Хроническая тазовая боль у женщин. Причины и лечение

На долю ХТБ приходится от 32 до 48% всей патологии, с которой женщины обращаются к гинекологу. ХТБ определяется как дискомфорт в нижней части живота, в области, лежащей ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок и в надлобковой области. Длительно существующая и трудно-купируемая тазовая боль дезорганизует центральные механизмы регуляции важнейших функций организма человека, изменяет психику, поведение людей, нарушает их социальную адаптацию.
Физиологические особенности женского организма предрасполагают к тому, что ХТБ, с одной стороны, может быть симптомом гинекологического (73,1%), соматического (21,9%) или психического (1,1%) заболевания (т.е. быть симптомом конкретной органической патологии – «боль – симптом»), а с другой стороны (1,5%) – иметь вполне самостоятельное или даже нозологическое значение, являясь важнейшей составляющей своеобразного симптомокомплекса «боль – болезнь», известного в мировой литературе как синдром хронической тазовой боли (СХТБ) (или психогенная боль).
Татарчук Т.Ф. и соавт. (2003) указывают, что СХТБ – это состояние, характеризующееся наличием неспецифической тазовой боли, длящейся более 6 месяцев, имеющей неопределенное начало и отсутствие морфологических изменений органов и тканей, которые могут обусловить болевой синдром той или иной степени выраженности. Психогенные боли отличаются стойкостью проявлений и резистентностью к терапии, а пациентки, их имеющие, демонстрируют настойчивое стремление к проведению диагностических пункций, лапаротомий и других оперативных вмешательств.
Психогенная боль не имеет никакого отношения к душевным болезням, а является своеобразным и распространенным клиническим симптомом психопатий у женщин с астеническим, ипохондрическим, депрессивным или истерическим типом развития личности. Такая боль всегда истинная, ее нельзя причислить ни к симуляции, ни к аггравации. Не имея высокоспецифических и патогномонических симптомов, психогенная боль практически всегда является диагнозом исключения. Психогенная боль в реальной жизни наблюдается значительно чаще, чем традиционно считают большинство врачей, принимая во внимание прогрессирующий рост частоты депрессивных расстройств в общемедицинской практике.
Отсутствие конкретно определяемых локальных патологических изменений гениталий при СХТБ (психогенная боль) обусловило появление в медицинской литературе таких терминов, как «психосоматический тазовый застой» (Duncan C. H., 1952), «универсальный сустав шейки матки» (Allen W. M., Masters W. H., 1955), «надрыв широкой связки» (Hartnett L.J. et al., 1970) «тазовое варикоцеле» (Frangenheim H., 1974), «тазовый невроз» (Mengert W. F., 1974), «вегетативный тазовый ганглионеврит» (Бодяжина В.И., 1978), «стойкий болевой синдром» (Юдинских С.В., 1984), «психосоматический тазовый застой» (Пауэрстейн Дж., 1985), «синдром тазовой боли» (Савицкий П.А. и др., 1995).

Причины тазовой боли

Приводим сводную классификацию причин ХТБ у женщин репродуктивного периода, которой пользуемся в нашей клинической практике (Савицкий Г.А. и соавт., 2000):
Боли генитального происхождения:
♦ Хроническое, подострое воспаление внутренних половых органов;
♦ Туберкулез внутренних половых органов;
♦ Эндометриоз;
♦ Нарушение кровообращения в миоматозных узлах;
♦ Рак внутренних половых органов;
♦ Варикозная болезнь малого таза («конгестивный синдром»);
♦ Нарушение оттока менструальной крови при пороках развития;
♦ Разрыв задних листков широких связок матки, кардинальных и круглых маточных связок («синдром Аллена-Мастерса»);
♦ Инородное тело в малом тазу;
♦ Синдром овариальных остатков;
♦ Спаечный процесс в малом тазу;
♦ Послеоперационная травматическая невропатия;
♦ Опущение внутренних половых органов;
♦ Аномалии развития (аплазия влагалища, матки, функционирующая рудиментарная матки, однорогая матка, удвоение матки и влагалища, двурогая матки, внутриматочная перегородка, пороки развития маточных труб и яичников, другие редкие формы) и неправильные положення женских половых органов (врожденные, приобретенные и вследствие старения – пролапс внутренних органов);
♦ Идиопатическая первичная альгоменорея (дисменорея);
♦ Овуляторная боль (Mittelschmerz);
♦ Внематочная беременность;
♦ Угрожающий выкидыш.

