Сечокам’яна хвороба. Нирковокам'яна хвороба

Тепер лікарі можуть встановити остаточний діагноз та, що, можливо, ще важливіше, – виключити сечокам’яну хворобу буквально за хвилини. Ведення пацієнтів із сечокам’яною хворобою також стає більше і чіткіше визначеним. Чіткі покази до скерування до спеціаліста-уролога грунтуються на виявленні небагатьох термінових ситуацій і чіткому розумінні природи каменеутворення.

Епідеміологія сечокам’яної хвороби

Поширеність сечокам’яної хвороби (СКХ) є досить значною і становить приблизно 5 – 15% по загальній популяції. Сечокам’яна хвороба у чоловіків виникає вдвічі-тричі частіше, ніж у жінок. Найчастіше СКХ вражає чоловіків білої раси, рідше – чоловіків азіатської етнічної приналежності і найрідше – чорношкірих. Ризик виникнення цієї патології протягом життя у чоловіків білої раси становить близько 12 відсотків. У дорослих людей середнього віку СКХ виникає частіше, ніж у пацієнтів похилого віку, а найменші показники її поширеності реєструються у дітей. Крім того, сечокам’яна хвороба зустрічається набагато частіше у жителів спекотних та безводних регіонів, ніж у країнах з помірним кліматом. Показники рецидиву цієї хвороби, незалежно від методу лікування (медикаментозна терапія, хірургічне лікування або екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія) мають воїстину загрозливий характер: протягом 5 років рецидив виникає у 30% пацієнтів, протягом 10 років – у 50%, а через 20 років приблизно 70 відсотків пацієнтів, що мали сечові конкременти в анамнезі, переживають рецидив цієї хвороби.

Серед найголовніших чинників, що впливають на каменеутворення, виділяють зменшення споживання рідини та збільшення концентрованості сечі.

Патофізіологія

Каменеутворення є кінцевим результатом фізикохімічних процесів, що викликають кристалізацію в перенасичених розчинах. Найчастіші складові ниркових каменів представлені в таблиці 1. Факторами, що впливають на утворення кристалів, є об’єм сечі, концентрація в сечі складових частин каменів (яка також залежить від об’єму сечі), наявність ядер кристалізації та баланс між різноманітними фізико-хімічними факторами, що інгібують або посилюють каменеутворення.

Цими компонентами перенасичена сеча більшості людей, насамперед – солями кальцію (фосфатом та оксалатом), рідше – сечовою кислотою, і саме ця надмірна концентрація є базисом утворення центрів кристалізації та їх росту.

Останнім часом велика увага дослідників була сфокусована на процесах взаємодії кристалів, що формуються, та поверхнею стінок клітин ниркових канальців. Виявилося, що найбільш поширений компонент ниркових каменів – кальцію оксалат моногідрат електростатично зв’язується з аніонами поверхні клітин ниркових канальців, після чого ця сіль може або поглинатися клітинами, або, залишаючись на поверхні клітини, ставати осередком кристалоутворення. Такі ж речовини, як цитрати, або глікопротеїни сечі, формуючи з кальцієм сполуки, запобігають його кристалізації з оксалатами і можуть на ранніх стадіях каменеутворення пригнічувати цей процес.

В нормальній сечі існує жорсткий баланс між субстанціями, що є основою кристалізації (кальцій, оксалати та сечова кислота), стимулюючими кристалізацію чинниками (зміни pH сечі, її стаз та малий об’єм) та інгібіторами цих процесів (підвищення току сечі та її об’єму, цитрати та глікопротеїни сечі).

Об’єм сечі та діурез

Об’єм сечі є суттєвим чинником, що впливає на процес каменеутворення. Достатньо великий об’єм сечі зменшує відносну перенасиченість сечі кристалоутворювальними компонентами. Традиційно вважається, що великий об’єм сечі та, як наслідок цього – збільшення току сечі, призводить до «вимивання» кристалів, що вже сформувалися. Щоправда, доказова база цього підходу до профілактики СКХ не є достатньо широкою – проведено лише одне рандомізоване клінічне дослідження (L. Borghi та ін., 1996), що тривало 5 років, у якому було показано, що у пацієнтів, які перебували в режимі забезпечення підвищеного діурезу (2,6 л/добу проти 1,2 л/добу в контрольній групі) більш ніж удвічі рідше (12% проти 27% контролю) відбувалися рецидиви каменеутворення; крім того, в експериментальній групі рецидиви каменеутворення відбувалися в 1,5 раза пізніше, ніж у контрольній.

