Синдром кашлю. Чому виникає кашель?

Чому виникає цей рефлекс?

Він зумовлений подразненням кашльових рецепторів носа, вух, задньої стінки глотки, трахеї в ділянці її біфуркації, бронхів, плеври, діафрагми, перикарда, стравохода, які розташовані між клітинами епітелію.

Кашльові рецептори є двох типів:
1. Мієлінові (ірітантні), що знаходяться в дихальних шляхах проксимально і реагують на механічні, термічні та хімічні подразники – такі, як коливання температури і вологості повітря, різні полютанти, що містяться у повітрі, цигарковий дим, слиз носових порожнин, мокрота, запалення слизових оболонок дихальних шляхів тощо;
2. Немієлінові (С-волокна) рецептори, що знаходяться дистально в середині гладких м’язів бронхіальної стінки і реагують на вплив ендогенних подразників – медіаторів запалення (простагландинів, брадікінінів, субстанції Р тощо);
Дуга кашльового рефлексу складається з п’яти компонентів: кашльових рецепторів, аферентних нервів, кашльового центру, еферентних нервів, дихальних м’язів.

Імпульс, що виникає, передається через аферентні волокна n. Vagus у кашльовий центр, розташований у продовгуватому мозку. Рефлекторна дуга замикається еферентними волокнами n. Vagus, діафрагмального і спинальних нервів, що йдуть до м’язів грудної клітки, діафрагми і брюшного пресу, скорочення цих м’язів призводить до закриття голосової щілини з наступним її відкриттям і виштовхуванням з великою швидкістю повітря, що супроводжується кашлем.

Який може бути кашель?

За характером кашель є непродуктивним (сухим) та продуктивним (вологим);
За інтенсивністю розрізняють: покашлювання, легкий і сильний кашель;
За тривалістю – це епізодичний короткочасний або приступоподібний та постійний.
За перебігом – гострий (до 3 тижнів), затяжний – більше 3 тижнів, хронічний – 3 місяці і більше.

Тривалість гострого кашлю, зазвичай, не перевищує 2 тижні. В разі гострого кашлю з наростаючою задишкою, який починається як звичайний бронхіт, слід виключити бронхіальну астму або алергійну реакцію і провести відповідне лікування. В разі гострого кашлю з лихоманкою, слабкістю, гнійною мокротою або якщо нещодавно перенесли інфекцію слід виключити сер- йозні гострі інфекційні легеневі захворювання.
Дуже важливо з’ясувати етіологію затяжного та хронічного кашлю.

Які причини хронічного кашлю?

Причин виникнення кашлю може бути більше півсотні. А саме: постназальний затік, бронхіальна астма, гастроезофагеальний рефлюкс, а також перенесені респіраторні інфекції, хронічний бронхіт (куріння), бронхоектазія. Крім того, не забуваймо про зв’язок кашлю з лікуванням інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту. Інші причини кашлю зустрічаються нечасто. В цьому ракурсі згадаємо про таку патологію органів дихання, як плеврит, інородне тіло в дихальних шляхах, пухлини, інтерстиціальні хвороби легенів тощо. Кашель може бути наслідком захворювань вуха, горла, носа, раку гортані, сірчаної пробки в усі та ін.
Інші захворювання, що можуть стати причиною виникнення кашлю: патологія серцево-судинної системи (серцева недостатність, аневризма аорти, тромбоемболія легеневої артерії, вади серця, перикардит), патологія шлунково-кишкового тракту (гастроезофагеальний рефлюкс, постхолецистектомічний синдром, піддіафрагмальний абсцес), дифузні захворювання сполучної тканини (сухий синдром, системна склеродермія). Ятрогенні причини (бронхоскопія, ларингоскопія, інкубація, вдихання порошкових форм ліків), а також такі захворювання, як зоб, менінгіт, психогенні хвороби дуже рідко є причиною кашлю.

До яких наслідків може призвести кашель?

Якщо кашель нетяжкий, він немає негативного впливу на здоров’я пацієнта. Зазвичай тяжкий нападоподібний або хронічний кашель знижує якість життя пацієнта, його сон, фізичну та інтелектуальну активність і може стати причиною тяжких ускладнень (наприклад, таких, як спонтанний пневмоторакс, особливо у пацієнтів з бульозною емфіземою). Сильний кашель є причиною кровохаркання, міалгій в ділянці грудної клітки і брюшної стінки, перелому ребер. Блювання та нетримання сечі теж можуть буди ускладненням кашлю. Хронічний кашель, який підвищує внутрішньобрюшний тиск, спричинює виникнення діафрагмальної та пахвинних кил. Підвищення внутрішньогрудного тиску утруднює приток крові до серця, що призводить до зниження артеріального і підвищення венозного тиску крові. А погіршення церебральної гемодинаміки внаслідокі кашлю може бути причиною головного болю, описано навіть крововилив у головний мозок і сітківку ока у пацієнтів, які мають судинну патологію.