Боли урологического происхождения:
♦ Инфекция мочевыводящих путей;
♦ Субуретральный дивертикулит;
♦ Уретральный синдром;
♦ Мочекаменная болезнь.

Боли кишечного происхождения:
♦ Хронический аппендицит;
♦ Болезнь Крона;
♦ Дивертикулез;
♦ Колит;
♦ Рак кишечника;
♦ Синдром раздраженного кишечника.
_________
«Гинеколог должен оценивать жалобы больных, учитывая свойства их личности, иметь достаточно широкие взгляды и не быть слепым приверженцем своих концепций. То обстоятельство, что врач не может найти объяснение жалобам больной или они не укладываются в хорошо известные схемы, еще не означает, что больная истерична или невротик».
Дж. Пауэрстейна, 1985
_________
Боли из опорно-двигательного аппарата и передней брюшной стенки:
♦ Растяжение, гематома мышц нижнего отдела живота;
♦ Вентральная грыжа, бедренная грыжа;
♦ Панникулит;
♦ Абсцесс подвздошно-поясничной мышцы;
♦ Саркома подвздошной кости;
♦ Патология тазобедренного сустава;
♦ Пояснично-крестцовый остеохондроз;
♦ Синдром мышцы, поднимающей задний проход;
♦ Синдром миофасциальной боли.
Психогенные боли (боль без видимой причины) – Синдром хронической тазовой боли

Патогенез тазовой боли

Если говорить о патогенезе формирования ХТБ, то следует вернуться в историю. Так, еще в начале XX века корифей отечественной гинекологии В.Ф. Снегирев (1907) писал: «Группа воспалительных болей, точечных болей и болей в симпатических узлах зависит главным образом от кровенаполнения в тазовой и брюшной полостях». Позже А.Э.Мандельштам отмечал: «...Застойные боли имеют либо эпизодический характер, либо, если не устраняются причины, обуславливающие застой (хронические запоры, неправильные положения и опущение матки, сидячий образ жизни или длительная работа в стоячем положении и т.д.), они становятся постоянными… Под влиянием длительного застоя крови и лимфы во многих случаях образуются индуративные изменения во внутренних половых органах». Широко известны случаи формирования классического синдрома ХТБ (психогенная боль) у женщин, длительно использовавших прерванный половой акт (coitus interruptus) с целью контрацепции. Доказано, что стойкая аноргазмия и как ее следствие – гиперемия и застой лимфы в тазовых органах также в конце концов приводят к развитию застойного метрита, уплотнению связок матки (особенно крестцово-маточных), мелкокистозной дегенерации яичников и даже к образованию гидросальпинксов. Опыт показывает, что длительно существующие нарушения микроциркуляции способствуют развитию локальной гипоксии и ацидоза, значительно ухудшают трофику тканей. Хроническое течение патологического процесса обычно приводит к дегенерации рецепторного и проводникового аппарата тазовых органов, дистрофии клеток солнечного, аортального и других нервных сплетений.
С другой стороны, хронизация боли чаще возникает у лиц определенного склада – ипохондрически настроенных, тревожных, мнительных. Имеет место изменение биоэлектрической активности преимущественно на уровне мезэнцефалического отдела большого мозга и ядерных структур гипоталамуса. Хронический стресс, при котором происходят процессы дезадаптации прежде всего на центральном уровне, наряду с прочими нарушениями приводит к дисфункции гипоталамо-гипофизарной, а также к усилению возбуждения ноцицептивной системы. Следствием этого является снижение порога болевой чувствительности и, соответственно, – дальнейшее усиление ощущения боли даже при наличии подпороговых раздражителей. Немаловажное значение также имеют нарушения обмена простагландинов, чувствительность миометрия к которым возрастает на фоне гестагенной недостаточности и клинически проявляется спазмами и болями. Такие изменения неспецифичны и с одинаковой вероятностью могут возникать у женщин с ХТБ различного генеза. Обобщая имеющиеся данные о патогенезе ХТБ, выделяют два основных момента: во-первых, это прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения рецепторного и проводникового аппарата периферической нервной системы, во-вторых, – стойкое нарушение внутриорганной и региональной гемодинамики, проявляющееся венозным полнокровием, варикозным расширением вен и венозных сплетений.

