Рак молочной железы

Анатомическое строение женской груди

♦ Самые высокие стандартизированные показатели заболеваемости зарегистрированы в США, где он составляет 32 % всех впервые диагностированных случаев онкологических заболеваний у женщин. Риск развития РГЖ составляет 12,6% (1 из 8 женщин).

Показатели в Западной Европе значительно ниже, чем в США:
♦ Самые высокие – во Франции (86 на 100 тыс.)
♦ Самые низкие – в странах Африки (Алжир – 10 на 100 тыс.) и Азии (Таиланд – 14,6 на 100 тыс).
В России с 1985 г. РГЖ вышел на первое место в структуре онкологической заболеваемости и в 2004 г. составил 19,8 % (в США – 32%). Прирост за 10 лет с 1994 по 2004 гг. составил 35,6 % (в 70-х годах ХХ века РГЖ занимал 4-е место).

Заболеваемость РГЖ в Украине
Заболеваемость РГЖ в Украине в 2007 г. по данным НКР составила 61,2 на 100 тыс населения (Рак в Україні. Бюлетень Національного Канцер-реєстру України № 9. Київ-2008).
♦ Заболеваемость РГЖ в 2006 г. – 55,8.
♦ Смена показателя заболеваемости 2006 г. в сравнении с 2005 г. (укрстандарт),% – 0,68.
Заболеваемость РГЖ:
♦ в Черкасской обл. в 2007 г. – 55,7 (2006 г. – 54,9).
♦ Севастополе – 92,6 (70,9), Одессе– 75,2 (67,1).
♦ Тернопольской обл. – 46,4 (43,6).
♦ Волынской обл. – 43,3 (47,4).
В Украине из числа первичных больных охвачено специальным лечением:
♦ в 2006 г. – 80,7 %
♦ в 2007 г. – 83,9%.
(Почти каждая пятая из числа выявленных – не получила специального лечения).
Выявляемость больных РГЖ в 2007 г. (%)
в Черкасской обл. в Украине
♦ I-II ст. – 71,2 ♦ 74,1
♦ III ст. – 16,7 ♦ 15,7
♦ IV ст. – 9,3 ♦ 7,7
По данным Национального института рака Украины, чаще всего к летальному исходу женщин в возрасте от 30 до 54 лет приводят:
♦ РГЖ (26,8%)
♦ РШМ (12,2%)
♦ РЯ (8,4%)
♦ РЖ (7,9%)
♦ рак толстой кишки (4,5%)
Участились случаи двойных локализаций, особенно РГЖ + РТК.
За 2006-2007 гг. рост заболеваемости РГЖ составил 7,8%, рост летальности – 3,73%.
Статистика РГЖ в Украине за 2007 год
Всего зафиксировано около 15470 случаев РГЖ.
Диагностировано:
♦ В I и II стадиях – 74,1% случаев
♦ В III стадии – 15,7 % случаев
♦ В IV стадии – 7,7% случаев
По данным Госкомитета статистики Украины до 40% украинских женщин страдают мастопатией.
♦ При особых локальных формах мастопатии риск развития РГЖ повышается в 5 – 30 раз.
♦ Согласно данным ВОЗ (2007) около 30% умерших от РГЖ составляют женщины моложе 45 лет.

Причины возрастающей заболеваемости РГЖ

– стресс;
– нарушение функциональных биоритмов;
– повышенные нагрузки;
– снижение числа беременностей;
– сокращение времени грудного вскармливания;
– ионизирующее облучение;
– наследственная предрасположенность.

В современных условиях женский организм подвергается значительным нагрузкам – с каждым годом возрастает влияние негативных факторов окружающей среды.
В большинстве случаев женщины сочетают роль матери с активной социальной и трудовой деятельностью. Нередко женщины подвергаются стрессовым переживаниям наравне с мужчинами и даже более. Любые сильные переживания сказываются на состоянии звеньев гормональной системы, из-за чего учащается количество гормональных расстройств и связанной с ними патологией, в т.ч. РГЖ.

