Бронхиальная астма. Терапия бронхиальной астмы

Согласно оценкам, заболеваемость бронхиальной астмой (БА) в странах Западной Европы за последние 10 лет удвоилась. В Великобритании у 3,4 млн человек (у одного из каждых 7 детей в возрасте от 2 до 15 лет и одного из каждых 25 взрослых) отмечаются симптомы БА, требующие лечения. В Германии количество астматиков составляет 4 млн. В Швейцарии заболеваемость БА 25 лет назад была на уровне 2%, а в настоящее время – 8%. Исследования, проведенные во многих странах мира, свидетельствуют о том, что далеко не все больные получают оптимальную терапию БА. Анализ эффективности лечения БА в 7 странах Европы показал, что 28% детей и 50% взрослых больных отмечались нарушения сна из-за симптомов астмы 1 раз в неделю и чаще. Выявлена высокая частота госпитализаций в связи с обострением БА и частые обращения за неотложной помощью.

Среди ведущих причин неудовлетворительного контроля симптомов названа низкая частота назначения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) больным со среднетяжелым и тяжелым течением БА. Недостаточная эффективность терапии связана также с несоблюдением рекомендованных доз и кратности приема препаратов, неправильной техникой ингаляций.

Исцеление от бронхиальной астмы невозможно, однако держать это заболевание под контролем вполне реально, о чем сообщается в международных рекомендациях GINA пересмотра 2006 года. Под контролем БА подразумевают:
♦ отсутствие (дважды или менее в неделю) дневных симптомов;
♦ отсутствие ограничения физической активности в течение дня;
♦ отсутствие симптомов БА, вынуждающих пробуждаться ночью;
♦ отсутствие (дважды или менее в неделю) необходимости в симптоматическом лечении;
♦ нормальные или близкие к норме показатели легочной функции;
♦ отсутствие обострений.

Мы задались целью выяснить зависимость госпитализации больных БА от объема терапии, проводимой им на амбулаторном этапе. С этой целью в отделении клинической пульмонологии 17 ГКБ г. Киева были опрошены первых 100 человек, поступивших в стационар в 2007 году. У всех пациентов астма была неконтролируемой: до 5 приступов удушья в день отмечали 48 человек, от 6 до 10 – 22 человека, более 10(!) – 20 больных. Следует отметить, что спирометрическое исследование было проведено только 45% больных, причем тяжесть состояния неправильно была оценена у 62% пациентов. Здесь хотелось бы сослаться на приказ МЗО Украины №128 от 19.03.2007. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», который адаптировал основные изменения международного консенсуса на территории Украины. В этом приказе успешно совмещены и привычный подход к диагностике и лечению БА, основанный на 4-х степенях тяжести, и новый подход, основанный на оценке уровня контроля БА. В приказе четко указано, что исследование функции внешнего дыхания с проведением бронхолитического теста необходимо для выбора медикаментозной терапии БА. Известно, что бронхолитический тест проводится с бронхолитиками короткого действия (b2– агонистами, холинолитиками или их сочетанием) для определения бронхообструкции и реакции пациента на бронхорасширяющие препараты. И хотя 45% больным сделана проба с бронхолитиками, трем пациентам она почему-то проведена с b2-агонистами длительного действия, а двоим – с тиотропиумом бромидом (в плане подбора бронхолитического препарата такая проба правомочна, но она не может использоваться в качестве выявления обратимости бронхиальной обструкции, а следовательно и для дифференциальной диагностики между БА и ХОЗЛ).

Рисунок 1. Базисная терапия, проводимая больным БА на амбулаторном этапе

В качестве базисной терапии на амбулаторном этапе никакой терапии не получали 46% (!) больных (29 из них пользовались домашними средствами), 16% – получали только β2-агонисты короткого действия, 21% – ингаляционные глюкокортикостероиды, 10% – теопек и только 7% пациентов принимали комбинированную терапию (сальметерол/флютиказона пропионат) в низкой (?) дозировке (рис.1). Итак, только 28% пациентов принимали противовоспалительные препараты (21% – ИГКС и 7% – серетид). Из 21 пациента, принимающего кортикостероиды, 19 человек принимали их нерегулярно, только при значительном ухудшении состояния. Из 7 больных, принимающих серетид, один пациент получал среднюю дозу (50/250) два раза в сутки, остальным были назначены минимальные дозировки (50/100) дважды в день, что не оказывало необходимого эффекта. Видимо, именно этим объяснялась бессмысленность назначения некоторых сочетаний препаратов: серетид + беклозон, серетид + беклофорт, беродуал + теопек и т.д.

