Діагностика ревматоїдного артриту

1. Скутість і погіршення рухливості в суглобах в ранкові години, тривалість яких може тривати від години і більше.
2. Розвиток хвороби з ураженням трьох і більше суглобів. Це може бути виражено незначною припухлістю суглоба або випотом, виявленого лікарем. У важких формах перебігу хвороби може бути виявлено двобічне ураження чотирнадцяти суглобів (ліктьових, колінних, гомілковостопних, зап'ястних, фалангових, міжфалангових і проксимальних).
3. Виявлення артриту суглобів кистей. Можуть бути уражені окремі групи суглобів або ж всі три групи, які стосуються суглобів кисті.
4. Двосторонній симетричний артрит (зовні з симетрією абсолютно не пов'язаний).
5. Виявлення підшкірних ревматоїдних вузликів.
6. У сироватці крові може також бути виявлений титр ревматоїдних включень.
7. Ревматоїдні зміни в суглобах, виявлені на рентгенографії.

Діагностика здійснюється при порівнянні особливостей зміни суглобових тканин людини з цією класифікацією критеріїв. При цьому обов'язковою умовою для підтвердження діагнозу є наявність перших чотирьох критеріїв тривалістю не менше півтора місяців. Крім цього хворому рекомендується пройти обстеження з повною здачею необхідних аналізів: загального аналізу крові, біохімічний аналіз крові, дослідження суглобової рідини, взятої з синовіальної областіта проведення біопсії синовіальної оболонки.

Ревматоїдний артрит повинен бути запідозрений у хворих, що пред'являють скарги на множинні симетричні ураження суглобів. Пацієнтам повинні бути виконані дослідження на наявність ревматоїдного фактора, рентгенологічне дослідження кистей і стоп; крім того, слід провести рентгенографію уражених суглобів з метою оцінки подальшої динаміки ерозійних змін.

Ревматоїдний фактор (що представляє собою антитіла до людських гамма-глобулінів) виявляється приблизно у 70% хворих. Проте ревматоїдний фактор, часто в низьких титрах, може виявлятися і при інших захворюваннях, включаючи захворювання сполучної тканини (наприклад, системний червоний вовчак), гранулематоз, хронічні інфекції (наприклад, вірусний гепатит, підгострий бактеріальний ендокардит, туберкульоз), злоякісні новоутворення. Ревматоїдний фактор в низьких титрах також виявляється у 3% представників загальної популяції і приблизно у 20% літніх людей. Титр ревматоїдного фактора в реакції латекс-аглютинації вище 1:80 підтверджує наявність ревматоїдного артриту. В даний час оцінка концентрації ревматоїдного фактора проводиться шляхом нефелометрії; нормальні значення можуть варіювати в різних лабораторіях.

Визначення антицітрулінових антитіл є високоспецифічною (90%) і чутливою (96%) ознакою ревматоїдного артриту, корисним при диференціальній діагностиці ранніх поліартритів.

У перші місяці хвороби при рентгенографії відзначається тільки набряк м'яких тканин. Згодом настають помітні зміни у вигляді остеопорозу утворюючи суглоб кісток, звуження суглобової щілини і крайових ерозій. Часто ерозії розвиваються в перший рік захворювання, але можуть відзначатися в будь-який час. Більш чутливим методом є МРТ, що дозволяє виявити ранні ознаки запалення в суглобі і ерозії.
При наявності точного діагнозу ревматоїдного артриту додаткові дослідження корисні у виявленні ускладнень. Необхідно виконання загального аналізу крові. Нормохромна (або кілька гіпохромна) нормоцитарна анемія має місце у 80% пацієнтів; концентрація гемоглобіну при цьому зазвичай вище 10 г / дл. При зниженні цього показника до 10 г / дл і нижче, слід припустити приєднання залізодефіцитної анемії і провести пошук на предмет можливих її причин. Нейтропенія має місце в 1-2% випадків і часто супроводжується спленомегалією (синдром Фелти). Тромбоцитоз, підвищення ШОЕ і концентрації С-реактивного білка відображають активність захворювання. Має місце невиражена поліклональна гіпергамаглобулінемія. ШОЕ підвищена у 90% хворих в активній фазі; концентрація сироваткового комплементу - нормальна або підвищена.

