Особливості епідеміології та профілактики внутрішньолікарняних інфекцій

Так, питома вага ВЛІ у загальній інфекційній захворюваності в світі становить 8,4%, в країнах Європи – 7,7%, у Росії – 6,7%, тоді як в Україні реєструється всього 4–5 тисяч на рік, що свідчить про необ’єктивну реєстрацію у вітчизняних лікувально-профілактичних закладах.
За визначенням Європейського регіонального бюро ВООЗ, внутрішньолікарняна інфекція – це будь-яке клінічно розпізнаване інфекційне захворювання, що уражає хворого під час перебування його в лікарні чи звернення до неї за медичною допомогою, або інфекційне захворювання співробітника внаслідок його роботи в даному закладі.

Внутрішьолікарняні інфекції в низці випадків призводять до смерті пацієнтів, а в разі відносно сприятливого перебігу хвороби – збільшують термін перебування хворого в стаціонарі, при цьому значно підвищується вартість його лікування.
Згідно з даними одного з провідних спеціалістів галузі нозокоміальних інфекцій професора В.П.Венцела (1990 р.), кількість осіб, що захворіли на внутрішньолікарняні інфекції, сягає 10% від осіб, госпіталізованих упродовж року, з них гине близько 2%. Щорічні витрати тільки на лікування таких хворих в США становлять близько 10 млн доларів.
Обґрунтування системи профілактики ВЛІ нерозривно пов’язане з розумінням тих причин, які зумовили їх виникнення і поширення.

До них слід віднести:
• значне збільшення серед госпіталізованих осіб хворих на хронічні захворювання, пацієнтів з множинними травмами, різними імунодепресивними станами, осіб похилого віку;
• невиправдане збільшення тривалості перебування хворих у стаціонарі, пов’язане з функціонально-діагностичними та лабораторними дослідженнями;
• ослаблення природного імунітету населення внаслідок несприятливої екологічної ситуації, численних хімічних, фізичних та біологічних впливів;
• урбанізацію внутрішньолікарняного середовища, зосередження великої кількості хворих та персоналу в багатоповерхових будинках, посилення контакту між ними, недостатню кількість спеціально обладнаних ізольованих палат для хворих з імунодефіцитними станами;
• ускладнення оперативних втручань, збільшення тривалості та травматичності порожнинних та інших операцій; широке використання ендоскопічної апаратури, яка потребує спеціальних методів очищення, дезінфекції та стерилізації;
• надмірне, інколи недостатньо обґрунтоване, застосування антибіотиків і, як наслідок, формування госпітальних штамів збудників ВЛІ;
• недостатньо ретельне та погано контрольоване знезараження ін’єкційного та іншого інструментарію;
• суттєве ослаблення гігієнічного та санітарно-протиепідемічного режиму в стаціонарах.

У Черкаській області протягом попередніх п’яти років реєструвалося 17–19 випадків внутрішньолікарняних інфекцій. Але з кожним роком ця кількість зростає. По місту Черкаси у 2002 році було зафіксовано 11 випадків ВЛІ (з них 4 – випадки гнійно-септичних інфекцій); у 2003 році – також 11 випадків (5 – гнійно-септичні інфекції); у 2004 – 7 випадків (4 – гнійно-септичні захворювання серед дорослих, вітряна віспа, вірусний гепатит В, бацилоносійство сальмонельозу). У 2005 році документально зареєстровано 15 випадків госпітальних інфекцій: гострого сальмонельозу – 2, бацилоносійства сальмонельозу групи В – 4, вірусного гепатиту В – 4, вірусного гепатиту С – 1, вітряної віспи – 3, гнійно-септичних інфекцій – 2. За 2006 рік за результатами епідеміологічного обстеження вогнищ у лікувально-профілактичних закладах до ВЛІ віднесено 4 випадки гнійно-септичних інфекцій, що, однак, не можна розглядати як поліпшення ситуації, зважаючи на показники 2007 року. Захворюваність на ВЛІ у 2007 році становила 20 випадків, такою ж вона залишилась у 2008 році (12 випадків гнійно-септичних інфекцій, 2 – вірусного гепатиту В, 1 – вірусного гепатиту С, 1 – вітряна віспа, 3 – скарлатина, 1 – пневмонія). У 2008 році кількість ВЛІ в ЛПЗ м.Черкаси зросла на 2 випадки – 22 випадки, з них 18 гнійно-септичних інфекцій (післяопераційні ускладнення, післяпологові метроендометрити, післяін’єкційні абсцеси) та 4 випадки вірусних гепатитів В і С.