Сложившиеся стереотипы образа жизни препятствуют освобождению женщины от стрессовых перегрузок.
(Михаэль Попп, проф., председатель правления компании «Бионорика АГ», Киев, 2008).

♦ Для женщины, мать которой болела РГЖ, вероятность заболевания составляет 50 %.
Развитие злокачественной опухоли в тканях МЖ занимает продолжительный период времени (5 – 15 лет), так что женщина имеет достаточно времени для самостоятельного выявления патологии и обращения к специалисту.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ГРУДИ

Профилактическое УЗО проводится до 35 – 40 лет, после 40 лет – обязательное маммографическое обследование.
По современным стандартам женщины в возрасте от 40 до 50 лет должны проходить маммографию каждые 2 года; после 50 лет – ежегодно.
Обследование осуществляется в первой половине менструального цикла.
К сожалению, у большого числа женщин с РГЖ патология выявляется в III – IV стадиях, когда шансы на успешное лечение существенно снижены, а в 85% случаев требуется удаление грудной железы.
Учитывая низкую настороженность женщин относительно Рака груди, высокий уровень заболеваемости различными формами мастопатии, повышающий риск развития РГЖ в 3 – 5 раз, недостаточное внимание женщин к своему здоровью, возрастает роль семейного врача в своевременном и систематическом направлении женщин на онкопрофосмотры.
В Украине проводится значительная работа по профилактике РГЖ. В рамках кампании, состоявшейся при поддержке НИР и Минздрава Украины, отечественные специалисты провели 150 бесплатных семинаров в 33 городах Украины. Все участницы программы прошли методы самодиагностики и обследования. Всего в программе приняли участие более 20 тыс. женщин, около двух с половиной тысячи которых обратились с просьбой об обследовании; 34 % женщин направлены к онкологу для дальнейшего углубленного дообследования (Конференция «Здоровье женщины», г.Киев, 1 сентября 2008).
По результатам опроса 20 тысяч женщин установлено, что большинство из них, особенно в возрастной группе старше 45 лет, никогда не посещали маммолога, не знают о том, какие методы используются для диагностики РГЖ; некоторые из них, несмотря на настораживающие симптомы, боялись обратиться к врачу, опасаясь получить неутешительный диагноз. Для многих женщин полной неожиданностью стала очевидная возможность профилактики и терапии предменструального синдрома.

ЭТИОЛОГИЯ РАКА ГРУДИ

Рак груди – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток эпителия протоков паренхимы железы –аденокарцинома.
Конкретной причины появления РГЖ в настоящее время не установлено.
Генез РГЖ может быть рассмотрен как результат накопления генетических повреждений в нормальных клетках железы на протяжении многих лет.
Ведущую роль отводят воздействию эстрогенов. Генетически предрасположенный рак (мутации генов BRCA-1 и BRCA-2) составляет 9%.
♦ Отмечаются случаи РГЖ у кровных родственников, а также ассоциированный рак яичников и толстой кишки.

Наиболее важные факторы риска РГЖ

♦ Раннее (до 12 лет) менархе и/или позднее (после 55 лет) наступление менопаузы.
♦ Поздние (после 30 лет) первые роды и нерожавшие женщины.
♦ Возраст старше 50 лет.
♦ Атипическая гиперплазия ткани грудной железы при биопсии.
♦ Наличие в семейном анамнезе РГЖ, особенно у прямых родственников.
♦ Мутации генов BRCA-1 и BRCA-2.

Отсутствие факторов риска не может исключить возможность развития РГЖ
По результатам опроса в группу риска попадает около 20% женщин. Однако количество женщин, имеющих факторы риска, составляет только 30% от числа заболевших РГЖ.

