Гіперактивний сечовий міхур. ГСМ

Захворювання має наступні особливості:
• у загальній популяції серед людей, віком старших 40 років, поширеність ГСМ становить від 12 до 22% і зростає з віком;
• у осіб, старших 75 років, досягає 31 – 42%.
Протягом життя відзначаються два піки поширеності ГСМ:
перший – у дітей, віком до 10–12 років, якщо основними етіологічними факторами ГСМ є уроджені вади і незрілість нервової системи;
другий – у пацієнтів, віком старших 50 років (переважно у жінок), у яких на перший план виступають різноманітні дегенеративні процеси у м’язах сечового міхура і сфінктері внаслідок набутої патології або процесу старіння м’язів.

Отже:
• ГСМ не повинен сприйматися жінкою як ознака старіння;
• рівень інформованості пацієнток про методи лікування цього захворювання значно нижчий від необхідного, у зв’язку з чим пацієнтки не отримують своєчасного адекватного лікування;
• хворі на ГСМ відвідують лікаря частіше, тому що у них частіше спостерігаються інфекції сечового тракту;
• ГСМ не є загрозою для життя, але близько 3/4 жінок вважають, що їм важко чи дуже важко впоратися з цією проблемою, яка значною мірою впливає на якість повсякденного життя пацієнтки, обмежує її активність, соціальні контакти, сексуальні відносини, іноді навіть диктує необхідність зміни роботи.

Найчастіше пацієнтки звертаються до лікаря з приводу нетримання сечі (НС). Частота НС при ГСМ значно більше, ніж при багатьох інших захворюваннях. ГСМ без НС («сухий» ГСМ) і з НС («мокрий» ГСМ) зустрічаються з різною частотою у чоловіків (5,1%) і жінок (12,5%), тому жінки частіше звертаються по допомогу.

Міжнародний комітет з нетримання сечі виділяє наступні типи НС (у дужках – відсоток усіх хворих із НС серед жінок, віком старших 60 років):
1) стресове нетримання сечі (25 – 30%);
2) ургентне нетримання сечі (8 – 10%);
3) змішане нетримання сечі (50 – 60%);
4) Нетримання сечі від переповнення;
5) нічне нетримання сечі сечового міхура;
6) постійне нетримання сечі.

Останні три форми становлять близько 7 – 10%. Найчастіше сімейний лікар може зіткнутися з наступними формами НС:
• стресове НС, коли характерним є мимовільне виділення сечі при фізичному навантаженні, кашлі, чиханні, активних рухах, без позиву до сечовипускання. Під поняттям «стрес» варто розуміти не стан психологічного дискомфорту, а фізичне зусилля, напругу;
• ургентне НС, коли характерним є мимовільне виділення сечі при імперативному позиві до сечовипускання і неможливість його стримання;
• змішане НС – комбінація двох попередніх варіантів.

Діагностика ГСМ має наступні особливості. Обумовлено це тим, що при ГСМ скарги хворих, за умови кваліфікованої оцінки, мають не менше значення, ніж дані об’єктивного дослідження.

Діагностика гіперактивного сечового міхура

Основні методи діагностики ГСМ:
1. Скарги хворого. Імперативні позиви до сечовипускання, поллакіурія, ніктурія і НС у різних комбінаціях. Оцінка повинна проводитися відповідно до наступних принципів:
• ургентні (імперативні) позиви – раптовий позив до сечовипускання, який практично неможливо стримати, тому що виділення сечі є неконтрольованим (нетримання сечі);

Цей симптом вважається базовим в діагностиці ГСМ, але вони не є найбільш частим симптомом і можуть спостерігатися також при циститі, сечокам’яній хворобі;
• поллакіурія (часте сечовипускання) – сечовипускання протягом дня понад 7 – 8 разів. Є типовим проявом ГСМ. Характерна для багатьох захворювань сечового міхура;
• ніктурія (синонім – ноктурія) – сечовипускання більше 1 разу за ніч, крім ГСМ, може бути викликана надмірним уживанням рідини перед сном або підвищеним діурезом;
• НС – при ГСМ типова поява ургентного НС, що виникає як наслідок нестримних позивів до сечовипускання з мимовільним виділенням сечі.

При чисто стресовому НС, якщо його виникнення не супроводжується позивами до сечовипускання, а пов’язане з фізичним навантаженням, сміхом, кашлем, як правило, причина криється в анатомічних порушеннях сфинктерного апарата, і його лікування найчастіше оперативне.

