Парааутистические состояния у детей и подростков

Различают такие формы парааутистических нарушений:
• парааутистические реакции как кратковременная реакция личности ребёнка или подростка на стрессовую или любую психологически неприятную для них ситуацию, при устранении которой реакция обычно проходит;
• парааутистическое состояние как более стабильное болезненное нарушение коммуникативного поведения, которое возникает вследствие длительно действующих на личность ребёнка психотравмирующих факторов;
• парааутистическое развитие личности, которое под влиянием психологически неблагоприятных факторов приводит к изменению всей структуры личности и проявляется в искажении мотивов общения с людьми и изменении всего поведения.

Клинико-психологические особенности парааутистических нарушений характеризуются наличием произвольности выбора мотивов и способов общения. Однако последние вследствие психологической травмы связаны с искаженным восприятием системы общения и построением коммуникаций с людьми. При этом первичными становятся нарушения в системе мотивов общения, которые в свою очередь изменяют или блокируют способы общения (речь, мимику, движения).
В зависимости от возрастной личностной зрелости ребёнка и причин, которые вызывают стрессовые ситуации, формы клинических проявлений могут быть различны.
В младенческом возрасте наличие стрессовой ситуации может быть в виде отрыва от матери, переход в другое учреждение, отсутствие тепла и ласки при уходе за ребёнком. При этом у ребёнка могут возникнуть явления «отчуждения» либо полного «отказа» от общения. Это может быть связано с угнетением чувства привязанности к близкому человеку и торможения побуждений к общению с людьми.

К сожалению, длительное пребывание в стрессовой ситуации у некоторых младенцев может привести к «детской депрессии», которая сопровождается снижением жизнедеятельности внутренних органов и иммунной системы, и может закончиться смертью ребёнка.
В дошкольном возрасте в практике семейного врача может встретиться парааутистическая реакция в форме эмоциогенного мутизма или избирательного молчания.

В результате воздействия на ребёнка стрессовой ситуации или под влиянием психологически неприятной и значимой для него ситуации нарушается коммуникативная функция речи – способность ребёнка выражать свои мысли речью. Вначале он отказывается говорить в неприемлемой для него ситуации или с обидчиком. Но если ситуация не разрешается, то избирательный мутизм становится тотальным, и ребёнок перестаёт не только говорить, но и общаться с людьми. При этом, кроме речевых нарушений, присоединяются и поведенческие расстройства в форме ограничения общения, ухода в свой мир, снижения настроения, искажение мотивов общения и побуждений к коммуникациям, ощущение безысходности ситуации. Таким образом, временная реакция переходит в стойкое парааутистическое состояние и на длительное время может нарушить социальную адаптацию ребёнка в окружающем мире.
Примером развития подобного состояния может служить случай из практики.

Оля, 10 лет. Мама с девочкой обратилась в консультативную поликлинику с жалобами на «отгороженное поведение» и потерю речи.

