Ревматоїдний артрит і системний червоний вовчак

При цьому перебіг цих поширених і в загальній популяції атеросклероз-залежних захворювань у ревматологічних хворих є нетиповим. Патологія розвивається у жінок у молодому віці, має швидкопрогресуючий агресивний характер, клінічно часто малосимптомна і маніфестує загрозливими для життя станами (гострий коронарний синдром, інсульт).

Дослідженнями, проведеними в різних країнах світу, показано, що жінки віком до 45 років, які хворіють на системний червоний вовчак, мають до 50 разів збільшений ризик розвитку інфаркту міокарда протягом наступних 8-10 років, ніж здорові жінки такого ж віку.
Численні епідеміологічні дослідження вказують на збільшення ризику розвитку будь-яких серцево-судинних подій у хворих на ревматоїдний артрит в 1,5 разу порівняно з серед- ньопопуляційним показником, а інфаркту міокарда – в 2 рази, при цьому ризик смерті збільшується в 1,13-5,25 разу, в тому числі – від серцевої недостатності – в 2 рази. Найбільший ризик мають пацієнти з серопозитивним варіантом РА.

Встановлено, що причиною такої ситуації є формування у хворих на РА i СЧВ передчасного агресивного атеросклерозу з наступним розвитком його клінічних наслідків.
Визначення особливостей патогенезу і факторів ризику автоімуннозалежного атеросклерозу є актуальною темою наукових досліджень в сучасній ревматології.

Дослідження поширеності та впливу так званих «традиційних» факторів атерогенезу (тобто характерних для загальної популяції – куріння, ожиріння, гіперхолестеринемії та інших) серед хворих на РА і СЧВ досить переконливо довели, що їх дія не може пояснити значно більш високої захворюваності і смертності хворих на РА від серцево-судинних катастроф, до того ж, у молодому віці. Так виникла гіпотеза про агресивний атерогенез у хворих на РА та інші ревматичні захворювання, фактори ризику якого інтенсивно вивчаються.

Деякими дослідженнями показано, що серцево-судинний ризик в даній популяції хворих безпосередньо залежить від тривалості основного захворювання і кумулятивної вираженості запального процесу, який провокує розвиток ендотеліальної дисфункції і оксидативного стресу, що призводить до ушкодження судинної стінки і активації накопичення в ній ліпідів. Системне запалення, таким чином, дає початок атерогенезу. Окрім того, у хворих на СЧВ досить часто має місце антифосфоліпідний синдром, за якого в крові циркулюють антитіла, які активізують тромбоутворення, що, зазвичай, збільшує ризик коронарного/церебрального тромбозу із розвитком відповідно інфаркту та інсульту. Ниркова недостатність, нефротичний синдром, які часто супроводжують СЧВ, також можуть прискорювати прогресування атеросклерозу.
На сучасному етапі у популяції хворих на ревматоїдний артрит і системний червоний вовчак виділяють 3 основні групи факторів, які впливають або можуть впливати на розвиток і прогресування атеросклерозу (таблиця 1):

Таблиця 1. Групи факторів, які можуть впливати на атерогенез у хворих на РА

Найбільш поширеною нині є теорія комбінованого впливу факторів із різних груп, в разі провідного значення активності запального процесу, за умови, коли предметом досліджень є встановлення взаємозв’язків між факторами різних груп. Так, встановлено, що рівень СРБ безпосередньо пов’язаний із кількістю ЛПНП та ЛПНЩ в плазмі крові, рівень ТНФ – зворотно корелює з кількістю аполіпопротеїну А; застосування ГКС зменшує вираженість запальних реакцій, але підвищує артеріальний тиск, провокує дисліпідемії та порушення толерантності до глюкози; метотрексат розглядається як один із найефективніших препаратів базисної терапії, але його застосування підвищує кількість гомоцистеїну в плазмі крові, що є фактором ризику атеросклерозу.