При ухудшении состояния больным увеличивали дозу бронхолитиков. Как правило, назначали повышенные дозы β2-агонистов короткого действия и теофиллины. Между тем принципиально важным является положение о том, что аллергическое воспаление является ведущим звеном патогенеза бронхиальной астмы (БА), и основу базисной терапии БА составляют препараты, обладающие противовоспалительной активностью. В этом плане глюкокортикостероиды (ГКС) с их многогранным действием на все звенья патогенеза заболевания занимают центральное место в терапии БА. Их применение основано на мощном местном противовоспалительном действии. Кроме того, использование ИГКС в течение нескольких месяцев у больных БА способствует уменьшению гиперреактивности дыхательных путей, ослабляет спазмогенные влияния многих биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, ацетилхолина, аденозина), и факторов внешней среды (холодного и влажного воздуха, двуокиси углерода).

Ведущее место в базисной терапии БА занимают ИГКС, которые до сегодняшнего дня остаются единственным классом препаратов, которые достоверно снижают риск смерти и оказывают доказанное прямое положительное влияние на исход этого заболевания. К сожалению, до сих пор слова «гормоны» и «гормональный» необоснованно пугают людей, а корни этих страхов – в побочных эффектах таблетированных гормонов. Раньше их часто назначали для постоянного приема, что приводило к серьезным нарушениям обмена веществ. Сейчас же именно гормональный ингалятор может разорвать «порочный круг» при астме и остановить ее прогрессирование, поэтому не следует его бояться. Хотелось бы, чтобы в первую очередь это осознали практикующие врачи.

Пациентам со средней и тяжелой персистирующей астмой рекомендована комбинация ИГКС с β2-агонистами пролонгированного действия (сальметерол/флютиказона пропионат или будесонид/формотерол). Именно такая комбинация на сегодняшний день является наиболее эффективной и перспективной схемой лечения БА, вошедшая во все международные рекомендации, и является реальным путем к снижению дозы гормонов. Так, рандомизированное двойное слепое исследование GOAL (Gaining Optimal Asthma control – достижение оптимального контроля астмы) показало, что достижение полного контроля БА становится реальным при применении лекарственного препарата серетид. Благодаря наличию трех возможных дозировок серетида (ингалятор содержит в одной дозе 50 мкг сальметерола в сочетании со 100, 250 и 500 мкг флутиказона) можно подобрать ингалятор в зависимости от тяжести болезни и конкретной ситуации. При использовании этого препарата полный контроль БА достигается у большего (в 1,4 – 2,4 раза) числа больных, чем при применении только лишь ингаляционных ГКС.

Эффективность сочетанного применения ИГКС и пролонгированных бронхолитиков патофизиологически обоснована. Препараты относятся к различным группам, их действие направлено на разные звенья процесса при астме (воспаление и бронхоспазм). Кроме того, кортикостероиды предупреждают развитие тахифилаксии при длительном приеме b2- агонистов, в свою очередь, β2-агонисты потенцируют местное противовоспалительное действие кортикостероидов.

У пациентов, которые наблюдались в стационаре, была выявлена среднетяжелая или тяжелая неконтролируемая астма. Мы поинтересовались, назначались ли им глюкокортикостероиды (ГКС) амбулаторно. Выяснилось, что изначально гормоны рекомендовались 72 пациентам: 51 из них – системные ГКС, 8 – ИГКС, 13 – сочетание системных и ингаляционных ГКС. Признаться, удивило количество больных, которым были рекомендованы системные ГКС. Несмотря на очевидный прогресс в базисной фармакотерапии БА, доля больных, постоянно получающих системные ГКС, остается достаточно высокой. Число больных с гормонозависимой БА среди всех состоящих на учете пациентов с БА по данным разных авторов составляет от 7 – 10 до 12 – 15%. Этими препаратами начали пользоваться для лечения бронхиальной астмы более 40 лет назад. Назначение их позволяло снять обострение БА и контролировать течение болезни. Однако длительный прием системных кортикостероидов, особенно в больших дозах, часто сопровождался развитием побочных эффектов, усугубляющих тяжесть состояния больного БА. Появление ИГКС открыло новые перспективы в лечении БА. Их применение основано на мощном местном противовоспалительном действии. Кроме того, использование ИГКС в течение нескольких месяцев у больных БА способствует уменьшению гиперреактивности дыхательных путей, ослабляет спазмогенные влияния многих биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, ацетилхолина, аденозина), и факторов внешней среды (холодного и влажного воздуха, двуокиси углерода). В настоящее время ведущее место в базисной терапии БА занимают ИГКС. Эти препараты остаются единственным классом препаратов, которые достоверно снижают риск смерти от БА и оказывают прямое положительное влияние на исход этого заболевания.