Як швидко і правильно провести діагностичний пошук?

Зазвичай, якщо кашель виник на тлі гострої респіраторної інфекції з ураженням верхніх або нижніх дихальних шляхів, особливо під час епідемій, причину кашлю бачимо одразу. За необхідності діагноз уточнюється консультуванням з лікарем-оториноларингологом і підтверджується ефективністю призначеної терапії або рентгенівським дослідженням, наприклад у разі пневмонії. Складніше встановити причину виникнення хронічного, особливо непродуктивного кашлю.

При цьому необхідно:
1. Проаналізувати особливості кашлю. Наприклад, непродуктивний бітональний кашель частіше буває в разі експіраторного стенозу трахеї, «гавкаючий» – якщо є набряк гортані, нападоподібний – у разі захворювання на бронхіальну астму;
2. Дослідити анамнез. Наприклад, пацієнти з артеріальною гіпертензією, яким призначено препарати ангіотензинперетворювального ферменту, можуть мати кашель як наслідок вживання цих препаратів; якщо кашель турбує дорослого пацієнта багато років – з раннього дитинства – це може свідчити про генетичну патологію;
3. Поаналізувати дані клінічного обстеження. Якщо при цьому знайдено зміни в органах дихання – це може вказувати на бронхолегеневе походження кашлю; якщо ж тяжкий кашель турбує пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями за відсутності інших причин, це вказує на зв’язок кашлю з цією патологією;
4. Проаналізувати також показники лабораторних та інструментальних досліджень, які проводяться на другому рівні медичної допомоги (аналіз мокроти, функція зовнішнього дихання, рентгенографія органів грудної клітки, трахеобронхоскопія, відеоторакоскопія).

Рентгенографію органів грудної клітки необхідно призначати всім хворим з хронічним кашлем і хворих з гострим кашлем при наявності атипової симптоматики. Абсолютними показами для проведення ренгенологічного обстеження є поєднання кашлю з такими симптомами, як кровохаркотиння, задуха, лихоманка, біль у грудній клітці, втрата ваги.

Бронхоскопія може дати встановити такі причини кашлю: рак легенів, хронічний обструктивний бронхіт, дискіне-зії трахеї і бронхів, стеноз бронхи, бронхіальний свищ, чужорідне тіло, доброякісна пухлина. Але, незважаючи на обстеження, у деяких пацієнтів встановити причину кашлю не вдається.

Менеджмент синдрому кашлю

Раннє встановлення причини синдрому кашлю – складова своєчасно призначеної та успішної терапії.
Є поняття «лікування» кашлю, що означає необхідність його ліквідації. Дійсно, ефективна терапія гострої патології органів дихання веде до припинення кашлю. Для хворих з хронічними захворюваннями бронхів і легенів необхідне ефективне «управління кашлем» – можливість контролювати його і процес відходження мокротиння пацієнтом і сімейним лікарем. В таких випадках необхідне застосування патогенетичної терапії (за показами – бронходилятуючі препарати, глюкокортикостероїди, нестероїдні протизапальні препарати тощо).

Великі труднощі виникають у разі лікування хворих на хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ). На жаль, мало пацієнтів відмовляються від куріння. Позитивним може бути вплив адекватної бронходилятуючої терапії цим хворим. Антибактеріальна терапія не розв’язує проблему лікування цих пацієнтів, оскільки етіологія запального процесу у них не є інфекційною, навіть загострення хронічного бронхіту більш ніж в 50% випадків викликано неінфекційними агентами. Тому актуальним є застосування неспецифічних протизапальних препаратів, таких, як фенспірид. В тих випадках, коли етіологічне і патогенетичне лікування є недостатнім, проводиться симптоматична терапія кашлю. Вибір ліків залежить, насамперед, від характеру кашлю (непродуктивний або продуктивний), а також від його інтенсивності та інших особливостей.

У випадках непродуктивного кашлю показане призначення ліків, які пригнічують кашель. В легких випадках у разі сухого кашлю ефективними є смоктання спеціальних пастилок і вживання настоїв трав протикашльової дії, а також точковий масаж. В разі сильногоу непродуктивного кашлю, особливо нестерпному в онкохворих, при патології плеври, на початку захворювання на грип застосовувати треба протикашльові препарати.