Незважаючи на значну кількість проведених досліджень в різних країнах світу і одержаний значний масив інформації, остаточні висновки щодо механізмів розвитку, факторів, що визначають агресивність атерогенезу у ревматичних хворих не зроблені, але провідними експертами світу з питань ревматології вже розроблені і активно застосовуються в різних країнах рекомендації щодо ведення хворих на РА і СЧВ з метою профілактики розвитку/розвитку ускладнень атеросклерозу і серцево-судинних захворювань.
Враховуючи досить значну поширеність РА серед населення України (це захворювання діагностується приблизно у 1% дорослого населення) і СЧВ, соціально актуальним питанням є розробка і впровадження в практику рекомендацій для лікарів первинної ланки охорони здоров’я щодо профілактики ССЗ у хворих на РА та СЧВ.

На основі аналізу рекомендацій, розроблених у США, Великобританії та власного досвіду щодо ведення хворих на РА та СЧВ, нині можна рекомендувати наступне:
Всім хворим на РА та СЧВ, незалежно від віку, статі і тривалості захворювання, слід надавати рекомендації:
– щодо здорового способу життя;
– корекції традиційних факторів ризику розвитку ССЗ на тлі пильного «агресивного» контролю активності основного захворювання (клінічними і лабораторними методами – 1 раз на 3-6 міс залежно від активності захворювання).

Проводити скринінг факторів ризику ССЗ:
– всі хворі на РА, СЧВ повинні проходити скринінг на предмет виявлення факторів ризику ССЗ щонайменше 1 раз на рік або під час першого звернення. Скринінг має включати:
• виявлення скарг, що можуть вказувати на наявність ІХС, СН;
• активне вивчення сімейного анамнезу з метою виявлення спадкових факторів ризику (серед родичів першого ступеня – раптова смерть, інфаркт міокарда у віці до 55 років у чоловіків або до 65 років – у жінок);
• визначення індексу маси тіла, діагностика надлишкової ваги і ожиріння;
• контроль АТ (пам’ятати про ризик підвищення АТ на фоні тривалого прийому нестероїдних протизапальних препаратів, глюкокортикостероїдів) – не рідше 2-х разів на рік у разі попередніх нормальних результатів, за потреби – частіше;
• визначення показників ліпідного обміну (загальний холестерин, ЛПВЩ, ЛПНЩ, тригліцериди) – 1 раз на рік у разі попередніх нормальних показників;
• ЕКГ – за першого контакту, у разі розвитку артеріальної гіпертензії; появи симптомів, які можуть вказувати на формування патології серцево-судинної системи;
• ЕХО-КГ – у разі розвитку АГ, підозри на ураження серця;
• УЗД каротид – для визначення стану гемодинаміки, товщини комплексу інтіма-медія, потовщення якого (1,0 мм) є критерієм діагностики системного атеросклерозу і ураження коронарних артерій, виявлення атеросклеротичних бляшок в межах сонних артерій.
Пам’ятати, що перебіг ІХС, артеріальної гіпертензії у цих хворих часто малосимптомний, «німий», що потребує уваги лікаря навіть до незначних клінічних проявів.

Первинна профілактика серцево-судинної патології у ревматологічних хворих
1. Корекція традиційних факторів ризику:
А. Відмова від куріння.
Б. Нормалізація (зниження) маси тіла.
В. Неперевищення помірного вживання алкоголю.
Г. Дотримання «середземноморської» дієти.
Д. Регулярні аеробні фізичні вправи під контролем медпрацівника.

Під час визначення серцево-судинного ризику за таблицями оцінки ризику, які використовуються для загальної популяції (див. табл. 2), у хворих на РА слід одержаний рівень ризику подвоїти. Таким чином, хворі на РА найчастіше потраплятимуть у групу дуже високого і високого ризику, що потребуватиме негайних медичних втручань. СЧВ може враховуватися як самостійний фактор ризику, який дорівнює за значенням впливу цукрового діабету (тобто хворі на СЧВ одразу належать до групи високого ризику).