Из анамнеза: девочка родилась от первой благоприятно проходившей беременности и нормальных родов у матери-одиночки. Мать была готова к тому, что ей придётся самостоятельно воспитывать девочку. Но обстоятельства жизни нарушили её планы: она вначале потеряла работу возле своего дома, а затем устроилась на новую работу в большом городе. Туда вначале мать не смогла забрать с собой девочку, и Оля осталась жить с престарелой бабушкой в селе. Детей там было мало, играть было не с кем. Оля росла бойкой, активной и любознательной девочкой. Речь у неё развивалась нормально, но словарный запас был ограничен бытовыми словами. В возрасте трёх лет мать забрала её в город и устроила в детский сад. Вот здесь и начались проблемы Оли. С ней никто не хотел играть, так как она многого не знала, а речевой запас оставлял желать лучшего. Она получала бесконечные замечания от воспитателей, и дети над ней смеялись. А ей ведь так хотелось играть с детками, чего она до сих пор была лишена.
Консультация логопеда не выявила каких-либо структурных недостатков в речи, кроме малого словарного запаса и лексического построения фраз.
Но, к сожалению, это было ещё не всё! Кто-то рассказал воспитательнице, что девочка растёт без отца, и это стало достоянием всех детей в группе. С тех пор её иначе не называли, как «байстрючка». Подобная ситуация заставила мать поговорить с воспитательницей, но реакция была отрицательной. Этот скандал слышала и Оля.
С тех пор она замкнулась в себе, перестала отвечать на вопросы этой воспитательницы. Та не осталась в долгу и буквально настроила всех против девочки. Оля перестала говорить со всеми, кроме матери. Матери пришлось забрать ребёнка и снова отвезти к бабушке. Через год бабушка умерла, и матери пришлось искать девочке пристанище. Но так как Оля перестала говорить с незнакомыми людьми и противилась общению, то им отказывали в приёме во всех детских учреждениях. На протяжении 2,5 лет девочка неоднократно лечилась в больнице психоневрологического профиля, где ей ставили диагноз «шизофрения» и назначали соответствующее лечение.
На протяжении последующих месяцев Оля совершенно утратила речь, отгораживалась от людей, лучше себя чувствовала в знакомой обстановке.
На приёме у врача с участием детского психолога было обращено внимание на характер контакта с ребёнком: Оля внимательно слушала рассказы матери о своих проблемах и возможных причинах их возникновения. При этом она очень активно мимикой и жестами показывала своё согласие или несогласие с рассказом матери, проявляла соответственные ситуации эмоции. Сам характер контакта, наличие психической активности, живые эмоциональные реакции Оли на различные ситуации, а также данные психологического обследования позволили усомниться в диагнозе «шизофрения».
Но экспрессивная речь (умение выражать свои мысли речью) отсутствовала.
Логопед выявил полное понимание речи окружающих и блокаду экспрессивной речи. Наличие длительной психотравмирующей ситуации, которая воздействовала на ребёнка на протяжении ряда лет, привело к тому, что Оля перестала использовать речь как средство общения. Поведение её с явной отгороженностью и негативизмом по отношению к новым ситуациям и людям только усугубляло торможение речевой функции, как наиболее слабого звена у девочки. Так как она нигде не училась, то объём знаний и школьных навыков был также незначителен.
Занятия с логопедом Оля посещала охотно – она хотела говорить, но артикулировать звуки она разучилась. Через четыре месяца девочка стала говорить, правильно выговаривала слова и строила сложные фразы, но только в присутствии логопеда.
С девочкой интенсивно работали педагоги младших классов, и спустя четыре месяца она успешно освоила учебный материал первых двух классов.
Работа с психологом помогла девочке избавиться от негативизма, наладить общение с детьми и персоналом.
Далее необходимо было возвращать её в реальную жизнь, что оказалось не так просто.
Медико-педагогическая комиссия не дала согласия на помещение девочки в массовую школу, мотивируя тем, что девочка хоть и владеет учебным материалом и интеллектуально сохранна, но она является «переростком», и поэтому должна учиться во вспомогательной школе для детей со сниженным интеллектом.
Из анамнеза: Оля за три года успешно окончила вспомогательную школу и поступила в вечернюю школу. Затем она окончила техникум, устроилась на работу, вышла замуж, имеет двух здоровых детей, счастлива в браке. Оля о своих детских проблемах и жизненных перипетиях старается не вспоминать.
Безусловно, ни о какой шизофрении речи быть не могло. У девочки, находившейся в длительной психотравмирующей ситуации, сначала проявилась парааутистическая реакция на ситуацию, а затем она развилась в длительное парааутистическое состояние. Психологическая, педагогическая и логопедическая коррекция сняли это состояние, и Оля благополучно социализировалась.
У подростков длительные фрустрирующие ситуации могут привести к изменению всей структуры личности – парааутистическому развитию личности. Такое патологическое формирование личности обычно происходит у лиц с определенными чертами характера – пассивность, недостаточное умение общаться, наличие отрицательных комплексов типа «я ничтожный человек, никому не нужен».
Примером такого патологического развития личности может служить следующий случай из практики.

Девушка Оксана, 14,5 лет обратилась на консультацию с жалобами (со слов матери) на отсутствие у дочери контактов с окружающими, отказ посещать школу, бездеятельность, раздражительность при попытке навязать ей контакт, избирательное общение только с матерью.