Дослідження синовіальної рідини необхідно за будь-яких новопосталих артритах або появі внутрішньосуставного випоту з метою диференціальної діагностики ревматоїдного артриту і артритів іншої природи (наприклад, септичних або мікрокристалічних). При ревматоїдному артриті в стадії гострого запалення суглоба синовіальна рідина каламутна, жовтого кольору, стерильна, з низькою в'язкістю і вмістом лейкоцитів в діапазоні від 10 000 до 50 000 клітин / мкл; зазвичай переважають поліморфноядерні нейтрофіли, але більше 50% клітин можуть бути представлені лімфоцитами та іншими мононуклеарами. У цитоплазмі лейкоцитів виявляються включення, що може бути виявлено при дослідженні нативного препарату. Кристали відсутні.

Багато захворювань клінічно схожі з ревматоїдним артритом. У багатьох хворих мікрокристалічними артритами відзначається відповідність критеріям ревматоїдного артриту; однак аналіз синовіальної рідини в даному випадку дозволяє уточнити діагноз. Присутність кристалів робить діагноз ревматоїдного артриту малоймовірним. Як і при ревматоїдному артриті, при подагрі, холестеріноз і амілоїдозі можуть спостерігатися ураження суглобів і підшкірні вузлики; в таких випадках необхідна аспіраційна або Ексцизійна біопсія вузликів.

При системному червоному вовчаку, на відміну від ревматоїдного артриту, є шкірні ураження на відкритих ділянках тіла, що піддаються інсоляції, випадіння волосся, ураження слизових рота і носа. Характерно відсутність ерозій суглобових поверхонь навіть при довготривалих артритах, кількість лейкоцитів в синовіальній рідині становить менш як 2000 клітин / мкл (переважно мононуклеари), виявляються антитіла до двоспиральної ДНК, ураження нирок, низькі концентрації сироваткового комплементу. Артрити, подібні до таких при ревматоїдному артриті, можуть мати місце і при інших захворюваннях сполучної тканини (наприклад, поліартеріїті, склеродермії, дерматомиозите або поліміозиті) або можуть відзначатися ознаки декількох захворювань, що передбачає розвиток змішаного захворювання сполучної тканини.

Суглоби можуть страждати при саркоїдозі, хвороби Уиппла, множині ретікулогістіоцітоз та інших системних захворюваннях; в даному випадку наявність специфічних клінічних ознак і біопсія тканини дозволяють провести диференціальну діагностику. Зокрема, при гострої ревматичної лихоманці ураження суглобів носить мігруючий характер і відзначається одночасно з нею, є вказівки на перенесену раніше гостру стрептококову інфекцію (підтверджені виділенням культури збудника або зміною титру антистрептолизина-О); навпаки, при ревматоїдному артриті прояви артриту зазвичай приєднуються до системних проявів пізніше.

Диференціальна діагностика реактивних артритів можлива при наявності попередніх проявів з боку шлунково-кишкового тракту або сечостатевої системи; крім того, в даному випадку відзначається асиметричне ураження суглобів стопи, крижово-клубових суглобів і великих суглобів нижньої кінцівки; а також розвиток кон'юнктивіту, ирита, безболісних виразок слизової щік, баланита або бленнорейного кератодермії на підошвах стоп і в інших областях тіла. Крім того, часто відзначається підвищення концентрації комплементу в сироватці крові і суглобової рідини.

Псоріатичний артрит зазвичай асиметричний і рідко асоціюється з виявленням ревматоїдного фактора, але диференціальна діагностика може бути складною, особливо при відсутності уражень шкіри і нігтів. Однак на користь даного діагнозу свідчить залучення в процес дистальних міжфалангових суглобів і розвиток важкого деструктивного артриту. Анкілозуючий спондилоартрит) можна диференціювати від ревматоїдного артриту на підставі ураження суглобів хребта і осьових суглобів, відсутністю підшкірних вузликів і ревматоїдного фактора.
Для остеоартриту характерна відсутність ревматоїдних вузликів, системних проявів ревматоїдного фактора; в синовіальній рідині кількість лейкоцитів перевищує 2000 клітин / мкл.

