Вікові аспекти гострих отруєнь

Визначне місце у сфері сучасної токсикології займають проблеми вікової токсикології. Останні десятиріччя вітчизняна токсикологічна школа спрямовує фундаментальні дослідження на вивчення вікових особливостей формування адаптаційного механізму до токсичного впливу ксенобіотиків, вікові особливості біохімічних, імунологічних та морфологічних змін в організмі, вікові аспекти особливостей реалізації вибіркового токсичного ефекту.

Актуальність проблеми пов'язана зі змінами демографічної ситуації як в Україні, так і в світі в цілому. Особливістю сучасної демографічної ситуації є старіння населення. Процеси старіння населення відзначаються у всіх розвинених країнах світу. За даними ООН, у 2000 році кількість осіб у віці 60 років і більше в усьому світі досягло 590 млн осіб, а в 2025 році може перевищити 1 млрд 100 млн осіб, значно переважаючи у відсотковому співвідношенні загальний приріст населення Землі. Згідно з даними останнього перепису населення, в Україні відзначається значне збільшення питомої ваги осіб літнього і старечого віку. Нині в Україні люди пенсійного віку становлять 21,2% усієї популяції, тому особливості діагностики патологічних станів у хворих старших вікових груп привертають увагу спеціалістів різних фахів.
Гострі отруєння у хворих старших вікових груп, зокрема, геріатричних хворих - окремий розділ клінічної токсикології, інтерес до якого останніми роками значно збільшився. Патологічні стани, що розвиваються в геріатричному віці, мають свої особливості. З віком частішають психічні органічні розлади. Однією з особливостей є значний відсоток суїцидальних спроб, насамперед, у формі гострих побутових отруєнь.

Клінічна діагностика патологічних станів ускладнюється тим, що люди геріатричного віку схильні несвідомо приховувати скарги, що вказують на серйозні захворювання. Ослаблення розумових здібностей робить скарги неадекватними, ускладнює встановлення лікарем правильного діагнозу. Для людей літнього віку характерний феномен множинних розладів, що також ускладнює діагностику і лікування. Захворювання однієї системи органів у геріатричних хворих легко може призвести до перенапруги і зриву інших, що може викликати ланцюжок нових розладів, які часто стають незворотними. Патологічні стани найчастіше розвиваються нетипово.
До числа часто спостережуваних і прогнозованих станів та ускладнень у госпіталізованих хворих похилого віку належать: нічні порушення свідомості (заходи або затемнення), часті падіння, переломи за відсутності ознак наявної травми, раптова поява пролежнів, копростаз і затримка сечі, швидкий розвиток нозокоміальної інфекції та повільне одужання.
Практичні лікарі неодноразово відмічали, що в умовах стаціонару на тлі втрати родини і звичного для них оточення (друзі, сусіди та ін.), літні пацієнти часто відчувають себе жертвами діагностичних та лікувальних заходів, відмовляються від лікувальних процедур і прийому лікарських препаратів.
Літній вік часто асоціюється з наявністю хронічних захворювань, тому ідентифікація супутніх патологічних процесів заслуговує на увагу, особливо у випадках ургентної госпіталізації пацієнта в стаціонар. Важливість ранньої діагностики супутнього захворювання в пацієнтів літнього віку визначається тим, що лікування одного розладу, під час відсутності корекції іншого, може погіршити стан хворого. У літньої людини, зазвичай, є кілька захворювань. За наявності одночасно великої кількості розладів лікарняний режим, лікарські маніпуляції, медикаментозне лікування й інші лікувальні заходи можуть призвести до катастрофічних наслідків, якщо не забезпечити інтегрований підхід і ретельне спостереження за станом хворого. У цих умовах важливо враховувати особливості токсикодинаміки і токсикокінетики отруйних речовин в осіб літнього віку.
Вплив вікової фізіології на перебіг отруєнь у людей старших вікових груп вивчається протягом багатьох років спеціалістами різних галузей медичної науки.