Таблиця 2
Визначення загального ризику фатальних серцево-судинних захворювань для населення регіонів Європи з високим рівнем ризику:

Контроль АТ
– АТ у хворих на РА не повинен перевищувати 140/85 мм рт ст, медикаментозне лікування призначається одразу, якщо АТ у хворого 160/100 мм рт ст; або якщо хворий належить до групи високого серцево-судинного ризику і має АТ 140/90 мм рт ст.
– АТ у хворих на СЧВ має бути меншим, ніж 130/80 мм рт ст, для хворих, які постійно приймають глюкокортикостероїди, – до 140/90 мм рт ст (в разі ураження нирок – до 130/80 мм рт ст).

Пам’ятайте про необхідність контролю функції нирок у цих хворих! Перевищення цільових рівнів АТ потребує призначення антигіпертензивної медикаментозної терапії відповідно до загальних рекомендацій.

Контроль холестеринемії
• Статини призначаються всім хворим на РА в разі значення індексу атерогенності (відношення ХС:ЛПВП)>=7; у хворих з групи високого серцево-судинного ризику – якщо ХС>=5,0 ммоль/л, або ЛПНЩ>=3,0 ммоль/л, або за більш низьких рівнів ХС, ЛПНЩ, якщо гіпохолестеринова дієта недостатньо ефективна.
Цільові рівні: ХС<5,0 ммоль/л, ЛПНЩ<3,0 ммоль/л.

Пам’ятайте, що призначення аторвастатину у хворих на РА не лише корегує дисхолестеринемію, але й поліпшує контроль над запальним процесом!
• Для хворих на СЧВ ідеальним є рівень ЛПНЩ <2,6 ммоль/л, терапія статинами призначається цим хворим, якщо кількість ЛПНЩ >3,3 ммоль/л.
Питання про більш посилений контроль холестеринемії у хворих на РА і СЧВ (тобто призначення статинів у разі нижчих рівнів ХС і ЛПНЩ, зниження цих показників до більш низьких цифр) потребує проведення подальших досліджень. Однак, таку тактику можна вважати доцільною, якщо хворі мають комбінацію факторів ризику.
• Низькі дози аспірину слід призначати за відсутності протипоказань усім хворим, старшим 50 років, які мають високий серцево-судинний ризик, незалежно від прийому інших НПЗП (окрім ібупрофену, комбінація аспірину з яким не рекомендується).

Пам’ятайте про необхідність призначення гастропротекторів! (найчастіше – інгібіторів протонної помпи – омепразолу, езомепразолу, рабепразолу, пантопразолу).
• Останні дослідження вказують, що за відсутності протипоказань слід призначати низькі дози аспірину всім хворим на СЧВ. Обов’язково необхідно призначати аспірин хворим на СЧВ, які мають інші фактори ризику, мають антитіла до фосфоліпідів або люпус-антикоагулянт (якщо в останньому випадку немає можливості призначити варфарин). Варфарин призначається під контролем МНВ (міжнародне нормалізоване відношення), для хворих на СЧВ із антифосфоліпідним синдромом цільове значення МНВ – 2-3, для хворих з важким перебігом АФС – 3-4.
Хворим із помірним ризиком розвитку ССЗ, в якості профілактики (до призначення статинів), можна призначати препарати Омега-3 поліненасичених кислот. У хворих з тяжкими дисліпідеміями корисним може бути плазмаферез у складі комплексного лікування автоімунного захворювання.

Пам’ятайте, що для зменшення ризику розвитку серцево-судинних захворювань у хворих на РА і СЧВ необхідно контролювати активність захворювання, в тому числі шляхом «агресивного» лікування основного захворювання (комплексної, високодозової, тривалої терапії, із застосуванням біологічних агентів) для досягнення максимально повної ремісії (клінічної, лабораторної, рентгенологічної, імунологічної) у максимальної кількості хворих.
Для зменшення негативного впливу на серцево-судинну систему і ризику розвитку інших побічних ефектів препаратів НПЗП, ГКС необхідно моніторувати дозування цих препаратів, застосовуючи мінімально ефективні індивідуальні дози.
В статті наведено рекомендації щодо оцінки ризику розвитку серцево-судинних захворювань та їх профілактики у хворих на ревматоїдний артрит (РА) і системний червоний вовчак (СЧВ).

Людмила ХІМІОН
Національна медична академія післядипломної освіти
імені П.Л.Шупика