П.Ильина) с симпатикотонией, а эффективность терапии оказывалась более низкой, в то время как при сочетании ваготонии с сильной и промежуточной силы нервной системой наблюдались благоприятное клиническое течение заболевания и высокая эффективность терапии.
При анализе факторов, способствующих развитию витилиго, установлено, что лица со слабой и промежуточной силой нервной системы возникновение заболевания чаще связывали со стрессовыми ситуациями (57,1 и 50% соответственно). А для индивидуумов с сильной нервной системой частота стрессовых факторов определялась в 38,5% случаев.

Больная Н., 22 года. Невротические экскориации
Лечение:
♦ проводит дерматолог;
♦ в комплексной терапии применяют антидепрессанты, психотерапию;
♦ суггестивные методы воздействия;
♦ по показаниям – консультация и лечение у психиатра.
И в заключение, подводя итоги, необходимо процитировать высказывание Б.Карвасарского и С.Ледера (1990) о том, что «психотерапевтические методы воздействия являются не только определенной формой и методом терапевтической активности, необходимой в лечении каждого соматического больного, но и терапевтическим подходом к проблемам патологии, ее обусловленности, механизмам и последствиям, а также методам профилактики, лечения и реабилитации», что особенно актуально для дерматологических больных.

Желаете знать больше – прочтите:

1. Abram K., Kerner K., Silm H., Rajangu H. Psychogenic panniculitis in a 15-year-old girl with mental retardation. // Abstracts of the 10th Congress EADV. – Munich, Germany – October, 2001. – 15 (Suppl.2), 1-103 – P.255.
2. Aydemir E. Psychocutaneous diseases. // Latest Achievements in diagnosis and Therapy of Skin and STD. – Baltic Association of Dermatovenerology 3rd Congress September 7-9, 2000 Riga, Latvia.
3. Bassi R. Is acne a psychosomatic disease? – Abstracts of the 9th Congress EADV. – Geneva, Switzerland. – 11-15 October, 2000. – P.17.
4. Consoli SG Cosmetic dermatology and psychic reactions. – Abstracts of the 9th Congress EADV. – Geneva, Switzerland. – 11-15 October, 2000. – P.18.
6. Gieler U. Psychosomatic dermatology: why the dermatologists should know about it? // Abstracts of the 10th Congress EADV. – Munich, Germany – October, 2001. – 15 (Suppl.2), 1-103 – P.24.
7. Harth W., Mayer K., Rammler M. Sad-bright light therapy – a new therapy in psychosomatic dermatology. // Abstracts of the 10th Congress EADV. – Munich, Germany – October, 2001. – 15 (Suppl.2), 1-103 – P.257.
8. Picardi A., Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. // Br J Dermatol. – 2000; 143: 983-991.
9. Zrnic B, Djuran V. Matic M., Gajinov Z., Misic-Pavkov et al. Psoriasis, personality structure and stress – our results. // Abstracts of the 10th Congress EADV. – Munich, Germany – October, 2001. – 15 (Suppl.2), 1-103 – P.255.
10. Арифов С.С. Значение силы центральной и тонуса вегетативной нервной системы в клиническом течении витилиго // Вестник дерматологии и венерологии. – 1996. – № 5. – с.4-5.
11. Белоусова Т.А., Дороженок И.Ю., Кабаева Т.И. и др. Роль психических расстройств в течении псориаза и экземы. // Тезисы науч.работ. Часть 1. Дерматология. – 8-й Всероссийский съезд дерматовенерологов. – Москва, 2001. – с.60.
12. Елецкий В.Ю. Динамика нервно-психических расстройств у больных псориазом и нейродермитом с учетом проведения гемосорбции // Журнал невропатологии и психиатрии. – 1983. – 33. – 1687-1691.
13. Елькин В.Д., Коломойцев А.В., Кузнецов И.Д. Особенности психовегетативного реагирования у больных аллергическими дерматозами под влиянием комплексной терапии с включением физических упражнений. // Тезисы науч.работ. Часть 1. Дерматология. – 8-й Всероссийский съезд дерматовенерологов. – Москва, 2001. – с.28.
14. Захаров В.П. Роль отрицательных эмоций в патогенезе псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. – 1985. – № 11. – с.46-48.
15. Катханов А.М., Шейх-Заде К.Ю. Оценка психоэмоционального статуса у лиц, страдающих зудящими дерматозами. // Актуальные вопросы дерматологии, косметологии, микологии и ИППП, – Владивосток. -1999г. – с.118.
16. Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Антропов Ю.Ф. и др. Особенности психоэмоционального состояния детей, страдающих различными клиническими формами алопеции, способы их коррекции. // Тезисы науч.работ. Часть 1. Дерматология. – 8-й Всероссийский съезд дерматовенерологов. – Москва, 2001. – с.113.
17. Львов А.Н., Иванов О.Л., Остришко В.В. Состояние психонейрофизиологического статуса и качество жизни у больных тяжелыми формами атопического дерматита. // Тезисы науч.работ. Часть 1. Дерматология. – 8-й Всероссийский съезд дерматовенерологов. – Москва, 2001. – с.60-61.
18. Мушет Г.В., Ямковой А.М. Изменение психоэмоциональной сферы у больных псориазом // Здравоохранение. – Кишинев. – 1988. – № 3. – с.14-16.
19. Павлова О.В., Хамаганова И.В. Психопатологические расстройства при хронической крапивнице. // Тезисы науч.работ. Часть 1. Дерматология. – 8-й Всероссийский съезд дерматовенерологов. – Москва, 2001. – с.11-12.
20. Раева Т.В., Ишутина Н.П. Современные методы психофармакологической и психотерапевтической реабилитации больных с хронической кожной патологией. // Тезисы науч.работ. Часть 1. Дерматология. – 8-й Всероссийский съезд дерматовенерологов. – Москва, 2001. – с.55.
21. Ревунов В.П., Габараева-Ходочкова Н.Д., Александров А.В. Роль психотерапевтических факторов в лечении больных розацеа. // Дерматология и венерология. – 1996 .– №2. – с.49-50.
22. Святенко Т.В., Федотов В.П. Дифференцированный учет психотерапевтических факторов в комплексной терапии больных красным плоским лишаем. // Тезисы науч.работ. Часть 1. Дерматология. – 8-й Всероссийский съезд дерматовенерологов. – Москва, 2001. – с.210-211.
23. Сидоров П.И., Панков М.И., Файзулин Р.А. Психологические особенности больных псориазом // // Вестник дерматологии и венерологии. – 1999. – № 6. – с.31-34.
24. Трубецкая В.Ф. Медико-психологическое изучение семьи страдающих атопическим дерматитом лиц. // Тезисы науч.работ. Часть 1. Дерматология.-8-й Всероссийский съезд дерматовенерологов. – Москва, 2001. – с.55.

Татьяна СВЯТЕНКО
Днепропетровская государственная медицинская академия
Елена ХАРИТОНОВА
Днепропетровская государственная косметологическая лечебница