Единственный метод ранней диагностики на сегодня – маммография

Предопухолевые заболевания молочных желёз

Предопухолевые заболевания, на фоне которых возникает Рак груди, объединяются под общим названием мастопатия (М) или фиброаденоматоз (ФАМ).
Терминология, обозначающая различные формы и стадии М, разнообразна: масталгия, мазоплазия, мастодиния, болезнь Реклю, болезнь Минца, болезнь Шиммельбуша и др.
Мастодиния нередко является переходным этапом к изменению ткани молочной железы с риском раковой трасформации.
♦ 25% женщин в возрасте до 30 лет и каждая 3 женщина в возрасте 25-45 лет страдают мастодинией.
Симптомы мастодинии: циклично наступающее чувство напряжения, тактильная гиперчувствительность молочной железы, боли. Причина – циклическая латентная гиперпролактинемия – циклическое повышение уровня пролактина.

ЛЕЧЕНИЕ МАСТОДИНИИ

Для лечения мастодинии и предменструального синдрома успешно используют Мастодинон компании «Бионорика АГ». Фитотерапия Мастодиноном, обладающим дофаминэргическим принципом действия, приводит к снижению уровня пролактина и хорошо переносится пациентками.
(В.Ф.Нодь. Материалы конференции «Обследуй себя и оставайся здоровой», Киев, 2008)

Клинически удобнее различать две формы мастопатии, при которых тактика врача различна:
♦ Диффузную (более ранняя)
♦ Узловую (более поздняя)

При дифузной форме больных беспокоят циклические боли в грудной железе, иногда очень интенсивные. Пальпаторно определяется незначительное дифузное болезненное уплотнение (масталгия, мастодиния, мастоплазия, болезненная грудь). Встречается чаще у женщин до 35 лет.
Узловая форма М встречается у женщин после 35 лет. С течением времени диффузные уплотнения локализуются в опухолевидный узел, тестоватой консистенции; таких узловатых уплотнений может быть несколько. Более четко они пальпируются в положении стоя; в положении больной лёжа уплотнения теряют свои контуры, как бы исчезают в окружающих, дифузно уплотнённых тканях. Сохраняются признаки мастопатии: крупная дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность.

Гистологически различают:
♦ фиброзную;
♦ фиброзно-кистозную;
♦ железистую форму мастопатии.
В зависимости от степени пролиферации эпителия при любой форме М выделяется простая и пролиферирующая формы заболевания.
Активная пролиферация эпителия является признаком возможной малигнизации ткани.
Если процесс локализуется в крупных протоках железы вблизи соска или ареолы, то в кистозно расширенных протоках возможно папилломатозное разрастание эпителия.
Так как эти образования располагаются поверхностно, они легко травмируются при сдавлении молочных желёз, лёгких ушибах. При этом происходит отрыв сосочковых образований, кровотечение, появляются кровянистые или бурые выделения из сосков.
Фиброаденомы молочных желёз могут быть одиночными и множественными в одной или обеих железах, нередко сочетаются с мастопатиями.
Пальпаторно определяется четко очерченный плотный округлый узел с гладкой поверхностью, хорошо подвижный, не спаянный с окружающими тканями.
Размеры фиброаденомы различны: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 

Клинические формы РГЖ:
♦ узловая;
♦ диффузная;
♦ болезнь Педжета;
♦ редкие формы.

Узловой рак встречается наиболее часто и имеет вид плотного опухолевидного узла с бугристой поверхностью. Опухолевый очаг, разрастаясь, инфильтрирует окружающие нормальные ткани, распространяется по молочным ходам, межтканевым щелям, лимфатическим и кровеносным сосудам.
Различают внутрипротоковый и дольковый рак.

Клинические формы РГЖ
К диффузным формам относятся:
♦ Рожистоподобный
♦ Маститоподобный
♦ Инфильтративно-отёчный
♦ Панцирный.

Хотя эти формы встречаются реже, чем узловые, они характеризуются высокой злокачественностью, быстрым прогрессированием и трудностью лечения.

Регионарные лимфатические узлы (РЛУ)
♦ Подмышечные гомолатеральные ЛУ
♦ Подлопаточные ЛУ
♦ Подключичные ЛУ
♦ Надключичные ЛУ
♦ Парастернальные ЛУ

Метастазы в РЛУ расцениваются как регионарные (N0-N3); они имеют место более чем в 50% случаев к моменту диагностики.
Шейные ЛУ на стороне поражения расцениваются как юкстарегионарные (ЛУ 2 порядка).