Фізіологічні зміни, зумовлені інволюційними процесами, відбуваються майже у всіх органах і системах організму людини. Яскравими клінічними проявами характеризуються зміни нервової системи. Зміни центральної нервової системи характеризуються зменшенням маси мозку, атрофією білої і сірої речовини, дистрофічними змінами і загибеллю частини нейронів, відкладенням пігменту в клітинах, проліферацією глії, що зумовлює зменшення адаптаційно-регуляторних можливостей центральної нервової системи в цілому. Урахування змін у нервовій системі важливо, тому що найчастіше першими клінічними проявами гострих отруєнь є зміни в нервовій системі людини – так званий первинний симптоматичний комплекс токсичного ураження нервової системи.
Не можна залишити без уваги порушення параметрів вегетативної нервової системи в пацієнтів літнього віку. Насамперед, це стосується змін процесів теплообміну і теплорегуляції. Ступінь гіпотермії визначається характерною клінічною симптоматикою з боку центральної нервової системи і системи кровообігу. Важливо відзначити, що ризик швидкого розвитку гіпотермії зростає в разі отруєння низкою психотропних речовин, таких як опіоїди, барбітурати, бензодіазепіни, клонідину гідрохлорид, фенотіазіни, антидепресанти тощо. Гіпотермія може проявлятися пригніченням свідомості різного ступеня, аж до розвитку коматозного стану і судом, може супроводжуватися м'язовою слабкістю, розладом координації рухів (атаксією), появою патологічних і пригнічених рефлексів, м'язовою гіпотонією, супроводжується загальними обмінними порушеннями, що супроводжуються гіпоксією, та некрозами тканин.
Особливості клінічного перебігу отруєнь у геріатричних хворих обумовлено тим, що з віком порушуються розподіл і виведення токсикантів. Основними причинами інволюційного порушення фармакокінетики є зміни біотрансформації лікарських речовин у печінці, порушення зв'язування їх із білками плазми, зниження функціональної активності нирок. Функціональні та органічні зміни шлунково-кишкового тракту мають вплив на всмоктування токсичних речовин. Зменшення секреції кислого шлункового вмісту, погіршення кровопостачання кишківника, скорочення його загальної площі поверхні і пригнічення механізмів активного транспорту призводить до збільшення терміну всмоктування токсиканта в різних анатомічних відділах шлунково-кишкового тракту.
Вікові зміни хімічного складу тканин тіла зумовлюють не тільки тяжкий перебіг гострих екзогенних отруєнь, а, водночас, сприяють підвищенню концентрації багатьох лікарських препаратів у крові після введення стандартних доз. Особливо небезпечними визначаються наступні лікарські засоби, які, у разі безконтрольного їх прийому, зумовлюють розвиток життєво небезпечних ускладнень та токсичних ефектів.

Серцеві глікозиди
Салуретики
Анальгетики, наркотики
Аспірин
Седативні та снодійні
Клонідин
Антидепресанти
β-адреноблокатори
Лідокаїн
Кортикостероїди
Протидіабетичні
Спазмолітики
Антикоагулянти

У разі підозри на отруєння вищезазначеними медикаментами треба забезпечити ургентну госпіталізацію пацієнта до спеціалізованого відділення (реанімаційного або токсикологічного).
З віком маса тіла знижується, а кількість жиру збільшується в середньому на 5-20%. Знежирена маса тіла знижується як щодо загальної маси, так і щодо загального обсягу води. У результаті збільшується кількість токсину на одиницю маси метаболічно-активних тканин, а обсяг розподілу стандартної дози водорозчинних токсинів зменшується, обсяг розподілу жиророзчинних токсинів збільшується. У разі більшої частини хронічних захворювань знижується рівень альбуміну крові, внаслідок чого вільна концентрація багатьох токсинів, що зв'язуються білками, стає вищою і відповідно збільшується їхня активність.
Інактивація багатьох токсинів здійснюється шляхом метаболізму, головним чином, під впливом ферментів печінки. А для людей похилого віку характерним є зменшення вмісту мікросомальних ферментів, що беруть участь у механізмах окислювально-відновного перетворення, так звана 1 фаза інактивації, і збільшенням вмісту гідролітичних ферментів. Реакції 2-ї фази, такі як кон'югація та ацетилування, в цілому, не змінюються. Період на півжиття багатьох токсинів зростає.