У Черкаській області в 2008 році зареєстровано 74 випадки внутрішньолікарняних інфекцій, з них 17 випадків становили ГСІ новонароджених, 7 випадків – ГСІ породіль, 14 – післяопераційні ускладнення, 27 – післяін’єкційні абсцеси, 4 – вірусні гепатити, 5 – інші (крапельні інфекції).

У 2009 році в області зареєстровано 65 випадків ВЛІ, з них ГСІ новонароджених – 14, ГСІ породіль – 6, післяопераційні ускладнення – 15, 25 – післяін’єкційні абсцеси, 4 випадки вірусних гепатитів В і С, інші – 1 ( пневмонія).
Наведені дані свідчать про поліпшення роботи з виявлення випадків нозокоміальних інфекцій та контролю за їх реєстрацією і особливо активізацією діяльності відділення з контролю за ЛПЗ Черкаської міської СЕС.

Сприятливі умови для поширення ВЛІ створюють незадовільний санітарно-технічний стан та невідповідне матеріальне забезпечення ЛПЗ, зумовлене недостатнім фінансуванням. Проблемним залишається стан лікарняних харчоблоків: із 19 харчоблоків ЛПЗ міста 5 не оснащені необхідною кількістю виробничих, складських та побутових приміщень, а технологічний процес приготування страв потребує вдосконалення. Практично на кожному харчоблоці – дефіцит холодильного обладнання, наявність зношеного технологічного устаткування та застарілого кухонного і розподільного інвентаря. Крім того, ризик виникнення кишкових інфекцій підвищується внаслідок неналежного харчування хворих (йдеться про страви, виготовлені в домашніх умовах, що зберігаються безпосередньо в палатах).
Забезпечення мийними та дезінфекційними засобами становить до 50% від потреби в них. Асортимент дезінфектантів обмежений через їх високу вартість, хоча позитивні зрушення в цьому напрямку спостерігаються: багато лікувальних закладів почали застосовувати нові сучасні високоефективні препарати та здійснювати їх періодичну ротацію з метою запобігання формування госпітальних штамів мікроорганізмів. Пологові будинки, дитячу лікарню оснащено установками «Стел-Медіком», які виробляють в достатній кількості розчин нейтрального аноліту. Питома вага нестандартних дезінфекційних розчинів, що використовують в ЛПЗ, неухильно зменшується, при дослідженні їх на контамінацію мікроорганізмами крофлора не виділяється.

Надзвичайно гостро стоїть питання необхідності термінового перегляду та вдосконалення нормативно-методичної бази у сфері контролю за ВЛІ. Нині діють накази Міністерства охорони здоров’я України – № 234 від 10.05.2007 р. «Про організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах», № 120 від 25.05.2000 р. «Про вдосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД», № 740 від 23.11.07 року. «Універсальні методи професійної профілактики інфекцій, що передаються через кров, у тому числі ВІЛ-інфекції», № 181 від 04.04.2008 р. «Про затвердження методичних рекомендацій «Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика».
Крім того, спільним наказом МОЗ та АМН України створена комісія з контролю за раціональним використанням антибактеріальних та противірусних препаратів в Україні; на базі Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громашевського АМНУ створений і працює

Київський навчальний центр з інфекційного контролю. Проте залишається значна кількість проблем, у тому числі організаційного плану:
• реєстрація ВЛІ ведеться лише в абсолютних показниках і містить неповний перелік можливих нозологічних форм, а оперативна інформація взагалі відсутня;
• дані про етіологічну структуру та біологічні властивості, зокрема антибіотикорезистентність збудників ВЛІ, відображені лише в оригінальних наукових роботах, що ускладнює розробку профілактичних заходів, спрямованих на зниження рівня ВЛІ;
• санітарно-бактеріологічні дослідження, які проводяться, дозволяють оцінити в разі ВЛІ переважно якість дезінфекції, а не ступінь активізації епідемічного процесу;
• не існує типової програми інфекційного контролю;
• не в усіх лікарняних закладах працюють госпітальні епідеміологи;
• існуюча система покарань не стимулює ЛПЗ до активної участі в об’єктивній реєстрації та звітності щодо ВЛІ.

Як і раніше, однією з основних причин розвитку ВЛІ залишаються грубі порушення протиепідемічного режиму в лікувально-профілактичних закладах. У зв’язку з цим санепідслужба міста активно вживає адміністративно-запобіжні заходи. Також розроблено та затверджено на засіданні міськвиконкому «Комплексний план щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекційних захворювань в ЛПЗ міста Черкаси на 2010–2014 роки».