Отдалённые метастазы РГЖ

Отдаленные метастазы Рака груди развиваются гематогенным путём, как из первичной опухоли, так и из метастатических РЛУ.
Наиболее часто метастазы локализуются в костях, лёгких, плевре, яичниках, печени, головном мозге.
Из костей наиболее часто поражаются тела позвонков (корешковый синдром), тазовые кости, плечевые и бедренные кости, рёбра.
Метастазы в коже грудной стенки носят характер множественных узелков и бугорков.

Классификация
Код МКХ-10 С50
TNM – 6 классификация (2002)
♦ Т – первичная опухоль
Тх, То, Тis, Т1a,b,c-Т4a,b,c,d
♦ N – регионарные лимфатические узлы
♦ Nх
♦ Nо,1-2 a,b, 3a,b,c.
♦ М – отдаленные метастазы
♦ Мх, Мо, М1

ДИАГНОСТИКА РГЖ

При опросе необходимо выяснить наличие в семейном анамнезе РГЖ, характер менструальной функции, длительность лактации, факт приёма гормональных препаратов, наличие заболеваний матки, яичников, щитовидной железы, характера питания и состояние пищеварительной системы, оценить психоневрологический тип женщины, выяснить наличие стрессовых ситуаций.

СКРИНИНГ РГЖ

Под скринингом понимают комплекс мероприятий, направленных на определение групп пациенток, у которых данное заболевание наиболее вероятно. Отбор больных в группы проводят методом анкетирования населения или беседы с врачом. Цель скрининга – выявление РГЖ на начальных (I, IIA) стадиях, когда лечение позволяет достичь стойкого выздоровления у 90-95% больных.

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДИ

Осмотр проводят в хорошо освещённом помещении с опущенными, а затем поднятыми руками. Отмечают наличие ассиметрии, деформации, отека («лимонная корочка») или гиперемии кожи, деформацию ареолы, изменение положения соска.
Пальпацию проводят обязательно в положении стоя и лёжа. При обследовании пациентки, имеющей жалобы, исследование надо начинать с противоположной (здоровой) железы, чтобы явные клинические находки не отвлекали врача от детального обследования обеих желёз. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем – глубокую.

Клиникопатогенетические формы РГЖ

В.Ф.Семиглазов (Ленинградский институт онкологии им. Н.Н. Петрова) в 1983 году предложил интересную клинико-патогенетическую классификацию различных форм РГЖ, в зависимости от фонового состояния женщины:
♦ Яичниковая
♦ Тириоидная
♦ Надпочечниковая
♦ Инвалитивная
Классификация имеет мало сторонников, но полезна для врачей общей практики.

Иммуногистохимическое исследование РГЖ

Рецепторы стероидных гормонов при РГЖ используют для оценки гормональной чувствительности опухоли и имеют прогностическое значение.
Опухоли с высоким содержанием рецепторов стероидных гормонов, как правило, имеют высокую дифференцировку, низкую пролиферативную активность, менее агрессивное течение.
Важнейшее прогностическое значение имеет гиперэкспрессия онкогена HER-2/neu, которая наблюдается у 1/3 больных и ассоциируется с плохим прогнозом и малой чувствительностью к томоксифену.

ЛЕЧЕНИЕ РГЖ. Лечение рака груди

Тактику лечения РГЖ определяет Комиссионный осмотр трёх ведущих онкологов:
♦ Хирурга-маммолога
♦ Онкорадиолога
♦ Химиотерапевта
План лечения отражается в протоколе КО, регистрируется в журнале.
Утверждённые в 2007 г. протоколы обследования и лечения онкологических больных (Пр. МОЗ Укр. № 554) регламентируют содержание и границы лечебно-диагностического процесса.