Почему же тогда в качестве базисной терапии только 21 пациент подтвердил прием кортикостероидов? Оказалось, что 35 (44,3%) не принимали кортикостероиды из-за страха, 28 (35,4%) больным их просто не назначали, 10(12,6%) – не верили в назначенную терапию, 6 человек (7,7%) остановила стоимость препарата (рис.2).
Как оказывается, страх перед ГКС у пациентов не напрасен, ведь более половине пациентов были назначены системные гормоны. В основном назначался дексаметазон (47%) и преднизолон (19%). Мы спросили пациентов, верят ли они в то, что болея БА, можно вести нормальный образ жизни. Только один (!) человек ответил утвердительно. Печально. Ведь уже доказано, что жизнь больного БА может отличаться от жизни здорового человека одним вдохом серетида.

Рисунок 2. Причины, по которым больные не принимали ГКС в качестве базисной терапии (в %).

Длительное неконтролируемое течение БА чревато еще одной опасностью – инфекционным воспалением бронхов. Из 100 поступивших пациентов неконтролируемой БА 94 была произведена лечебно-диагностическая бронхоскопия. Оказалось, что у 88,3% больных был выявлен гнойный (64 чел.) или слизисто-гнойный эндобронхит (19 чел.), что потребовало соответствующей коррекции лечения. Это следует учитывать на амбулаторном этапе и своевременно назначать антибактериальную терапию, ибо наличие гнойного бронхита бесспорно усугубляет течение БА и снижает доверие пациента к проводимой терапии.

Таким образом, при наличии отработанных международных рекомендаций, на основе которых издан соответствующий приказ МЗ Украины по диагностике и лечению БА, практическое использование этих указаний оставляет желать лучшего.
Большее количество больных БА не получают базисной терапии из-за отсутствия назначения таковой. К сожалению, упор в лечении этого заболевания по-прежнему делается на бронхолитики (b2-агонисты короткого действия и теофиллины). Только 28% больных получали противовоспалительную терапию, из них всего 7% – комбинированную (серетид). Дозы ИГКС, как правило, были недостаточны. Для ликвидации обострения широко использовались системные ГКС, ни у одного больного не была применена такая современная технология ингаляционной терапии как небулайзерная терапия. Не удивительно, что только 1% (!!!) пациентов верит, что при наличии БА можно вести нормальный образ жизни и не иметь приступов удушья. Для этого в качестве базисной терапии необходимо комбинированное применение ИГКС и b2-агонистов длительного действия.

Людмила ЮДІНА
НМАПО ім.П.Л.Шупика

СОВЕТУЕМ ПРОЧЕСТЬ:

1. Чучалин А.Г., Антонов Н.С., Корягина Е. (ред. и перевод). Здоровье легких в Европе. Факты и цифры, 2004.
2. Долгушина Л.П., Захаржевская Т.В., Зенохов С.А. и др. Беклозон Легкое Дыхание в лечении бронхиальной астмы у детей. Пульмонология и аллергология, 2003; 3:32-33.
3. Антонюк А. Мы знаем, как жить с астмой. Астма и аллергия, 2004; 2:22-23.
4. Фассахов Р.С., Ильина Н.И., Решетникова И.Д. и др. Гормонозависимая бронхиальная астма: эффективный подход к снижению дозы системных глюкокортикостероидов (результаты российского многоцентрового исследования ГРОЗА). Пульмонология и аллергология, 2005; 2:56-59.