Ожиріння. Профілактика ожиріння

Докази причинно-наслідкового зв’язку ожиріння з серйозними метаболічними порушеннями і серцево-судинними захворюваннями визначають важливість цієї проблеми для сучасної охорони здоров’я і дозволяють говорити про ожиріння як серйозну загрозу громадському здоров’ю.

У всьому світі відзначається неухильне зростання поширеності ожиріння. Основну роль у його високій поширеності грають фактори зовнішнього середовища, такі, як надмірне споживання калорійної їжі, багатої на жири і вуглеводи, що легко засвоюються, хаотичний режим харчування з переважанням «рясного» харчування у вечірній і нічний час, низька фізична активність. Люди схильні до переїдання жирної висококалорійної їжі, оскільки вона смачніша за рахунок підвищеного вмісту жиророзчинних ароматичних молекул і не вимагає ретельного пережовування. Важливу роль відіграє і активне просування на ринку висококалорійних продуктів.

Існує велика кількість інструментальних методів, що дозволяють визначати вміст жирової тканини (біоелектричний імпеданс, двоенергетична рентгенологічна абсорбціометрія, визначення загального вмісту води в організмі), але їх використання в широкій клінічній практиці себе не виправдовує. Більш практичним і простим методом скринінгу на ожиріння є розрахунок індексу маси тіла (ІМТ), що відображає співвідношення між вагою і зростом (вагу в кілограмах ділять на квадрат зростання в метрах):
• менше 18,5 – дефіцит маси тіла;
• 18,5-24,9 – нормальна маса тіла;
• 25-29,9 – надлишкова маса тіла;
• 30-34,9 – ожиріння I ступеня;
• 35,0-39,9 – ожиріння II ступеня;
• >= 40 – ожиріння III ступеня.

Доведено, що навіть помірно підвищений ІМТ призводить до розвитку гіперглікемії, артеріальної гіпертензії та небезпечних ускладнень. Водночас визначення ІМТ – це досить проста маніпуляція, яка забезпечує своєчасність профілактики цих станів. У загальній лікарській практиці рекомендовано визначати ІМТ у всіх пацієнтів із наступним проведенням заходів щодо зниження або підтримання нормального рівня.

Окружність талії (ОТ) також важлива в оцінці абдомінального ожиріння. Багато дослідників вважає, що цей показник відіграє навіть більшу роль у прогнозі серцево-судинних ускладнень і особливо цукрового діабету. Абдомінальне ожиріння характеризується особливим відкладенням жирової тканини у верхній частині тулуба в ділянці живота.
Абдомінальне ожиріння відзначають при ОТ > 102 см для чоловіків і > 88 см для жінок (згідно з жорсткішими критеріями – > 94 см для чоловіків і > 80 см – для жінок).

Попередження ожиріння – це заходи первинної профілактики, які проводять серед здорових людей. Вони найбільш ефективні, коли спрямовані на все населення в цілому. Основою є принципи здорового харчування. Медичним працівникам у цих заходах належить провідна і координуюча роль.

Первинну профілактику ожиріння необхідно проводити: при генетичній і сімейній схильності, при схильності до розвитку захворювань, супутніх ожирінню (цукрового діабету 2-го типу, артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця), при наявності факторів ризику метаболічного синдрому, особливо у жінок при ІМТ>25кг /м2.

Вторинна профілактика ожиріння також вимагає активної участі сімейних лікарів. Залучення ними дієтологів, нутриціологів, ендокринологів має сприяти ранньому виявленню ожиріння та попере- дженню його наслідків і ускладнень.

При зниженні маси тіла в осіб з надлишковою вагою і ожирінням зменшується задишка під час фізичного навантаження, підвищується фізична працездатність, спостерігається гіпотензивний ефект, поліпшується настрій, працездатність, сон, що в цілому підвищує якість життя хворих. Одночасно зменшуються дисліпідемії, а при наявності цукрового діабету знижується рівень цукру в крові. Отже, в результаті зниження маси тіла відбувається поліпшення прогнозу життя і зниження ризику розвитку серцево-судинних захворювань.

Основою методу зниження надмірної маси тіла є збалансований за калорійністю раціон харчування. Необхідно пояснити пацієнтові правила збалансованого харчування як щодо калорійності, так і його складу. Залежно від вираженості ожиріння і з урахуванням стану пацієнта та його професійної діяльності призначають гіпокалорійну дієту на 15-30% нижчу від фізіологічної потреби.