Дослідження синовіальної рідини необхідно за будь-яких новопосталих артритах або появі внутрисуставного випоту з метою диференціальної діагностики ревматоїдного артриту і артритів іншої природи (наприклад, септичних або микрокристаллических). При ревматоїдному артриті в стадії гострого запалення суглоба синовіальна рідина каламутна, жовтого кольору, стерильна, з низькою в'язкістю і вмістом лейкоцитів в діапазоні від 10 000 до 50 000 клітин / мкл; зазвичай переважають поліморфноядерні нейтрофіли, але більше 50% клітин можуть бути представлені лімфоцитами та іншими мононуклеарами. У цитоплазмі лейкоцитів виявляються включення, що може бути виявлено при дослідженні нативного препарату. Кристали відсутні.

Багато захворювань клінічно схожі з ревматоїдним артритом. У багатьох хворих мікрокристалічними артритами відзначається відповідність критеріям ревматоїдного артриту; однак аналіз синовіальної рідини в даному випадку дозволяє уточнити діагноз. Присутність кристалів робить діагноз ревматоїдного артриту малоймовірним. Як і при ревматоїдному артриті, при подагрі, холестеріноз і амілоїдозі можуть спостерігатися ураження суглобів і підшкірні вузлики; в таких випадках необхідна аспіраційна або Ексцизійна біопсія вузликів.
При системний червоний вовчак, на відміну від ревматоїдного артриту, є шкірні ураження на відкритих ділянках тіла, що піддаються інсоляції, випадання волосся, ураження слизових рота і носа. Характерно відсутність ерозій суглобових поверхонь навіть при длітельнотекущіх артритах, кількість лейкоцитів в синовіальній рідині становить менш як 2000 клітин / мкл (переважно мононуклеари), виявляються антитіла до двуспиральной ДНК, ураження нирок, низькі концентрації сироваткового комплементу. Артрити, подібні до таких при ревматоїдному артриті, можуть мати місце і при інших захворюваннях сполучної тканини (наприклад, поліартеріїті, склеродермії, дерматомиозите або поліміозиті) або можуть відзначатися ознаки декількох захворювань, що передбачає розвиток змішаного захворювання сполучної тканини.

Суглоби можуть страждати при саркоїдозі, хвороби Уиппла, множинyjve ретікулогістіоцітозі та інших системних захворюваннях; в даному випадку наявність специфічних клінічних ознак і біопсія тканини дозволяють провести диференціальну діагностику. Зокрема, при гострій ревматичній лихоманці ураження суглобів носить мігруючий характер і відзначається одночасно з нею, є вказівки на перенесену раніше гостру стрептококову інфекцію (підтверджені виділенням культури збудника або зміною титру антистрептолизина-О); навпаки, при ревматоїдному артриті прояви артриту зазвичай приєднуються до системних проявів пізніше.

Диференціальна діагностика реактивних артритів можлива при наявності попередніх проявів з боку шлунково-кишкового тракту або сечостатевої системи; крім того, в даному випадку відзначається асиметричне ураження суглобів стопи, крижово-клубових суглобів і великих суглобів нижньої кінцівки; а також розвиток кон'юнктивіту, ирита, безболісних виразок слизової щік, баланита або бленнорейного кератодермії на підошвах стоп і в інших областях тіла. Крім того, часто відзначається підвищення концентрації комплементу в сироватці крові і суглобової рідини.

Псоріатичний артрит зазвичай асиметричний і рідко асоціюється з виявленням ревматоїдного фактора, але диференціальна діагностика може бути складною, особливо при відсутності уражень шкіри і нігтів. Однак на користь даного діагнозу свідчить залучення в процес дистальних міжфалангових суглобів і розвиток важкого деструктивного артриту. Анкілозуючий спондилоартрит можна диференціювати від ревматоїдного артриту на підставі ураження суглобів хребта і осьових суглобів, відсутністю підшкірних вузликів і ревматоїдного фактора.
Для остеоартриту характерна відсутність ревматоїдних вузликів, системних проявів ревматоїдного фактора; в синовіальній рідині кількість лейкоцитів перевищує 2000 клітин / мкл.