Принципы хирургического лечения
♦ Абластичность оперативного вмешательства.
♦ По возможности – органосохраняющее лечение с позиций биологической этики и последующей реабилитации.
♦ Разумная радикальность.

Принципы лучевого лечения
♦ Обеспечение локорегионарного контроля путем лучевой абластики и антибластики в границах толерантных доз.
♦ Максимальная эрадикация опухоли.

Принципы химиотерапевтического лечения
♦ Обеспечение системного контроля развития злокачественного процесса в соответствии с чувствительностью опухоли к различным медикаментозным средствам и их комбинациям с учетом стадии заболевания, гистологической и гистохимической, гормональной структуры опухоли, индивидуальных особенностей пациентки и предыдущего (последующего) специального лечения.
♦ Минимизация реакций и осложнений посредством терапии сопровождения.

Комбинированное комплексное лечение РГЖ

♦ При I-II-а ст. проводится радикальная секторальная резекция с последующей лучевой терапией (ЛТ) и ПХТ в зависимости от возраста и гистохимической структуры опухоли.
♦ При II-б ст. предоперационная ЛТ, секторальная резекция с лимфаденэктомией и последующей адьювантной ПХТ.
♦ При III ст. проводится неоадьювантная ПХТ, по необходимости – дооперационная ЛТ с последующим хирургическим лечением.
♦ При IVст. – паллиативная ПХТ и ЛТ.

Прогноз и отдалённые результаты лечения рака

Использование радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной или обеих мышц при раке молочной железы с I – II стадией позволяет получить 5-летнюю выживаемость 89,6% (безрецидивную – 82,8%);
♦ после радикальной резекции с последующей лучевой терапией она составляет 87,6% (безрецидивная – 80,4%).
♦ При III стадии заболевания 5-летняя выживаемость составляет только 65,9% (безрецидивная 40,5%). (В.П. Летягин, М.2004)

Реабилитация онкологических больных

♦ Rehabilitacio – полное восстановление правового положения личности в обществе. 1439 год. Общий Канон монашеского ордена цистерцианцев.
♦ В XVIII-XIX вв. термин Р получил социально-этическое и медицинское содержание.
♦ Р – система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и др. мероприятий, направленных на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду (И.В.Решетов, 2000 г.).
Система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на адаптацию личности к новым условиям функционирования и жизнедеятельности организма, возникшим в результате онкологического заболевания и его лечения.
♦ Восстановительная Р – полное или частичное восстановление трудоспособности при благоприятном прогнозе.
♦ Поддерживающая Р – адаптация инвалида к новым условиям.
♦ Паллиативная Р – улучшение качества жизни в условиях полной потери трудоспособности при прогрессировании заболевания.
В заключение хочу напомнить коллегам:
Вы и только Вы находитесь ближе всех к семье наших будущих пациентов, и от Вашей онконастороженности, внимательности, профессионального любопытства, житейской мудрости зависит их судьба.

Мы – врачи-онкологи – далеко в диспансере.
Вы – семейные врачи – всё время рядом с пациентами.
Их судьбы – это Ваша жизнь, потому как
ВРАЧ – НЕ ПРОФЕССИЯ
ВРАЧ – ЭТО СУДЬБА

ХОТИТЕ ЗНАТЬ БОЛЬШЕ – ЧИТАЙТЕ:

1. Рак в Україні, 2006-2007. Бюлетень Національного канцер-реєстру в Україні № 9. Київ – 2008. 98 ст. Укр.
2. Вместе против рака (врачам всех специальностей) //Ежеквартальный научно-практический журнал .№3-4, М.2008.124 стр. русск.
3. Білинський Б.Т. (ред.) Онкологія, рук-во. Київ, 2004. 487 ст., укр.
4. Чиссов В.Ф., Дарьялова С.В. Онкология. Клинич. рук-во. М. 2008. 643 стр., русск.
5. Летягин В.П. Первичные опухоли молочной железы. Практическое руководство по лечению. М.2004. 331 ст.

Виктор ДАРЧИНОВ
врач-онколог Черкасского онкодиспансера