Оксалати сечі

Оксалати є кінцевим продуктом кількох метаболічних процесів, включаючи метаболізм серіну, гліцину, гідроксіпроліну та аскорбату, і екскретуються нирковим шляхом. Лише близько 10%–20% оксалатів сечі мають харчове походження, і найбагатшими на оксалати продуктами є шпинат, журавлина, шоколад та чай (а не томати, як часто помилково вважають). Концентрація оксалатів у сечі, порівняно з вмістом кальцію, дуже незначна, тому саме її зміни мають набагато більший вплив на процеси перенасичення сечі кристалами оксалату кальцію, причому значно прискорюють їх.
Виражена гіпероксалурія є нечастою ситуацією і, як правило, пов’язана з дефектами печінкових ферментів. Подібний стан зазвичай маніфестується множинними нирковими каменями ще в дитинстві, хоча клінічно може проявити себе і в дорослому віці. Частіше так звана ентерична гіпероксалурія може спостерігатися у пацієнтів із синдромом мальабсорбції різного генезу, при резекції тонкого кишківника, хворобі Крона.

Кальцій сечі

Гіперкальціурія має місце у більш ніж половини пацієнтів з каменями нирок, і найчастішою її причиною є гастроінтестинальна гіперабсорбція кальцію, механізм якої не зовсім чіткий і зрозумілий. Абсорбційна гіперкальціурія є досить поширеним явищем, але у більшості людей з цією аномалією вона не супроводжується каменеутворенням.
Приблизно у 5% пацієнтів з рецидивуючими каменями нирок причиною гіперкальціурії є первинний гіперпаратитеоїдизм.

Сечова кислота

Сечова кислота є кінцевим продуктом метаболізму пуринів. В організм надходить із харчовими продуктами (м’ясо, риба) або виробляється ендогенним шляхом. Чисті камені з сечової кислоти формуються відносно рідко, але саме вони мають чітку тенденцію до рецидивування. Ці камені формуються в кислому середовищі (pH < 5,5), і практично не виникають при pH вище 6,5. Але наявність гіперурікозурії є важливим фактором при формуванні кальцієвміщувальних каменів, оскільки кристали сечової кислоти виступають як центри преципітації для оксалата кальція.

Цитрати

Цитрат виробляється як ендогенним шляхом (цикл трикарбонових кислот), так і надходить в організм із харчовими продуктами (цитрусові), а в сечу потрапляє в основному шляхом секреції в ниркових канальцях. Гіпоцитратурія пов’язується з виникненням і рецидивуванням кальцієвофосфатних (бурштинових) каменів, оскільки, формуючи комплекси з кальцієм, лимонна кислота уповільнює прогресію кристалів як на ранніх, так і на пізніх стадіях. У випадку ацидозу або гіпокаліємії секреція лимонної кислоти нирковими канальцями падає. Вона часто спостерігається у пацієнтів з системним ацидозом (включаючи ацидоз при нирковій недостатності), хронічній діареї, гіпокаліємії, рецидивуванням СКХ. До зниження секреції лимонної кислоти нирковими канальцями і, як наслідок – вмісту її в сечі, призводить також вживання в їжу продуктів, багатих на тваринні білки.

Стаз та інфікування сечі

Преципітація кристалів швидше та значиміше відбувається в стагнованій сечі і в чашково-мисковій системі, що адекватно не дренується. Інфікованість сечі також є фактором, що сприяє каменеутворенню (predisposes to stone formation). Такі мікроорганізми, як Proteus, Klebsiella, Serratia та Mycoplasma за рахунок своєї життєдіяльності алкалізують сечу, сприяючи продукції каменів з магнезії амонію фосфату (струвіту). Ці камені самі є місцем локалізації мікроорганізмів.