Этапы распространения ХТБ у женщин репродуктивного периода

1. Органный, для которого характерно появление локальной боли в области таза или нижней части живота, нередко сочетающейся с нарушениями функции половых и соседних органов. В генезе этих болей определенную роль имеют нарушения кровообращения (гиперемия, застой крови и т.д.). При двуручном исследовании отмечается болезненность матки, однако при этом сохраняются ее нормальная форма, положение и подвижность.
2. Надорганный, характеризующийся появлением реперкуссионных (отраженных) болей в верхних отделах живота. Определяется четкая болезненность аортального сплетения и паравертебральных узлов – брыжеечного и солнечного, т.е. как бы происходит прямая передача боли от внутренних половых органов вверх по симпатическим волокнам. При бимануальном исследовании пальпация матки вызывает отраженные боли в области пупка или эпигастральной области (больше слева). Если врач не распознает связь заболевания с половым аппаратом, то фактически необъяснимо происхождение этих болей. Для гинекологических заболеваний характерно наличие обширных зон иррадиации и реперкуссии боли. К ним следует отнести паховую область, влагалище, промежность, внутреннюю поверхность бедер, подчревную область, а также нижнюю часть спины и область прямой кишки.
3. Полисистемный, когда происходит распространение трофических расстройств в восходящем направлении. При этом имеют место нарушения менструальной, секреторной и половой функций, кишечных расстройств, изменения обмена веществ. Тазовая боль становится более интенсивной, возникает феномен ее полимодальной провокации. Патологический процесс приобретает полисистемный характер, окончательно утрачивается его нозологическая специфичность.

Клинические особенности течения ХТБ

Женщины с наличием ХТБ, описывая свои болевые ощущения, чаще определяют их как тянущие, тупые, ноющие, давящие или жгучие. Следует учитывать, что чем богаче «лексика» тазовой боли, чем образнее и красочнее ее описание, тем более вероятен психогенный характер последней. Сильные, порой непереносимые боли, беспокоят женщин с аномалиями развития половых органов, что связано с нарушением оттока менструальной крови, а также больные с синдромом Аллена-Мастерса. Больные с хроническими воспалительными заболеваниями органов таза, наружным и внутренним генитальным эндометриозом, варикозным расширением вен малого таза обычно описывают свои ощущения более сдержанно, классифицируя их как дискомфорт, слабую или умеренную боль. Показательно, что наличие диспареунии в клинической картине заболевания повышается вероятность того, что боли имеют гинекологический генез (наружный генитальный эндометриоз, фиксированная ретродевиация матки, хронический сальпингоофорит, спаечный процесс в малом тазу). Реже симптом глубокой диспареунии встречается при артрозе крестцово-копчикового сочленения, проктите и парапроктите. Некоторые авторы указывают, что при хроническом нарушении кровообращения в венах таза, сопровождающемся ХТБ, пациентки часто имеют психические нарушения и не получают облегчения после экстирпации матки.
Кроме жалоб на боли, пациентки с наличием ХТБ различного происхождения предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больного в боль»), подавленное настроение вплоть до развития депрессивных и ипохондрических реакций, которые, в свою очередь, усугубляют патологическую болевую реакцию (порочный круг: боль – психоэмоциональные нарушения – социальная дезадаптация – боль).
Если предположить, что пациентка получила пусть временный, но положительный эффект лечения ХТБ, то факторами, способствующими возобновлению боли, как правило, являются переохлаждение, психоэмоциональные перегрузки и травмы, особенности сексуальной функции, статическая или динамическая физическая нагрузка при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, погрешности в диете (соленая, острая пища и др.).

Обследование пациенток с ХТБ
Диагностика причины ХТБ

Попытки разработать универсальный и вместе с тем достаточно лаконичный алгоритм обследования женщин с ХТБ невозможен по причине многообразия и гетерогенности таких болей, а также того, что более чем у 30% женщин в процессе обследования выявляют не одно, а несколько гинекологических и/или экстрагенитальных заболеваний, каждое из которых самостоятельно или в сочетании с другими может послужить причиной появления и стабилизации болевых ощущений в гипогастральной и пояснично-крестцовой областях. Следует отметить, что всем женщинам, у которых наблюдается ХТБ, показана лапароскопия (для диагностики перитонеального эндометриоза, синдрома Аллена – Мастерса, хронического воспаления придатков матки, спаечного процесса в брюшной полости и полости таза, т.е. тех заболеваний, которые занимают ведущие позиции в структуре причин хронической тазовой боли). Когда установить истинную причину ХТБ не удается, в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра –МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1997) предусмотрена рубрификация «Боль без видимой причины», которая, являясь диагнозом исключения, дает основание для проведения симптоматической терапии. Можно только предположить возможную в таких случаях взаимосвязь алгических проявлений с врожденными или приобретенными дефектами ноцицептивной и/или антиноцицептивной систем, хотя убедительно доказать это в клинических (да и в экспериментальных) условиях в настоящее время невозможно.