При змішаному варіанті НС краще починати з консервативної терапії, і тільки при її неефективності використовувати оперативні методи;
• гематурія, біль при сечовипусканні, утруднене сечовипускання й інші скарги є нетиповими для ГСМ. При їх виникненні необхідно виключити тяжчі захворювання СМ;
• інші скарги можуть вказувати на можливу причину появи дизуричних розладів. Наприклад, виражені неврологічні порушення можуть свідчити про неврогенне походження дизурії. Закрепи, постійний кашель також можуть призводити до появи НС. Спрага при цукровому діабеті може сприяти прийому надмірної кількості рідини і, відповідно, збільшенню частоти сечовипускання без порушення власне функції СМ.

2. Анамнез хвороби є обов’язковим етапом діагностичного процесу.
Звертайте увагу на такі факти, що свідчать про патологію нервової системи: травма спиного чи головного мозку, таза, виражений остеохондроз, зміни міжхребцевих дисків, дифузний атеросклероз, паркінсонізм, а також цукровий діабет, патологія тазових органів унаслідок оперативних втручань на матці чи опущення органів таза, важкі і патологічні пологи. НС може викликати і застосування лікарських препаратів (симпатолітиків і симпатоміметиків, трициклічних антидепресантів, холіноміметиків).

3. Об’єктивне дослідження. Протягом 48 чи 72 год. хвора заповнює добовий графік сечовипускання, у якому відзначається час сечовипускання і обсяг сечі, а також поява дизуричних явищ (імперативних позивів, НС, болю і т.п.).
Основними моментами, що оцінюються в цьому тесті, є:
• частота сечовипускання за добу, що визначається як в абсолютному вимірі (кількість сечі за день і вночі), так і в співставленні зі скаргами пацієнтки;
• діурез за добу дозволяє об’єктивно визначити кількість сечі (у нормі – не більше 2 л) і співвідношення денного і нічного діурезу (у нормі – не менше 2 – 3 до 1).

Ці показники можуть порушуватися при гормональних розладах (наприклад, цукровий діабет), нирковій чи застійній серцевій недостатності, прийомі діуретиків;
• середній обсяг сечовипускання в нормі має бути не меншим 250 – 300 мл.
Він визначається шляхом розподілу добового діурезу на кількість сечовипускань. Обсяг, менший 200 мл, характерний для ГСМ.

При необхідності використовується ще одне обстеження, спрямоване на визначення кількості сечі, що виділяється при НС (так званий прокладковий тест). Для цього беруть кілька прокладок (як правило – 4), зважують, і пацієнт використовує їх протягом доби, зважуючи кожні 6 год. Використану прокладку знову зважують, і сумарна маса дозволяє точно визначити кількість сечі, що виділяється за день.
Обов’язковим елементом урологічного обстеження хворих із ГСМ є аналіз сечі (загальний аналіз сечі і за Нечипоренко), при необхідності – сечу треба посіяти).

Наявність у сечі великої кількості лейкоцитів чи еритроцитів свідчить проти діагнозу ГСМ і викликана найчастіше запальними захворюваннями або пухлинами СМ. У цьому випадку показане подальше обстеження і лікування відповідної патології, після чого, при необхідності, проводять повторне обстеження.

Важливим методом обстеження є УЗД. Цей метод дозволяє найбільше одержувати важливу інформацію при ГСМ:
• наявність анатомічних змін верхніх чи нижніх сечових шляхів, які можуть свідчити про пухлину СМ, запальний процес, сечокам’яну хворобу (СКХ);
• обов’язковим є вимір залишкової сечі (клінічно значимим вважається кількість більше 100 мл). Присутність залишкової сечі дозволяє виключити діагноз ГСМ.

До спеціальних методів обстеження належать:
1) дослідження мобільності шийки міхура і промежини;
2) електроміографія м’язів промежини і сфінктера сечового міхура;
4) уродинамічні методи.

Проаналізувавши отримані рузультати і дані літератури, можна виділити основні ознаки ГСМ. Основними особливостями захворювання у жінок є:
• ГСМ звичайно супроводжується НС (частіше удень). Найчастіше це спостерігається в період менопаузи та в жінок похилого віку. Необхідно чітко діагностувати стресове та імперативне НС. Часто причину виникнення ГСМ і НС встановити складно. Одна з найрозповсюдженіших супутніх проблем – хронічні цистити.

В чому ж є різниця у чоловіків: ГСМ рідко супроводжується НС. Зазвичай, НС спостерігається в чоловіків похилого віку з ДГПЗ (дифузною гіперплазією передміхурової залози). У молодому віці причиною часто є хронічний простатит. При виражених анатомічних змінах (неврологічна патологія, пухлини передміхурової залози, післяопераційні ускладнення) НС виникає рідко.
Стресове НС виникає, як правило, після операцій на передміхуровій залозі;
• у дітей: ГСМ зазвичай залежить від наявності уроджених аномалій.
Досить часто ускладнюється пухирно-сечовідним рефлюксом, циститами, пієлонефритами. НС у цих випадках зазвичай виникає вночі. Стресове НС спостерігається нечасто.