Актуальною проблемою залишається контроль за станом здоров’я медпрацівників, зокрема питання своєчасної та ефективної санації носіїв золотистого стафілокока з метою ліквідації потенційних джерел збудників ВЛІ.

Необхідними кроками у напрямку профілактики госпітальних інфекцій є прийняття єдиного положення про лікарняного епідеміолога, лабораторне забезпечення розшифровки етіологічної структури окремих випадків та створення відповідної бази для прогнозування поширення провідних збудників, появи у них факторів патогенності та інших біологічних властивостей, зокрема стійкості до антибактеріальних та дезінфекційних препаратів. На національному рівні необхідне створення єдиного центру контролю за ВЛІ, де можна було б проводити більш затратні генетичні дослідження, аналізувати результати та розробляти прогнози щодо циркуляції та антибіотикорезистентності збудників окремих хвороб, проводити довгострокове зберігання актуальних штамів збудників.
Крім того, до основних напрямків профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в сучасних умовах слід віднести архітектурно-планувальні заходи в ЛПЗ, що базуються на новітніх епідеміологічних дослідженнях стосовно проблеми ВЛІ.

Таким чином, проблема попередження внутрішньолікарняних інфекцій залишається гострою і потребує уваги з боку багатьох інституцій, а також їх координованої діяльності.
Загальною клінічною особливістю всіх внутрішньолікарняних інфекцій є виражена тенденція їх до генералізації (особливо у новонароджених), тяжкого перебігу, хронізації, високої летальності, також складність і невисока інтенсивність лікування. У зв’язку з тим, що внутрішньолікарняні інфекції як серйозна медична проблема існувала, існує і напевно буде існувати, виникає гостра необхідність організації проведення відповідних заходів щодо зниження її рівня, а в майбутньому – можливої ліквідації.
Насамперед, необхідно створити дієву систему інфекційного контролю. Ця система організаційних, науково-методичних і протиепідемічних заходів базована на епідеміологічній діагностиці і спрямована на попередження виникнення і поширення внутрішньолікарняних інфекційних захворювань в лікувально-профілактичних закладах.

В лікувально-профілактичних закладах, незалежно від їх профілів, повинні в повному обсязі виконувати три найважливіші блоки вимог.
Це, насамперед, зведення до мінімуму можливості заносу збудника інфекцій в стаціонар (ретельний епіданамнез, виявлення інфекційної патології у хворих, що поступають у соматичні відділення, тимчасова ізоляція осіб з підозрою на інфекційні хвороби, проведення пасивної імунізації з метою профілактики та лікування тощо).

Другим важливим блоком вимог є повне виключення внутрішньолікарняних заражень (дотримання лікарняно-охоронного режиму, проведення стерилізації, поточної та заключної дезінфекції та дератизації, виконання санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів з питань водопостачання, каналізації, харчування хворих і персоналу, мікроклімату у відділеннях).
Третьою вимогою є виключення виносу збудників інфекцій за межі лікувального закладу.
Щоденне, дбайливе і неухильне виконання медичним персоналом усіх рівнів вищезгаданих блоків вимог є основою профілактики внутрішньолікарняних інфекцій.

Олександр ДЖУЛАЙ, Тетяна ЄВТУШЕВСЬКА, Світлана НІКІТЮК, Ольга ДЖУЛАЙ
Центр підвищення кваліфікації лікарів в м. Черкаси
ДЗ «Черкаська міська санепідстанція»
Черкаська міська дитяча лікарня

Хочете знати більше прочитайте:

1. Венцел Р.В. Внутрибольничные инфекции. – М.: Медицина. 1990
2. Войффен В. Больничная гигиена. – Минск. 1984
3. Никберг И.И. Гигиена больниц. – К.: Здоров’я. 1993
4. Манькович Л.С. Загальні відомості про внутрішньолікарняні інфекції//ж-л «Медицинская сестра» № 2. 2000
5. Посохова С.П. Профілактика професійних контактів серед медичних працівників//ж-л «Инфекционный контроль», № 1. 1999
6. Євтушевська Т.О., Загородній В.В., Джулай О.С. Деякі особливості етіопатогенезу та епідеміології внутрішньолікарняних інфекцій на сучасному етапі//ж-л «Тези ХІV з’їзду мікробіологів, епідеміологів, паразитологів України», Полтава. 2004
7. Шевченко О.Т., Джулай О.С., Нікітюк С.С. Деякі особливості епідеміології та профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в ЛПЗ Черкащини//ж. «Матеріали ІV Міжнародної науково-практичної конференції «Медицина, біологія, ветеринарія», Піжеміш, Польща. 2008.