Пацієнтів треба навчити розрізняти низько-, помірно- і висококалорійні продукти. Продукти, що рекомендують до споживання без обмеження, мають забезпечити відчуття насичення (нежирні сорти м’яса, риби), задовольнити потреби в солодкому (ягоди, чай з цукрозамінником), створити відчуття наповнення шлунку (овочі). Раціон харчування слід збагачувати продуктами з ліполітичними властивостями (огірки, ананаси, лимон) і які збільшують термогенез (зелений чай, негазована мінеральна вода, морепродукти).

До програми зі зниження маси тіла необхідно включати не тільки дієтичну корекцію, а й обов’язкові аеробні фізичні тренування, що дозволить підвищити або зберегти якість життя пацієнтів. Найбільш ефективні втручання, спрямовані на корекцію ожиріння, охоплюють поєднання активних консультацій з корекції харчування, дієти і вправ з поведінковими стратегіями, спрямованими на те, щоб допомогти пацієнтові придбати відповідні навички.

Тривалість та інтенсивність вправ залежить від стану серцево-судинної системи. Обов’язкові обстеження пацієнта, визначення толерантності до фізичних навантажень. Найбільш доступним і простим методом фізичної активності є дозована ходьба або дозований біг у помірному темпі. При цьому особливо важлива регулярність занять, що вимагає вольових зусиль і психологічного настрою.

Показано, що фізична активність призводить до помірного підвищення енерговитрат і сприяє зміні енергетичного балансу. Але іноді фізичні навантаження при безсумнівній користі не дають значного зниження маси тіла, що пояснюється перерозподілом вмісту жирової маси (вона зменшується) у бік зростання м’язової маси. Однак, незважаючи на невелике загальне зниження маси тіла при підвищеній фізичній активності, зменшується кількість вісцерального жиру, що надзвичайно важливо для зниження ризику розвитку супутньої патології та поліпшення прогнозу життя огрядних хворих.

Як первинна мета пропонується зниження маси тіла на 10% протягом 6 місяців. Практично в 95% випадків не вдається на тривалий час знизити масу тіла, оскільки ожиріння сприймається багатьма пацієнтами і, на жаль, лікарями також, швидше як косметична, а не медична проблема. Ось чому більшість огрядних пацієнтів проводять самолікування. За даними Міжнародної групи з боротьби з ожирінням (IOTF), кожен третій пацієнт, що страждає на ожиріння, намагається самостійно знизити масу тіла, але без істотного ефекту.
І система харчування, і фізичні навантаження потребують ретельного, добре продуманого і жорстко індивідуального дозування. Але часто, коли лікар висловлює пацієнтові побажання схуднути, він не дає конкретних рекомендацій, залишаючи побажання схуднути не більш ніж побажанням. Не до кінця усвідомлюється і те, що лікування ожиріння, як, до речі, і лікування будь-якого іншого пацієнта на те чи інше хронічне захворювання, повинно носити безперервний характер. Тобто комплекс заходів, спрямованих на активне зменшення надлишкової маси тіла, ні в якому разі не повинен закінчуватися поверненням пацієнта до звичайного для нього і його сім’ї харчування і способу життя. Він має плавно переходити до комплексу заходів, спрямованих на підтримку досягнутого результату.

Обов’язкові заходи з профілактики ожиріння

1. Регулярна оцінка маси тіла всіх пацієнтів, визначення окружності талії. Якщо ці показники в межах норми або знижуються, слід проінформувати пацієнта і схвалити його поведінку.
2. Оцінка характеру харчування і харчових звичок, прогностично значущих для розвитку ожиріння, яку бажано проводити всім пацієнтам, незалежно від величини ІМТ.
3. Інформування пацієнтів про шкоду надмірної маси тіла, особливо про ризик розвитку серцево-судинних захворювань.
4. Пацієнтам з ІМТ вище 30 необхідно рекомендувати зниження маси тіла до 27 і нижче як довгострокову мету. При цьому зниження маси тіла має становити не більше 0,5-1 кг на тиждень. Якщо зміни харчування недостатньо ефективні, рекомендують введення низькокалорійної дієти.
5. Постійне спостереження і підтримка пацієнта під час лікування ожиріння. Бажано кожного тижня або хоча б раз на два тижні повторно вимірювати ІМТ, перевіряти щоденник харчування, висловлювати пацієнтові схвалення та заохочення, спостерігати за збільшенням рухової активності та фізичних навантажень.

