Лікуванні дітей з патологією жовчовивідної системи

Механізм розвитку дискінезій жовчовивідних шляхів – різноманітний. Причинами їх виникнення є вегетативна дискоординація, аномалії жовчних шляхів, органічна патологія травного тракту, паразитарні захворювання тощо. Наявність запального процесу в жовчному міхурі, жовчних протоках майже завжди супроводжується дискінетичними явищами і, навпаки, дискінезії можуть сприяти розвитку запалення. Тому лікування дискінезії жовчних шляхів може бути успішним тільки в разі проведення комплексної терапії, де особливе місце належить жовчогінним засобам, які сприяють відновленню функції жовчоутворення і жовчовиведення. Оптимізація жовчогінної терапії, диференційований підхід до призначення препаратів з урахуванням патогенезу порушень жовчовиділення постійно привертає увагу науковців і лікарів-практиків.

Вивчення ефективності, безпечності, сумісності сучасних жовчогінних засобів, що застосовуються в комплексній терапії дискінезій жовчовивідних шляхів, зберігає свою актуальність.
Всі жовчогінні засоби поділяють на ті, що посилюють утворення жовчі (холеретики, холесекретики) та засоби, що сприяють виділенню жовчі із жовчного міхура до кишечника (холекінетики). Останні, своєю чергою, можна поділити на препарати, що мають спазмолітичну дію і можуть застосовуватися в разі гіпертонічної форми дискінезії, та препарати, що призначаються в разі гіпомоторної дискінезії жовчовивідних шляхів, які викликають скорочення жовчного міхура і розкриття сфінктеру загальної жовчної протоки.

До холеретиків, що стимулюють жовчоутворювальну функцію печінки, належать алохол, холензим, лиобіл, ровахол тощо; препарати хімічного синтезу – нікодин, оксафенамід, циквалон, яким притаманні також бактерицидні властивості; препарати рослинного походження – безсмертник піщаний, кукурудзяні рильця, пижма звичайна, фламін, фластин, стахирон; до холекінетиків, що підвищують тонус жовчного міхура і знижують тонус жовчних шляхів, – сорбіт, ксиліт, холецистокінін, сульфат магнію, 40% глюкоза, яєчний жовток; до холеспазмолітиків, що викликають розслаблення м’язів жовчного міхура та жовчних шляхів, – папаверин, атропін, екстракт беладони, но-шпа, галідор тощо. З метою підвищення терапевтичної ефективності доцільним є сполучення холеретичних засобів із спазмолітичними. З огляду на це, нашу увагу привернув препарат Холівер (HG PHARM, В’єтнам), до складу якого входить екстракт жовчі, екстракт артишоку, порошок куркуми. Дія Холіверу обумовлена властивостями біологічно активних речовин, які містяться в екстрактах жовчі та лікарських рослин – артишоку посівного і куркуми високої.

Жовчні кислоти підвищують секрецію жовчі, стік жовчі жовчними ходами, координують діяльність мускулатури жовчного міхура і жовчовивідної протоки зі сфінктером Одді, стимулюють відповідні рецептори слизової оболонки, перистальтику кишечника, емульгують жири, посилюють їх всмоктування та всмоктування жиророзчинних вітамінів А, Е, Д, К. Артишок має жовчогінну та сечогінну дію, знижує вміст сечовини у крові, проявляє гепатопротекторні властивості, сприяє виведенню токсинів та має антисептичні властивості. Куркума стимулює утворення жовчі в печінці та її відтік, усуває відчуття тяжкості та метеоризм, сприяє виведенню холестерину з крові, проявляє властивості протигрибкового засобу в разі дисбактеріозу кишечника та має противиразкову дію.
Холівер призначають внутрішньо в разі порушень функції гепатобіліарної системи (цироз печінки, хронічний гепатит, жовтяниця, холецистит, холангіт, дискінезії жовчовивідних шляхів), олігурії внаслідок серцевої недостатності та цирозу печінки, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, а також у разі звичних запорів унаслідок атонії кишечника.
На кафедрі педіатрії №1 НМУ у відкритому контрольованому дослідженні вивчена ефективність Холіверу в лікуванні хворих дітей з патологією жовчовивідної системи. На підставі отриманих клінічних та лабораторних даних проведена оцінка переносимості та безпеки застосування препарату Холівер.

Об’єкт і методи дослідження

Дослідження було проведено у 20 дітей з дискінезіями жовчного міхура та жовчовивідних шляхів віком від 5 до 16 років (12 хлопчиків і 8 дівчаток). Діагноз визначали за клінічними, лабораторними та даними ультразвукового дослідження органів черевної порожнини і дуоденального зондування. У 6 дітей з дискінезіями жовчних шляхів були чітко визначені прояви вегето-судинної дисфункції, інші мали органічну патологію травного тракту. 4 пацієнти страждали на хронічний холецистит, 5 – на хронічний гастродуоденіт, 1 дитина мала синдром Жильбера. У 8 хворих спостерігалися прояви диспанкреатизму. Супутнім захворюванням у 3 випадках був алергічний дерматит, нейропатія 1 гілки трійчастого нерву спостерігалася в однієї дитини, міопія – у 2, анемія – у 2 хворих, хронічний субкомпенсований тонзиліт і аденоідит – у 4, рецидивуючий бронхіт – у 1 дитини.

Всім дітям старше 5 років призначали Холівер по 2 таблетки 3 рази на день до прийому їжі, дітям до 5 років – по 1 таблетці 3 рази на день. Курс лікування становив 10 днів.

Окрім Холіверу, за показаннями застосовувались інші препарати: ферменти (панкреатин, мезім-форте), препарати заліза (мальтафер), полівітаміни, фінлепсин, прокінетики, вегето- та нейротропні препарати. В одному випадку проводилась антибіотикотерапія амоксициліном.