Алгоритм действий врача при наличии хронической тазовой боли

Лечения женщин с тазовой болью

Клинический опыт показывает, что для больных с ХТБ не характерно быстрое и радикальное излечение, поэтому со стороны врача необходимо правильное медикаментозное и грамотное психотерапевтическое воздействие. При этом, как правило, к составлению плана обследования и лечения такой больной привлекаются несколько специалистов (терапевт, уролог, невропатолог, физиотерапевт, психоневролог). Коллегиальность уменьшает вероятность конфронтации между пациенткой и врачом, повышает шансы на успех лечения. Необходима также тщательная оценка эффективности предшествовавшей терапии.
Основа лечения пациентки репродуктивного периода с ХТБ – принцип подавления гиперактивности ноцицептивных нейронов, разрушения генераторов патологически усиленного возбуждения, что может обеспечить частичную или полную ликвидацию патогенной алгической системы.
Это достигается различными путями:
– Устранение источника болевой импульсации (хирургически или с помощью медикаментозной терапии);
– прерывание распространения ноцицептивного импульса по нервным волокнам (акупунктура, физиотерапии (черезкожная электростимуляция нерва), либо хирургическим путем (пресакральная невротомия, парацервикальная денервация матки, лазерная абляция маточного нерва и пр.), либо с помощью проводниковой анестезии, реже алкоголизации нерва и пр);
– изменение восприятия ноцицептивного стимула (нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты, средства, улучшающие клеточный метаболизм, психотерапия (гипноз, рациональная, поведенческая и аутогенная терапия) и психотропные средства, выбор которых определяется структурой синдрома психических нарушений и личностью больной);
– повышение активности эндогенной антиноцицептивной системы.
Хирургическим путем устранить источник боли можно при пролапсе тазовых органов, аномалиях развития матки и влагалища, наружном и внутреннем генитальном эндометриозе, реже – при спаечной болезни. По данным Г.А.Савицкого и соавт. при отсутствии другой гинекологической патологии ушивание разрывов связок матки при синдроме Аллена-Мастерса одновременно с исправлением положения матки (антефиксация) и частичной денервацией излечивает от ХТБ 52% женщин, у 31% пациенток улучшает состояние. Ограничение статической нагрузки эффективно при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, при варикозном расширении вен малого таза, травматическом повреждении широких связок матки (синдром Аллена -Мастерса), несостоятельности мышц тазового дна.
Одинаково эффективны при любой хронической боли на сегодняшний день наркотические анальгетики, однако их применение допустимо только у инкурабельных онкологических больных. Для лечения ХТБ применяют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), являющиеся ингибиторами простагландинсинтетазы. Наиболее оптимально применение препаратов диклофенака натрия (наклофен, ортофен, фелоран, эрлинт, реводина, вольтарен, индометацин, метиндол, ацетилсалициловая кислота, пироксикам, роксикам, эразон, теноктил, теноксикам) и комбинированных препаратов (седалгин-нео, баралгин, солпадеин, пенталгин и др.).