За механізмом дії вони поділяються на ліки центральної наркотичної і ненаркотичної дії, що гальмують кашльовий центр та периферійної дії, які знижують чутливість кашльових рецепторів (місцеві анестетики, препарати комбінованої дії і ліки, що пригнічують вивільнення нейропептидів шляхом інгібірування проведення нервових імпульсів С-волокнами). Найбільш відомим протикашльовим препаратом наркотичної дії є кодеїн. Обмеження його застосування зумовлене швидким звиканням до нього. На сьогодні цей препарат призначається переважно онкохворим. Ненаркотичний препарат центральної дії глауцин не викликає звикання і не пригнічує дихання, але його дія слабша. Позитивна протикашльова дія препаратів переферійної дії, особливо ліків, що пригнічують проведення нервових імпульсів С-волокнами.

Транквілізатори, снодійні та протибольові препарати посилюють терапевтичний ефект протикашльових засобів. У хворих на бронхо-легеневу патологію ефективним може бути застосування відволікаючих засобів (гірчичники, перцевий пластир тощо), котрі в результаті місцево-подразнювальної дії сприяють зменшенню сприйняття аферентної імпульсації кашльового рефлексу.

Важливим патогенетичним механізмом порушення бронхіальної прохідності у хворих з патологією бронхів і легенів є утворення в’язкої мокроти, яка провокує кашель. Розрідження і видалення цього патологічного секрету займає суттєве місце в терапії таких хворих. З цією метою їм показане призначення достатньої кількості рідини, особливо гарячих напоїв. Введення великої кількості рідини хворим, у котрих погано відходить мокротиння, є надзвичайно важливим, оскільки без рідини відхаркувальні засоби можуть бути малоефективними. Вода є мукогідратантом, проникаючи в структуру секрету, вона сприяє його розріджуванню і полегшує відхаркування.

Ліки, що впливають на утворення мокротиння, його розрідження і виведення з дихальних шляхів, поділяють на 4 групи.
І група – препарати рефлекторної дії, які реалізують свій ефект із слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (термопсіс) і через хеморецепторну тріггер-зону (апоморфін). В малих дозах вони подразнюють аферентні волокна парасимпатичного нерва в слизовій шлунка, рефлекторно збуджують дихальний і блювальний центри. В результаті відбувається стимуляція бронхіальних залоз, що сприяє просуванню мокротиння і кращомуйого відхаркуванню.
II група включає лікарські засоби, які мають безпосередню дію на слизову оболонку дихальних шляхів (сольові, лужні, ефірні масла). Серед них найбільше розповсюдження отримали йодиди. Виділяючись із крові, солі йоду викликають гіперемію слизової бронхів, стимулюють бронхіальні залози, у зв’язку з чим сіль-шар стає рідкішим. Нормалізується тонус бронхіальних м’язів, посилюється активність вій епітелію, що призводить до поліпшення виділення секрета.

В разі підвищення в’язкості мокротиння потрібно гідратувати слиз або зруйнувати комплекс молекулярних зв’язків хімічним шляхом. Такий ефект мають препарати третьої групи муколітичної дії – протеолітичні ферменти, дезоксірибонуклеаза, карбоцистеїн, ацетілцистеїн. Призначаючи ліки таким пацієнтам, потрібно орієнтуватися на якісний склад мокротиння. Так, протеолітичні ферменти рекомендовано призначати в разі гнійнго мокротиння. Препарати дезоксирибонуклеази показані хворим на муковісцидоз.
IV групу становлять ліки, дія яких полягає в стимуляції продукції сурфактанта (амброксол і його похідні).
При призначенні противокашльових і відхаркувальних медикаментів слід враховувати можливі побічні ефекти і протипоказання до їх призначення.

У деяких пацієнтів з нечастим малопродуктивним кашлем, який мало турбує пацієнта, медикаментозна терапія може не застосовуватися. У випадках непродуктивного кашлю у літніх людей і ослаблених хворих використовуються засоби, які посилюють кашель і видалення мокротиння. Надзвичайно важливим є навчання пацієнта, встановлення довірливих стосунків між ним і лікарем. Навчання пацієнта і виконання ним призначень лікаря – запорука його ефективного лікування.

Таким чином, кашель є одним із дуже частих симптомів патології органів дихання, який погіршує якість життя пацієнтів і може бути причиною серйозних ускладнень, потребує ретельної уваги сімейного лікаря. Хворі, які кашляють, потребують ретельного клінічного, лабораторного і інструментального обстеження для встановлення причини виникнення кашлю.

Лідія БАБИНІНА 
професор, НМАПО ім. П.Л. Шупика