Ефективність лікування оцінювалася щодня з урахуванням динаміки клінічних проявів та комплексу клініко-лабораторних показників. До і після лікування виконувалися загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження крові (білірубін, АЛТ, АСТ, холестерин, лужна фосфатаза), обов’язкове дослідження калу на яйця глист та копрограма. Всім дітям до лікування проводилось ультразвукове дослідження органів черевної порожнини і дуодентальне зондування, після курсу терапії дуодентальне дослідження проведено 10 дітям.

На початку лікування всі діти скаржилися на слабкість, втомлюваність. Порушенню загального стану сприяли поганий сон, дратівливість у половини хворих. Зміни апетиту мали місце у 16 дітей, нестійкі випорожнення виявлені в 4 випадках. Диспепсичні явища у вигляді гіркоти в роті, відрижки були у 16 дітей. Відчуття тяжкості в правому підребер’ї спостерігалось у 17 хворих. У всіх пацієнтів під час фізикального обстеження виявлялась болючість у ділянці жовчного міхура, навколо пупка; невелике збільшення розмірів печінки до 1 см нижче реберної дуги по правій середньо-ключичній лінії – у 8 хворих.

В аналізах крові у 2 дітей визначено зниження рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів (в межах анемії 1 ступеня тяжкості) і в однієї дитини з хронічним тонзилітом і рецидивуючим бронхітом – збільшення кількості сегментоядерних нейтрофілів за нормальної ШОЕ. У 8 пацієнтів в сечі знайдені солі (фосфати та оксалати), у 4 з них – у значній кількості.

Ознак цитолізу за даними проведеного обстеження ні в кого з хворих не спостерігалося. Показники трансаміназ (АЛТ, АСТ) залишались у межах норми впродовж усього дослідження. У 2 дітей з дискінезіями жовчних шляхів на тлі хронічного гастродуоденіту та синдрому Жильбера визначено підвищення рівня білірубіну в крові більш ніж 20 мкмоль/л, 10 дітей мали підвищення рівня лужної фосфатази, більшість з них страждали на хронічний гастродуоденіт, холецистит, диспанкреатизм. У 12 дітей дуоденальне зондування виявило підвищення кількості лейкоцитів, наявність мікролітів, домішки епітелію, зміни часу виділення жовчі та об’єму порції В.

У всіх хворих, яким проводилося лікування Холівером, спостерігалося поліпшення загального стану, ліквідація чи зменшення слабкості, втомлюваності, дратівливості, нормалізація сну. Найдовше втомлюваність і дратівливість зберігались у 3 дітей, які мали таку супутню патологію як рецидивуючий бронхіт, анемію, міопію (12–15 днів). У переважної більшості пацієнтів поліпшився апетит. У однієї дитини значне підвищення апетиту супроводжувалось нудотою , яка минула після «сліпого» зондування. Диспепсичні явища у переважної більшості дітей зникли на 3 – 6 день від початку лікування. Тяжкість і біль у правому підребер’ї зникали упродовж 3 – 6 днів. Але в однієї дитини з вираженою гіпотонічною дискінезією та тієї, що мала хронічний тонзиліт і рецидивуючий бронхіт відчуття тяжкості в підребер’ї зберігалося довготривало, майже до закінчення лікування.

Наприкінці лікування у 10 хворих відзначалися нормалізація рівня лейкоцитів, зникнення мікролітів у жовчі, у 2 пацієнтів – зменшення кількості лейкоцитів і епітелію в жовчі. Найбільш динамічним біохімічним показником упродовж обстеження виявився рівень лужної фосфатази. Він змінювався як у дітей з підвищеним рівнем лужної фосфатази на початку курсу лікування, так і в дітей, що мали нормальні показники. Зниження рівня лужної фосфатази відбувалося в цих випадках у межах норми. Динаміка клініко-лабораторних симптомів дітей з дискінезіями жовчовивідних шляхів представлена в таблиці.

Динаміка клінічних симптомів у дітей з дискінезіями жовчовивідних шляхів у разі лікування Холівером

Аналіз динаміки клініко-лабораторних даних свідчить, що включення Холіверу до комплексної терапіїї дискінезії жовчних шляхів дало змогу дійти позитивних результатів у всіх дітей: в 90% із досягненням повної клініко-лабораторної ремісії, в 10% – часткової, що визначає високу ефективність препарату.

Упродовж курсу лікування Холівером не спостерігалося небажаних явищ. Лише в однієї дитини з гіпотонічною-гіпокінетичною формою дискінезії спостерігалася нудота разом із значним підвищенням апетиту, яка ліквідувалася після посилення жовчогінної терапії. Ні в кого з обстежених дітей не відмічено побічної дії препарату, не було зафіксовано алергічних реакцій.

Висновки
• В проведеному дослідженні дітей з дискінезіями жовчовивідних шляхів різного походження доведена ефективність таблетованої форми Холіверу.
• Відзначена клінічна безпечність Холіверу, добра переносимість, можливість застосування з іншими медикаментами.
• Холівер може бути рекомендований для лікування захворювань гепатобіліарної системи, пов’язаних з порушеннями жовчоутворення і жовчовиділення в умовах стаціонару та амбулаторній практиці.

О.В.ТЯЖКА, професор
Т.І. ЛУТАЙ, доцент
Київський національний
медичний університет

Хочете знати більше – прочитайте:

1. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. – Л.:Медицина, 1989.– С.207 – 209.
2. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра.– Москва,1999. С.157-163.
3. Шеляпина В.В.Дифференциальная диагностика функциональных и воспалительных болезней желчных путей у детей // Медпомощь. – №1,С. 29 – 32.