Функціональні властивості серцево-судинної системи відіграють значну роль у формуванні клінічної картини інтоксикації та мають вплив на перебіг гострих екзогенних отруєнь. Інволюційним змінам серця і судин людини присвячена велика кількість наукових досліджень. До основних структурних змін, що виникають під час старіння в магістральних судинах, належать: склеротичне ущільнення внутрішньої оболонки судин, атрофія м'язового шару, зменшення відсотка еластичних волокон, відносне збільшення колагенових волокон. З віком спостерігається тенденція до підвищення артеріального тиску, більше систолічного і середнього. Збереження артеріального тиску у людей старшого віку обумовлено іншими, порівняно з молодими людьми, співвідношеннями в різних ланках регуляції: у разі зниженого серцевого викиду зростає роль периферійного судинного опору.
За даними досліджень, показник серцевого викиду в літньому віці зменшується. Оптимальне забезпечення тканин киснем під час зниженого серцевого викиду в людей старших вікових груп досягається включенням ряду компенсаторних механізмів: збільшенням артеріовенозної різниці по кисню, зменшенням швидкості кровообігу в різних ділянках судинної системи; підвищенням рівня утилізації кисню тканинами. В осіб старших вікових груп істотних відмінностей від нормальних показників у змісті електролітів плазми, азоту, сечовини, лактату, пірувату не відмічається. Зміни показників кислотно-лужного стану крові, в основному, залежать від порушення системного кровообігу, ваги та ступеня компенсації супутньої патології.
В осіб старших вікових груп часто спостерігається гіпервентиляція, що призводить до респіраторного алкалозу, на фоні метаболічного ацидозу і носить суб- або компенсований характер.
Зниження функції нирок є важливим фактором, що обумовлює підвищені концентрації лікарських засобів у крові літніх пацієнтів. Після 30 років життя середня швидкість ниркового кровообігу знижується приблизно на 1% у рік; як результат, у більшості старих людей цей показник знижений на 30-40%. Зниження ниркового кровообігу зумовлює зниження швидкості клубкової фільтрації, а разом із тим – кліренсу креатиніну та сечовини. Водночас, рівень креатиніну в крові, частіше використовуваний як показник ниркової функції, зростає лише незначно (чи взагалі не змінюється), головним чином, внаслідок зменшення м'язової маси і продукції креатиніну в процесі старіння. Аналогічно, рівень азоту сечовини в крові піднімається в меншому ступені, ніж можна було очікувати, через зниження споживання білків у літньому віці. Вищевикладене у літніх хворих зумовлює той факт, що кліренс креатиніну є більш надійним показником ниркової елімінації токсинів, звичайно його можна прогнозувати на основі номограм, що відбивають залежність кліренсу креатиніну від віку для людей, що не страждають на ниркові захворювання. У рідких випадках зміни функції нирок з віком відсутні чи виражені незначно.
Інволюційні зміни та особливості токсикокінетики та токсикодинаміки зумовили особливості інтенсивної терапії та детоксикації в разі гострих отруєнь у хворих старших вікових груп.

Основні принципи діагностики та лікування гострих отруєнь у літніх хворих передбачають:
• ретельний збір даних, що стосуються обставин отруєння;
• виявлення анамнезу життя з акцентом на наявність супутніх захворювань та прийом лікарських засобів;
• чітка диференційна діагностика симптомів гострого отруєння та клінічних проявів супутньої патології;
• уважний загальний огляд пацієнта на предмет можливих травм;
• інтенсивне спостереження в умовах спеціалізованого відділення або відділення інтенсивної терапії у першу добу після отруєння;
• контроль та проведення заходів щодо запобігання виникнення ускладнень (гіпотермії, гіпоксії, гіповолемії, гіпоглікемії, копростазу, трофічних уражень м'яких тканин);
• уникнення поліпрагмазії;
• застосування лише у крайніх випадках активних (екстракорпоральних) методів детоксикації;
• застосування лише у крайніх випадках інвазивного моніторингу (катетеризації центральних судин тощо) з метою запобігання розвитку сепсису.
Врахування представлених вище особливостей вікової фізіології та токсикокінетики дозволить зробити інтенсивну терапію гострих отруєнь у літніх пацієнтів ефективнішою та запобігти розвитку ускладнень, у тому числі ятрогенних.

Наталія ОЛЕКСІЄНКО
Головне управління охорони здоров’я Київської обласної державної адміністрації
Головний позаштатний токсиколог