Методи лікування гіперактивного сечового міхура

4. Основні методи лікування ГСМ, за яких відсутні грубі анатомічні зміни в центральній нервовій системі (травми, інсульти тощо). У таких випадках успіх лікування НС буде визначатися, насамперед, складністю та ефективністю корекції патології нервової системи.
Мета лікування при ГСМ – вплив на детрузор для зменшення його гіперчутливості, збільшення ємності сечового міхура.

Методи лікування при ГСМ можна розділити на кілька груп:
1) тренування сечового міхура;
2) фармакотерапія:
– антихолінергічні препарати;
– препарати з переважно спазмолітичною дією;
– антагоністи кальцію;
– інгібітори зворотного захоплення норіпінефрина (норадреналіна);
– активатори калієвих каналів;
– бета-адреноміметики;
– трициклічні антидепресанти;
– препарати, що блокують чутливі рецептори стінки СМ;
3) електростимуляція;
4) хірургічне переривання надмірної імпульсації (ризотомія, денервація СМ тощо).

Симптоматична терапія (використовується при неефективності зазначених препаратів):
1. Періодична чи постійна катетеризація СМ.
2. Хірургічні методи відводу сечі із сечового міхура.
3. Сечоприймачі.
4. Захисні прокладки.

Антихолінергічні препарати (АП) є основними лікарськими засобами при лікуванні ГСМ. Ефективність АП виявляється лише під час застосування, але по закінченні курсу лікування ефект швидко зникає.

Лікування необхідно проводити тривалий час. АП мають такі побічні ефекти, як сухість у роті (найчастіше); закрепи, нудота, діарея; розпливчастість предметів («завіса перед очима»); сонливість, головний біль; серцебиття; сухість шкіри.

Основними антихолінергічними препарати є:
1. Oxybutynin: має відносно низьку вибіркову дію. Викликає велику кількість побічних ефектів (до 50% пацієнтів скаржаться на сухість у роті, 15% – на закрепи; 12% – сонливість, 5% – порушення зору), у результаті чого значна кількість пацієнтів припиняє лікування. Препарат необхідно дуже обережно використовувати у хворих літнього і старечого віку, а також при дисфункції печінки, нирок.

2. Tolterodine (детрузітол):
• висока селективність до СМ, але немає вибірковості до М2 або М3-рецепторів;
• значно менше побічних дій, ніж у оксибутиніна;
• ефективність вища, ніж у оксибутиніна;
• доза – по 2 мг 2 рази в день (зареєстрований в Україні) або 4 мг 1 раз у день (форма ER, в Україні не зареєстрована).
Результат: перевершує дриптан щодо співвідношення ефективності/переносимості внаслідок як кращої ефективності, так і меншої кількості побічних ефектів/.

3. Везікар (соліфенацина сукцинат):
• тривалий ефект, пероральний прийом, може використовуватися 1 раз у день;
• ефективний при лікуванні всіх симптомів ГСМ. За абсолютною більшістю показників перевершує детрузітол;
• можливі дози препарату 5 мг і 10 мг дозволяють підібрати оптимальну дозу;
• незначні або помірні побічні ефекти, що з’являються рано, здебільшого незначні або середні за інтенсивністю, легко переносяться;
• нижча кількість випадків сухості в роті (найчастіший побічний ефект), ніж у інших сучасних АП.

Наприклад, при застосуванні везікара в дозі 5 мг частота появи сухості в роті була меншою (11%), ніж у толтіродіна при прийомі 2 мг 2 рази в день (19%).

Після 1 року лікування везікаром зроблені наступні висновки:
• добра переносимість для більшості дорослих пацієнтів незалежно від віку, раси і статі;
• відсутність розвитку дозової толерантності при тривалому лікуванні. При цьому спостерігалося зростання ефективності препарату;
• більше 60% пацієнтів позбулися НС;
• 40% пацієнтів з ургентними позивами позбулися від НМ наприкінці дослідження;
• 81% пацієнтів закінчили тривале лікування;
• наприкінці дослідження 85% пацієнтів оцінили переносимість лікування везикаром як задовільну;
• лікування везікаром показало значне поліпшення більшості параметрів якості життя, пов’язаних із ГСМ.
Результат: перевершує толтіродін (детрузітол) за більшістю показників ефективності, має менше побічних дій, поліпшує якість життя.

Дмитро БабинІн, НМАПо ім. П.Л. Шупика
Володимир Рижак, Київська обласна клінічна лікарня