Глікопротеїни сечі

Доведено, що глікопротеїни сечі (білок Тамма-Хорсфаля, бікунін, нефрокальцин, 1 фрагмент протромбіну сечі) є потужними інгібіторами утворення кальцієвооксалатних каменів на всіх стадіях їх розвитку.

Діагноз ниркова хвороба

Діагноз сечокам’яної хвороби потрібно завжди розглядати в розрізі диференційної діагностики болей у животі, оскільки патогномонічна її ознака – ниркова коліка з відходженням каменю. Класичною картиною ниркової коліки вважається нестерпний біль в одному з фланків живота або внизу живота, що виникає раптово, без будь-якої причини і не полегшується зміною положення тіла та використанням ненаркотичних анальгетиків. Гастроінтестинальні симптоми зазвичай відсутні, за винятком нудоти і блювоти, які можуть виникати внаслідок стимулювання сонячного сплетіння.

Але часто ниркова коліка починається з несильного болю у фланку живота, і пацієнти не звертають на нього уваги, поки біль не посилюється до дуже сильного. Загальноприйнято вважати, що камінь повинен як мінімум частково перекрити сечовід, щоб викликати пекучий біль. Біль зазвичай ірадіює в нижню частину живота і до паху на ураженому боці тіла. Коли камінь просувається по сечоводу, біль мігрує каудально та медіально (таблиця 2).

Камені, що локалізуються в дистальних ділянках сечоводу, можуть маніфестуватися нестабільністю сечового міхура, збільшенням частоти сечовипускання, дизурією і/або болем, що ірадіює до пеніса або малих статевих губ чи піхви. Однак, є дуже багато пацієнтів з безсимптомними конкрементами, які виявляються випадково при проведенні променевої діагностики (найчастіше – УЗД) або при виявленні гематурії.

Симптоми, подібні до ниркової коліки, можуть бути викликані й іншими причинами. У жінок слід враховувати можливість наявності гінекологічної патології (перекрут яєчника, кіста яєчника, позаматкова вагітність). У чоловіків симптоми ниркової коліки з локалізацією каменю в нижніх відділах сечоводу можуть імітувати такі процеси, як, наприклад, пухлина яєчка, епідидиміт, простатит або інші урологічні (а надто онкоурологічні) захворювання, що викликають обструкцію (наприклад, пухлини нирки або сечоводу). Також схожу картину больового синдрому можуть викликати будь-які інші причини болю в животі, наприклад, апендицит, холецистит, дивертикуліт, коліт, запор, грижі і навіть аневризма черевної аорти.

Верифікація діагнозу

Діагностика конкрементів сечового тракту починається з ретельного збору анамнезу (таблиця 3, схема 1). Ключові елементи включають власний або сімейний анамнез конкрементів, тривалість та еволюцію симптомів і виявлення ознак інфекції. Об’єктивний огляд часто дає більше інформації для виключення неурологічного генезу симптомів.

Аналіз сечі має бути виконаний у всіх хворих на підозрювані конкременти. Окрім типової для СКХ мікрогематурії, важливо визначити pH сечі і наявність кристалів в осаді, що, ймовірно, допоможе ідентифікувати хімічний склад каменів. Хворі з сечокислими конкрементами зазвичай мають кислу реакцію сечі, лужна реакція наводить на думку про інфікованість сечі. Ідентифікація бактерій є дуже важливою в плануванні лікування, тому зазвичай має бути взята культура сечі. Незначна піурія є звичайною реакцією на подразнення сечоводу каменем, тому у відсутності бактеріурії вона не є ознакою інфекції сечового тракту.

В зв’язку з різноманітністю клінічних проявів ниркової коліки та широкого діапазону її диференційної діагностики, винятково важливу роль відіграє чітко організований діагностичний алгоритм візуалізації каменю за допомогою різних променевих методик. Візуалізація обов’язкова для пацієнтів з підвищеною температурою (вище 38°С), однією працюючою ниркою або коли встановлений діагноз викликає сумніви.