Из анамнеза: семья состоит из четырёх человек. Отец, корреспондент популярной газеты, характеризуется как активный, общительный, всегда жизнерадостный, но не имеет контакта с дочерью и считает её нежелание общаться капризом.
Мать – по характеру спокойная, уравновешенная, с пониманием относится к проблемам и особенностям Оксаны.
Младшая дочь, 12,5 лет, очень активная, «вся в отца», хорошо учится, имеет много друзей и постоянно подсмеивается над старшей сестрой за её «несмелость» и прозвала её «тормозом».
Наша пациентка родилась от первой нормально протекавшей беременности и благополучных родов. Раннее развитие своевременное, но отличалась до 3-х лет крайней подвижностью, за что не раз получала замечания и наказания от окружающих. С трёх–четырёх лет стала спокойной, отличалась застенчивостью, была очень привязана к родным и с трудом с ними расставалась. Со сверстниками был пассивный контакт – если её приглашали в игру, то была просто счастлива с ними поиграть, но самостоятельно контакт не устанавливала.
До школы Оксана воспитывалась у бабушки. А затем её привезли домой. Адаптация в родной семье была сложной: отца и младшую сестру она раздражала своей медлительностью и застенчивостью. Оксана болезненно реагировала на такое отношение к себе: часто плакала, замыкалась в себе, жаловалась матери. Мать с пониманием и теплом относилась к дочери, но изменить психологическую обстановку в семье, где доминировал авторитет отца, не могла.
В школе Оксана училась хорошо, но была очень застенчивой и легко тормозилась при ответах на уроке. До 5 класса отношения с соучениками были спокойными, доброжелательными. Но мешала повышенная чувствительность Оксаны, её отношение к несправедливости и неправильным поступкам ребят. При этом она чаще всего замыкалась в себе, дома жаловалась матери и подолгу плакала. Очень ответственно относилась к выполнению домашних заданий и поручений по внеклассной работе.
С 5 класса её положение в классе изменилось. К этому периоду Оксана выросла и пополнела, стала выглядеть старше своих сверстников. В это же время класс переформировали, и Оксана попала к «чужим» ребятам, где сразу же получила прозвище «мамаша». Класс был очень шумным, часто нарушал школьную дисциплину. Всё это резко изменило привычный стереотип школьной жизни Оксаны, к чему она не была готова. Оксана очень переживала по поводу таких ситуаций, сторонилась одноклассников, не могла найти своё место в классном коллективе. На уроках отвечала так тихо, что учителя не могли понять, о чём она говорит. Девочка старалась казаться меньше ростом, сутулилась. Одноклассники постоянно смеялись над ней, и классный руководитель посоветовала забрать Оксану из школы, так как пребывание в классе стало для неё «сущим адом». Отец решил строго поговорить с дочерью по поводу её неправильного поведения. С тех пор Оксана замкнулась совсем: перестала рассказывать о своих обидах, не разговаривала с отцом и сестрой, часто безутешно плакала. С матерью оставался доверительный контакт. В школе перестала отвечать на уроках, появились «лишние движения» бровями, особенно при обращении к ней. Успеваемость резко снизилась, усилились трудности в обучении. Вопрос стал о переводе в школу со сниженной программой, что и заставило обратиться к врачу.
При осмотре: обнаруживается отгороженность от контактов с внешним миром, скованность позы. При навязывании ей контакта появляются навязчивые движения мышц надбровных дуг. Постепенно речевой контакт был установлен: девочка отрывисто отвечала на вопросы тихим голосом и при этом проявляла явное неудовольствие и даже озлобление. Неохотно сообщила, что всегда училась с трудом по точным наукам. Характеризует себя замкнутой, малообщительной, застенчивой. Это ей мешало всегда, и она стремилась от этих черт избавиться, но не получалось. Лучше чувствовала себя в домашней обстановке и с единственной подругой Таней, которая на два года младше.
При упоминании взаимоотношений с отцом старается ответить лаконично, считает его деспотом и не хочет о нём говорить.
О своей школьной ситуации отказывается что-либо говорить, при этом замыкается в себе и перестаёт контактировать с врачом.
Психолого-педагогическое обследование выявило: достаточный уровень интеллекта и сохранность когнитивной сферы, некоторую ограниченность школьных знаний за 5-й класс, повышенную чувствительность, эмоциональную лабильность, лёгкую тормозимость при предъявлении фрустрирующих ситуаций, особенности личности по слабому типу.
Год обучения был пропущен, так как девочка наотрез отказалась посещать школу. С ней и с членами её семьи в течение года проводилась индивидуальная и семейная психотерапия. С нового учебного года Оксана была переведена на индивидуальное обучение на дому, а затем обучалась в сельской школе и жила у бабушки. По окончании школы продолжала проживать у бабушки, там же устроилась на работу. С матерью и впредь поддерживала хорошие тёплые отношения. С отцом и сестрой не разговаривала, если они приезжали к бабушке. С незнакомыми людьми не контактировала и при обращении к ней уходила в себя («пряталась в улитку»). На работе её ценили, так как она очень ответственно выполняла все задания. Ни с кем не сдружилась, была малоразговорчива, вела необщительный образ жизни.
Таким образом, при анализе развития болезненного состояния Оксаны можно отметить, что причинами стали два основных фактора: длительная психотравмирующая ситуация в семье и в школе и особенности личностного реагирования на фрустрирующие ситуации. Такой тандем привёл к патологическому развитию личности парааутистического типа, что обусловило нарушение социальной адаптации девочки в окружающем мире и снижение качества её жизни.
Приведенный пример свидетельствует о том, что семейный врач при обращении к нему пациента-подростка с любыми жалобами должен проанализировать психологическую ситуацию, которая окружает пациента. Целесообразно в ходе лечения и реабилитации подобных пациентов привлекать к работе психолога.

Хотите знать больше – прочитайте:

1. Детская психоневрология.– Под ред. Л.А. Булаховой, Киев. «Здоровье». 2001, с. 496.
2. Зінченко С.М. – Медична психологія. Навчальний посібник. Київ, КІСКЗ. 2009, с. 341.
3. Хайтович М.В., Майданник В.Г., Ковальова О.А. – Психотерапія в педіатрії. Ніжин. ТОВ «Видавництво «Аспект-Поліграф». 2003, с. 216.
4. Х.Ремшмидт – Детская и подростковая психиатрия. Москва. Эксмо-Пресс. 2001, с. 624.

Светлана ЗИНЧЕНКО
к.мед.н., профессор кафедры психологии
Киевский институт социальных и культурных связей
Людмила ЧУРСИНА
детский психиатр высшей категории
Киевская городская психоневрологическая больница № 2