НПВС – это этиотропное лечение первичной альгодисменореи и синдрома срединных болей. Применяют также прогестагены (дуфастон, прожестожель, утрожестан) и комбинированные эстроген-гестагенные препараты (логест, новинет) при условии отсутствия нарушений их метаболизма. В то же время при варикозном расширении вен таза болевые ощущения на фоне гормонотерапии обычно усиливаются.
Целесообразным является применение:
♦ седативных препаратов (валериана, седасен, персен, корвалол, ново-пассит, настойка ландыша и пустырника, а также диазепам и фенозепам);
♦ ноотропов (для улучшения мозгового кровообращения – циннаризин, флунаризин, ноотропил, пирацетам, винкамин, тиоцетам, винпоцетин, сермион, редергин, танакан, гинкго билоба);
♦ вазоактивных средств (пармидин, продектин, ангинин, кверцетин, диосмин, диовенор, эсцин, этамзилат);
♦ антидепрессивного действия (амитриптилин, цефедрин, герфонал, азафен, ниаламид, петилил, индопан);
♦ адаптогенов (жень-шень, лимонник китайский, эхинацея пурпурная);
♦ витаминов (берокка, пангексавит, гендевит, гептавит, декамевит, витанова, супрадин, матерна, аскорбиновая кислота, сурбекс, коамид, фолиевая кислота, поливитамины + прочие препараты и др.);
♦ повышающих общую резистентность организма (экстракт алоэ, фибс, стекловидное тело, пеллоидодистиллат, полибиолин);
♦ иммуномодуляторов (тимоптин, тималин, тактивин, рибомунил, спленин, эрбисол, иммуноглобулин человеческий нормальный, иммуноглобулин для внутривенного введения, интраглобин, сандоглобулин, метилурацил, иммунал, протефлазид, иммунофан, галавит, циклоферон, аутогемотерапия);
♦ улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови (клексан, фраксипарин, гепарин с реополиглюкином, клопидогрел, курантил, тиклид, тагрен, трентал, пентоксифиллин, ороцетам, глиатилин);
♦ уменьшающих гипоксию тканей (унитиол, кокарбоксилаза, кальция глюконат, инстенон) и т. д.
Курсовая физиотерапия (диадинамические, флюктуирующие, синусоидально-модулированные токи) наиболее результативна у пациенток с симптомом ХТБ воспалительного генеза, в т.ч. при сопутствующем спаечном процессе и нарушении гемодинамики в сосудах малого таза. По мнению Г.А. Савицкого и соавт. (2000), при классическом СХТБ (боль-болезнь, психогенная боль) физиотерапевтические процедуры чаще усугубляют исходную болевую симптоматику.
Психотерапевтические методы включают релаксационные техники (гипноз, аутотренинг, биологическая обратная связь), когнитивно-поведенческий (обучение пациенток набору стратегий, необходимых для совладания с болью), психодинамический и феноменологический (самостоятельное принятие решения относительно своего поведения и образа жизни) подходы.

Взаимосвязь между менструальным цыклом и гинекологической патологией, проявляющейся ХТБ

Наиболее частая проэкция ХТБ и возможные причины ее возникновения

Желаете знать больше – прочтите:

1. Брехман Г.И., Мазорчук Б.Ф. Миома матки: психосоматические аспекты, консервативное лечение и профилактика, 2000. – 220 с.
2. Бьорроуз Л., Робінзон Дж.Кортленд. Хронічний «тазовий біль» // Посібник з гінекології та акушерства університету Джона Хопкінса / 2-е видання, травень 2002. – 346 – 357 с.
3. Майоров М. В. Альгодисменорея: патогенез, диагностика, лечение // Провизор.– 2000.– № 16.– С. 26-27.
4. Майоров М. В. Предменструальный синдром: загадки патогенеза, проблемы терапии // Провизор.– 2001.– № 13.– С. 38-39.
5. Майоров М. В. Эндометриоз: загадочное заболевание, бросающее вызов клиницистам // Провизор.– 2001.– № 18.– С. 25-28.
6. Мандельштам А.Э. Семиотика и диагностика женских болезней. – Л.: Медицина, 1964. – 784 с.
7. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Симптом. Синдром. Диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. – 2-е изд., исп. И доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С. 279-316.
8. Проскурякова О.В. Частные вопросы венозного кровообращения внутренних половых органов женщины // В книге: Допплерография в гинекологии. Под ред. Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. – М. РАВУЗДПГ, Реальное время. – 2000. – С. 133-144.
9. Савицкий Г.А. Разрывы связочного аппарата матки как один из ведущих факторов возникновения тяжелых пелвиалгий // Акуш. и гинек. – 1978.– №3.– С. 66-67.
10. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглов И. Ю., Попов П.А. Хирургическое лечение синдрома хронических тазовых болей в гинекологической клинике.– С.-Петербург, – 2000.
11. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) // Журнал неврол. и психиатрии. – 1999. – №4. – С. 4-16.
12. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки), часть 1.– Киев, 2003.
13. Щеглова И.Ю. К вопросу об идиопатических болях у гинекологических больных // Акт. вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. – Матер.ХХIII научной сессии НИИ АГ. – СПб., 1999. – С. 167-168.

доц. Н. Удовіка, проф. В. Сімрок
Луганський державний медичний університет
Кафедра акушерства, гінекології та перинатології