Стандартне обстеження повинно включати оглядовий рентгенівський знімок нирок, сечоводів і міхура плюс ультразвукове обстеження або екскреторна пієлографія (урографія). Не секрет, що найбільшою популярністю на первинній ланці користується УЗД-діагностика в зв’язку, насамперед, з її доступністю та відносною дешевизною. Однак слід чітко усвідомлювати, що інформативність цієї методики в порівнянні навіть з оглядовою рентгенографією значно програє в зв’язку з тим, що діагностичні можливості УЗД дозволяють виявити лише камені з локалізацією в чашково-мискових відділах (таблиця 4). Вочевидь, «золотим стандартом» візуалізації каменів уросечового тракту ще довгий час залишатиметься внутрішньовенна пієлографія, оскільки високочутлива та високоспецифічна комп’ютерна томографія є дуже дорогим та малодоступним методом дослідження.

УЗД органів черевної порожнини

Доступна, широко вживана методика, досить легка у виконанні і дуже чутлива до конкрементів, локалізованих в збиральній системі нирок, але практично неінформативна відносно іншої локалізації каменів. УЗД-дослідження високочутливе у виявленні гідронефрозу, який є непрямою ознакою обструкції сечового тракту, але обмежене у визначенні рівня та/або природи обструкції. УЗД надзвичайно корисне в диференційній діагностиці СКХ та гінекологічних причин болю (які є частішими в жінок дітородного віку, ніж СКХ) та паренхіматозних процесів нирок, що, можливо, імітують ниркову коліку.

Оглядова рентгенографія нирок

Можливості оглядової рентгенографії нирок, сечоводів та сечового міхура достатні, аби виявити радіопозитивні, а саме ті, що містять кальцій, сечові конкременти, та уточнити їх розмір і розташування. Конкременти іншого складу – уратні, цистинові або магнезієамонійфосфатні виявити за допомогою оглядової рентгенографії практично неможливо.
На жаль, візуалізацію навіть радіопозитивних конкрементів часто ускладнює наявність калових мас або газу кишки, а конкременти, що проекуються на кістки малого тазу або поперечні відростки хребта, особливо складні для діагностики. Крім того, помилково за сечові конкременти можуть бути прийняті інші рентгенпозитивні утворення, наприклад, кальцифіковані мезентеріальні лімфатичні вузли, жовчні конкременти, калові камені, флеболіти (кальцифіковані вени таза).

Внутрішньовенна пієлографія нирок

Внутрішньовенна пієлографія вважається методикою, яка є «золотим стандартом» діагностики конкрементів сечового тракту. Вона забезпечує необхідну інформацію про камінь (розмір, локалізація, радіощільність), умови його розташування (анатомія ниркової чашки, ступінь обструкції) і характеризує функцію нирок. Внутрішньовенна пієлографія широко доступна, а інтерпретація її результатів добре стандартизована. Завдяки цій методиці сечові конкременти можуть бути легко віддиференційовані від неурологічних рентгенпозитивних утворень.

Точність внутрішньовенної пієлографії можна максимізувати належною підготовкою кишківника, а побічні дії контрастних препаратів можна мінімізувати, попередньо гідратуючи пацієнта. На жаль, ці попередні кроки вимагають часу і часто не можуть бути виконані в умовах невідкладної ситуації – власне ниркової коліки.

У порівнянні з УЗД черевної порожнини та оглядовою рентгенографією, внутрішньовенна пієлографія має значно більшу чутливість (64 – 87 %) і специфічність (92 – 94 %) для виявлення сечових конкрементів. Проте, до фальшивонегативних результатів при проведенні цієї методики може призвести наявність рентгеннегативних конкрементів, які не завжди дають «дефект наповнення». З іншого боку, у хворих з високим ступенем обструкції навіть неодноразові повторні знімки протягом 12 – 24 годин можуть не виявити цю обструкцію внаслідок недостатньої концентрації контрастної речовини.