Перелік тем для обговорення з пацієнтами з метою успішної зміни харчової поведінки

1. Ведення харчового щоденника.
2. Зниження маси тіла – зміна стилю життя на довгий термін.
3. Зміна харчових звичок.
4. Роль фізичної активності в лікуванні ожиріння і способи її підвищення.
5. Аналіз ситуацій, що провокують переїдання, і пошук шляхів їх усунення.
6. Чому так важливо планувати меню на день?
7. Як правильно читати етикетки на продуктах.
8. Вплив стресу та негативних емоцій на апетит.
9. Їжа може бути способом боротьби з негативними емоціями, пошук альтернативних шляхів для боротьби з ними.
10. Уміння володіти почуттями та емоціями.

Для вторинної профілактики та лікування ожиріння перспективна медикаментозна терапія. Лікування ожиріння – це не менш складне завдання, ніж лікування будь-якого іншого пацієнта на хронічне захворювання. Успіх при цьому багато в чому визначається завзятістю в досягненні мети не тільки самого хворого, а й лікаря. Основне завдання – це поступова зміна неправильного способу життя пацієнта, виправлення порушеного харчового стереотипу, зниження домінуючої ролі харчової мотивації, ліквідація неправильних зв’язків між емоційним дискомфортом і прийомом їжі.

Медикаментозні засоби при ожирінні

Медикаментозна терапія показана при ІМТ> 30 кг/м2, якщо ефективність зміни способу життя протягом 3 міс. недостатня, а також при ІМТ > 27 кг/м2 у поєднанні з факторами ризику (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія), якщо протягом 3 міс. відсутній позитивний вплив зміни стилю життя на масу тіла пацієнтів. Фармакотерапія дозволяє підвищити прихильність до немедикаментозного лікування, досягати ефективнішого зниження маси тіла і втримати знижену масу тіла протягом тривалого періоду. Схуднення вирішує цілий ряд проблем, наявних у огрядного хворого, в тому числі зменшує потребу в застосуванні лікарських засобів, зокрема антигіпертензивних, гіполіпідемічних і протидіабетичних.

Основні вимоги до лікарських препаратів, які використовують при лікуванні ожиріння: препарат має бути раніше вивчений в експерименті, мати відомий склад і механізм дії, бути ефективним при пероральному прийомі і безпечним при тривалому застосуванні без ефекту звикання. Необхідно знати як позитивні, так і негативні властивості препаратів, що призначають для зниження маси тіла, і джерелом такої інформації повинні бути не рекламні проспекти, а багатоцентрові рандомізовані дослідження.
Для зниження маси тіла використовують лікарські препарати, що впливають на всмоктування в кишечнику жирів (орлистат) і такі, що діють через ЦНС (сибутрамін). Однак після закінчення прийому цих препаратів маса тіла повертається до початкової, якщо не дотримуватися низькокалорійної дієти.

Позитивною властивістю сибутраміну, дозволеного для лікування ожиріння, з урахуванням даних щодо ефективності і безпеки препарату є якраз його дія на обидва процеси, що контролюють масу тіла (насичення і енергетичні витрати). Сибутрамін пригнічує зворотнє захоплення серотоніну та норадреналіну пресинаптичною мембраною. Специфічна дія сибутраміну спрямована саме на нейрональні структури гіпоталамуса, що дозволяє коригувати харчову поведінку людини. У периферичних тканинах рівень серотоніну при застосуванні сибутраміну не змінюється.

Заповнюючи наявний при ожирінні дефіцит серотоніну в центральній нервовій системі і активуючи серотонінергічні системи мозку, сибутрамін забезпечує природний процес швидкого настання насичення і його продовження після прийому їжі. Бажання проміжних прийомів їжі між трьома основними усувається. Таким чином, сибутрамін зменшує потребу в їжі і дозволяє відкладати наступний її прийом.
Крім того, сибутрамін може стимулювати термогенез і підвищувати швидкість утилізації енергії за рахунок стимуляції норадренергічної системи мозку та активації 3-адренорецепторів бурої жирової тканини, що посилює ліполіз. Це теж важлива дія сибутраміну, оскільки в огрядних людей є схильність до консервації енергії. Термогенний ефект сибутраміну в експерименті реєструється як натщесерце, так і після прийому їжі.