Побічні дії контрастних препаратів, що використовуються при проведенні цього обстеження, досить добре відомі. Насамперед, широковідомий їх нефротоксичний ефект, тому перед дослідженням повинен бути оцінений рівень сироваткового креатиніну. Особливо ретельно ризики мають бути зважені у пацієнтів з цукровим діабетом, серцево-судинною патологією, множинною мієломою. Стандартні протипокази та застороги до проведення цього дослідження:
• алергія до контрастного препарату;
• рівень креатиніну в сироватці вище 200 мкмоль/л;
• прийом метформіну;
• наявність хвороби Калера (мієломатозу).

Через можливе погіршення роботи нирок унаслідок лактацидозу прийом протидіабетичного препарату метформіну (Глюкофагу) слід припинити за 2 – 3 дні до застосування контрастного йодовмісного агента, а після проведення процедури його прийом можна продовжити. У випадках, коли введення йодовміщувальних контрастів неможливе, використовується КТ .
Комп’ютерна томографія
Серед доступних нині візуалізуючих методик найвищу чутливість і специфічність щодо виявлення конкрементів сечовидільного тракту має комп’ютерна томографія. Ця методика швидко і точно виявляє як конкременти будь-якої локалізації, так і ознаки обструкції, а також надзвичайно корисна при диференційній діагностиці інших, неурологічних причин болю в животі. В майбутньому, ймовірно, саме вона стане технікою вибору при підозрі на ниркову коліку.

Тактика ведення пацієнта з нирковокам'яною хворобою

Рішення щодо тактики ведення пацієнта визначається даними про розмір, розташування і форму каменя. Спонтанний пасаж каменів при умові адекватної анальгезії можна чекати у 80% пацієнтів з конкрементами, розміри яких не перевищують 4 мм. Але якщо пацієнт обирає консервативну тактику, його слід попередити, що пасаж може тривати кілька тижнів (зазвичай один – два), при цьому необхідно з одно-двохтижневими інтервалами повторювати візуалізуючі дослідження. У випадку безсимптомного каменя пацієнта, доцільно також вести консервативно, але він має бути попереджений про те, що близько 50% конкрементів нирок дають симптоматику протягом 5 років. Пацієнтам певних професій, що пов’язані зі значними фізичними навантаженнями та вібрацією (наприклад, пілоти літаків), навіть у випадку безсимптомного конкременту працювати забороняється до того часу, доки камінь не буде виведений чи видалений.
За наявності каменів діаметром більше 7 мм вірогідність спонтанного відходження дуже низька. Загальний пасаж складає 25% для каменів в проксимальному, 45% в серединному і 70% в дистальному сечоводі.

Госпіталізація в урологічне відділення і видалення каменя зазвичай показана для пацієнтів з конкрементами діаметром більше 6 – 7 мм, і настійно рекомендується за наявності:
• постійного болю, незважаючи на адекватне лікування (адекватну анальгезію);
• постійної обструкції з порушенням функції нирок;
• інфекції сечових шляхів;
• ризику розвитку піонефрозу або уросепсису;
• двосторонньої обструкції.

Крім того, госпіталізація показана пацієнтам, які не в змозі приймати таблетовані форми препаратів (наприклад, внаслідок вираженої нудоти або при змінах психічного статусу).
Однак, більшість пацієнтів потребує амбулаторного ведення, і основні до нього вимоги – адекватна аналгезія, своєчасна урологічна консультація при появі описаних вище ознак ускладнень нефролітіазу і контроль пасажу конкремента.

Медичні стратегії аналгезії

Хоча, безперечно, найефективнішими в купіруванні больового синдрому є саме наркотичні анальгетики (кодеїн, морфін, промедол тощо), вони не впливають на основну причину болей при нирковій коліці, мають побічні ефекти залежності і дезорієнтації і, що суттєво саме в нашій країні, – їх призначення обтяжене для сімейного лікаря величезною кількістю бюрократичних обліково-звітних процедур.
Рекомендаціями Европейської асоціації урологів 2006 р. пропонується проводити знеболення призначенням курсів наступних засобів: диклофенак натрію, індометацин, морфіна гідрохлорид (обов’язково одночасно з призначенням атропіна сульфату для нівелювання побічних дій морфіну), метамізол, пентазоцин і трамадол.

Лікування слід починати з нестероїдних протизапальних засобів і переходити на інші препарати, якщо біль не минає. Слід пам’ятати про те, що диклофенак натрію (вольтарен) погіршує клубочкову фільтрацію у пацієнтів з обмеженою функцією нирок, проте не впливає негативно при нормальній функції нирок. Якщо очікується спонтанне відходження каменів, призначення 50 мг диклофенаку натрію у вигляді суппозиторіїв або пігулок 2 рази на день протягом 3 – 10 днів, як правило, можуть зменшити набряк сечоводу і знизити ризик появи рецидивуючого болю. Відходження каменів і оцінка функції нирок повинні підтверджуватися за допомогою відповідних методів. Камінь (або камені), що відійшли, необхідно, по можливості, піддати аналізу.

В якості допоміжної терапії для стимуляції відходження каменів можливе також використання a-адреноблокаторів (омнік, дальфаз).
Щоб запобігти кровотечі, слід також інструктувати пацієнтів про необхідність відміни нестероїдних протизапальних препаратів мінімум за три дні перед запланованою екстракорпоральною ударно-хвильовою літотрипсією, аспірину слід уникати за сім днів перед процедурою.

Терапевтичні стратегії профілактики рецидиву каменеутворення та консервативного ведення пацієнтів

Терапевтичні принципи лікування та профілактики СКХ (в таблиці 6 вказані цільові клініко-лабораторні показники):
1. Гідратація.
2. Діуретики.
3. Нормалізація рН сечі.
4. Активація уродинаміки (вигнання дрібних каменів, «піску».
5. Корекція обмінних порушень, лікування супутніх (або захворювань-причин), таблиця 6.

Абсолютно всім пацієнтам, незалежно від структури конкрементів, даються рекомендації щодо способу життя, які включають в себе лікарські поради щодо споживання рідини та дієтотерапії.

Вживання рідини (краще – чистої негазованої питної води) при всіх типах конкрементів повинно забезпечити добовий діурез, що перевищує 2000 мл. Для цього пацієнтові можна призначити вживати 1 склянку рідини щогодинно, а на ніч перед сном спожити ще 1 – 2 склянки (сенс призначення – розірвати нормальний цикл насичення сечі вночі). Якщо споживання рідини для досягнення 2-літрового добового діурезу недостатньо, призначаються тіазидні діуретики в дозі 25 – 50 мг на добу щоденно.
Дієтотерапія призначається в залежності від складу конкремента. Метою дієтотерапії є як нормалізація обмінних порушень, так і нормалізація рН сечі.
При кальцієвофосфатних та тріпельфосфатних (струвіт) конкрементах виключають молочні продукти, обмежують овочі та фрукти (алкалізують сечу), рекомендують м’ясо, рибу, олію, продукти з борошна.

При сечокислих каменях призначають злужуючі сечу – смородину, огірки, бахчеві культури, забороняються м’ясні та жирні продукти.
При кальцієвооксалатних конкрементах виключають продукти з високим вмістом вітаміну С – перець, інжир, шипшина, чорна смородина, щавель, чай, зелений салат, ревень, шпинат, боби. Обмежують квасолю, картоплю, томати, м’який сир, яйця, м’ясні бульйони.
В разі необхідності до лікування додаються цитратні препарати, до складу яких входять цитрати натрію, калію та лимонна кислота – буферні системи, що злужують сечу (Блемарен, Солімок, Ураліт, Солуран тощо). Ці препарати приймаються до їди 3 рази на день, найкраще за 2 – 3 години до виникнення найбільш кислих значень рН сечі (хворий сам це може визначити до лікування протягом 7 – 10 днів за допомогою лакмусового папірця в звичайному режимі).
Доповнюють цю терапію найпопулярніші та найвідоміші сімейним лікарям препарати групи терпенів рослинного походження, які мають легкі спазмолітичні, сечогінні, антисептичні та седативні властивості і призначаються для посилення активації уродинаміки (Уролесан, Канефрон, Фітолізин, Цистенал тощо).

Марина ОЛІЙНИК
Антоніна ДУБКОВА
НМАПО ім. П.Л. Шупика