Орлистат і сибутрамін можуть привести до помірного зниження ваги, яке може зберігатися протягом щонайменше двох років у разі продовження прийому препарату. Проте дані щодо ефективності і безпеки тривалого (більше двох років) застосування цих препаратів відсутні, у зв’язку з чим рекомендовано використовувати фармакологічне лікування ожиріння тільки як частину програми, що містить дії, спрямовані на зміни способу життя.

Хірургічні втручання при ожирінні

Доведено ефективність хірургічних втручань, таких, як вертикальна гастропластика стрічкою, регульована пластика шлунка стрічкою, що дозволяють домогтися значного зниження ваги (від 28 кг до 40 кг) у пацієнтів з ожирінням III ступеня. Подібні втручання слід використовувати тільки у пацієнтів з ожирінням III ступеня, а також при ожирінні II ступеня за наявності щонайменше одного захворювання, пов’язаного з ожирінням. Труднощі полягають не стільки в зниженні маси тіла, скільки в підтримці досягнутого результату протягом тривалого часу. Нерідко, досягнувши успіху в зниженні маси тіла, через деякий час пацієнти знову набирають вагу, причому іноді це повторюється неодноразово.

Рекомендації ВООЗ щодо профілактики ожиріння містять ведення щоденника здорового способу життя для людей з факторами ризику. У щоденнику рекомендується фіксувати динаміку змін основних показників (артеріальний тиск, ІМТ, ОТ, рівень глюкози і холестерину крові), повсякденну фізичну активність, характер харчування. Це дисциплінує і сприяє модифікації способу життя з метою попередження ожиріння.
Багато лікарів робить висновки щодо ефективності того чи іншого методу лікування лише за кількістю скинутих кілограмів за якийсь відрізок часу і вважають метод тим ефективнішим, чим більше кілограмів на тиждень (два тижні, місяць, три місяці і т. д.) він дозволяє скинути.

Однак про ефективність того чи іншого методу лікування ожиріння має сенс говорити тільки в тому разі, якщо він максимально зберігає якість життя і переноситься більшістю пацієнтів, якщо навіть тривале його застосування у них не супроводжується погіршенням здоров’я, а його повсякденне відтворення не викликає великих незручностей і труднощів.

Усвідомлення того, що ожиріння, мабуть, як ніяке інше захворювання, має чітко виражений сімейний характер, відкриває перед медициною нові можливості щодо його профілактики та лікування, а також профілактики та лікування захворювань, котрі є причиною, що пов’язана з ожирінням.

Дійсно, заходи, спрямовані на лікування ожиріння у одних членів сім’ї, водночас будуть заходами профілактики наростання надлишкової маси тіла в інших членів родини. Обумовлено це тим, що методи лікування ожиріння ґрунтуються на тих же принципах, що і методи його профілактики. У зв’язку з цим медичному персоналові в роботі з хворими на ожиріння і з членами їхніх сімей необхідно враховувати наступні моменти:
• Наявність ожиріння у одних членів сім’ї значно підвищує вірогідність його розвитку в інших її членів;
• Лікування ожиріння є необхідним компонентом лікування захворювань, причинно з ним пов’язаних (артеріальна гіпертонія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет);
• Як для лікування ожиріння, так і для його профілактики необхідно, щоб харчування було раціональним, а спосіб життя (посильно) активнішим;
• Заходи, спрямовані як на лікування ожиріння, так і на його профілактику, в тому чи іншому вигляді, повинні стосуватися всіх членів сім’ї.
• Заходи, спрямовані як на лікування ожиріння, так і на його профілактику, мають носити безперервний характер.

Ожиріння не можна вилікувати без участі, активної співпраці та взаєморозуміння між лікарем і пацієнтом. А якщо так, то для досягнення доброго ефекту просто необхідно, щоб пацієнти правильно розуміли лікаря, логіку і обґрунтованість тих чи інших рекомендацій.
Отже, очевидно, що тільки помірне і поетапне зниження маси тіла, усунення факторів ризику та/або компенсація пов’язаних з ожирінням захворювань, індивідуалізація профілактики і терапії на тлі комплексного підходу, що охоплює нефармакологічні і фармакологічні методи, дозволить домогтися довгострокових результатів і запобігти рецидивам.обґрунтованість тих чи інших рекомендацій.

Олексій КОРЖ
д. мед. н., професор, 
завідувач кафедри загальної практики – сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти