Гострий біль у животі

Причинами болю в животі можуть бути хірургічні, гінекологічні, психічні захворювання та багато інших хвороб внутрішніх органів. Біль у животі – симптом, що насторожує.
Дуже важливо розрізняти гострий і хронічний біль у животі та його інтенсивність. Гострі інтенсивні болі в животі можуть свідчити про небезпечне захворювання, при якому швидка оцінка ситуації забезпечує проведення невідкладних лікувальних заходів щодо рятування життя.

За наявності гострого інтенсивного болю в животі перед лікарем загальної практики постає завдання не так встановлення нозологічного діагнозу, як негайна оцінка ступеня невідкладності захворювання і потреби в ургентній хірургічній допомозі. Розв’язання цього питання є прерогативою хірурга, але орієнтовний висновок повинен бути зроблений лікарем загальної практики. Якщо невідкладність ситуації не є очевидною, потрібно встановити ймовірний діагноз, надати допомогу і намітити план додаткових діагностичних заходів, можливих в амбулаторних умовах або в стаціонарі, з огляду на стан хворого.

Перше, що потрібно запідозрити при болю в животі – гострі захворювання органів черевної порожнини, що вимагають екстреного хірургічного втручання (гострий живіт). Потрібно знати найчастіші причини таких болей. Частіше вони виникають при патології органів черевної порожнини (абдомінальні), але можуть бути й екстраабдомінального походження.

Причинами абдомінального болю є наступні захворювання:
1). Залучення парієтальної очеревини (апендицит, холецистит, перфорація виразки шлунку або дванадцятипалої кишки);
2). Механічна обструкція порожнистого органу (кишечника, жовчних шляхів, сечоводу);
3). Судинні порушення (тромбоз судин брижі);
4). Патологія черевної стінки (травма або інфекційний процес у м’язах, кили);
5). Гострі запалення шлунково-кишкового тракту (сальмонельоз, харчові інтоксикації).

Відображені гострі болі екстраабдомінального походження можуть бути при:
1). Плевро-легеневих захворюваннях.
2). Інфаркті міокарду.
3). Ураженнях хребта.

Найчастіші причини гострого болю в животі у дорослих – гострий апендицит, кишкова, ниркова і жовчна коліки; у дітей – гострий апендицит, кишкова, ниркова і жовчна коліки, мезаденіт (запалення лімфатичних вузлів кишечника і брижі).

При болю в животі в літніх людей, які страждають на атеросклероз, аритмію або нещодавно перенесли інфаркт міокарду, слід запідозрити гостре порушення кровообігу в кишечнику.

Біль при гострому животі може бути постійним і нападоподібним. Нападоподібний біль із поступовим наростанням, а потім повним зникненням називається колікою. Коліка викликається спазмом гладкої мускулатури порожнистих внутрішніх органів (жовчовивідні шляхи і жовчний міхур, сечовід, кишка тощо), інервованих вегетативною нервовою системою.
Встановлення діагнозу і вибір тактики лікаря повинні, насамперед, проводитися на підставі розпитування і фізикального обстеження.

При розпитуванні хворого треба поставити наступні запитання:
1). Коли виникли болі, їх тривалість;
2). Як розвивалося захворювання – раптово чи поступово;
3). Які можливі причини болю – недоброякісна їжа, травма, прийом медикаментів, попередні захворювання органів черевної порожнини, грудної клітки, хребта;
4). Яка локалізація, іррадіація і поширеність болю (локальний, дифузний);
5). Яка інтенсивність і характер болю: гострий, тупий, колікоподібний, тимчасовий, тривалий, постійний тощо;
6). Які є супутні симптоми: підвищення температури, блювота, пронос, затримка стулу і відходження газів.

При об’єктивному обстеженні слід оцінити загальний стан хворого: положення в ліжку, поведінку, обличчя, мову, забарвлення шкірних покривів, частоту дихання і пульсу, артеріальний тиск; провести аускультацію легень, серця, судин. При дослідженні живота потрібно визначити його конфігурацію, розміри, участь в акті дихання, болісність, м’язову напругу, перитонеальні симптоми, шуми перистальтики.

Слід використовувати м’яку, обережну пальпацію, застосовуючи раціональніші прийоми, наприклад, симптом ЩьоткінаБлюмберга можна замінити легкою перкусією живота, а виявлення симптому м’язового захисту – покашлюванням. Розпитування і об’єктивне дослідження дозволяють відрізнити вісцеральні болі від захворювання порожнистих органів, соматичні – від роздратування парієтальної очеревини.

У всіх випадках гострого інтенсивного болю в животі, що з’явився без очевидної зовнішньої причини, насамперед, слід виключити наявність перитоніту або гострої кишкової непрохідності з або без явищ централізації кровообігу, тобто шоку різного ступеня тяжкості.
Перитонеальні болі, зазвичай постійні, чітко обмежені, розташовуються прямо над запаленим органом, обов’язково посилюються при пальпації, кашлі, рухах, супроводжуються м’язовою напругою. Хворий при перитоніті лежить нерухомо, тоді як при коліці весь час змінює положення.

При обструкції порожнистого органу біль зазвичай інтермітуючий, колікоподібний, хоча може бути й постійним, з періодичними посиленнями. При обструкції тонкої кишки він розташовується в навколо або надпупковій ділянках, при товстокишковій непрохідності – часто нижче пупка. Враховуються затримка стулу, відходження газів, видима перистальтика, кишкові шуми. При раптовій обструкції жовчноміхурової протоки біль частіше має постійний характер, виникає в правому верхньому квадранті живота з іррадіацією назад у поперек і під лопатку; при розтягуванні загальної жовчної протоки біль може іррадіювати до епігастральної та верхньої частини поперекової ділянки. Подібні болі виникають і при обструкції панкреатичної протоки, вони посилюються в положенні лежачи і полегшуються, коли хворий стоїть.

Болі при тромбоемболії судин – брижі зазвичай дифузні і важкі, але без ознак перитоніту. Для розшаровуючої аневризми аорти характерна іррадіація болю вниз і назад. При встановленні діагнозу має значення наявність чинників ризику цих ускладнень (вік, захворювання серця, порушення серцевого ритму, тромбоемболії у минулому тощо).

Біль у животі дифузного характеру на тлі шлунково-кишкових розладів (блювота, пронос) і підвищення температури зазвичай є симптомом гострої кишкової інфекції.

Відображені болі найчастіше пов’язані із захворюваннями органів грудної клітки. Про таку можливість слід думати у всіх випадках їх локалізації у верхній половині живота. Причинами таких болей можуть бути плеврит, пневмонія, інфаркт легені, інфаркт міокарду, перикардит, іноді хвороби стравоходу. Для їх виключення потрібне відповідне розпитування хворого і систематичне обстеження. При відбитих болях більше порушуються функція дихання і екскурсія грудної клітки, ніж живота. М’язова напруга зменшується на вдиху, при пальпації біль часто не посилюється, а навіть зменшується. Проте слід мати на увазі, що виявлення будьякої внутрішньогрудної патології не виключає одночасного існування внутрішньоабдомінального процесу.
Болі при хворобах хребта як прояв вторинного радикулярного синдрому супроводжуються місцевою болісністю, залежністю від рухів, кашлю.

Диференційна діагностика деяких видів гострого болю в животі подається в таблиці 1.

Таким чином, при обстеженні хворого з болем у животі вирішальне значення, насамперед, мають детальне розпитування і об’єктивне дослідження, які вважаються ціннішими в порівнянні з будь-якими інструментальними і лабораторними дослідженнями і, в переважній кількості випадків, визначають ймовірний діагноз і тактику ведення хворого. Але в складних випадках для забезпечення достатньої надійності результатів, особливо в невідкладних ситуаціях, важливе застосування методів додаткового обстеження. Найбільш інформативними вважаються ендоскопічні (з можливою біопсією), ультразвукові і лабораторні дослідження. До останніх належать загальний аналіз крові (лейкоцитоз!), кров на амілазу, лужну фосфатазу, цукор, білірубін. Рентгенівські дослідження частіше дають тільки вірогідні дані, і тому їх краще використовувати за спеціальними показами: при підозрі на механічний ілеус (чутливість методу 98 %), перфорацію порожнистого органу (60 %), камені (64 %), причому беруться до уваги тільки позитивні результати.

На підставі проведеного клінічного обстеження хворого з гострим болем у животі можливі 3 альтернативні рішення:
* термінова госпіталізація;
* планова госпіталізація;
* амбулаторне спостереження і обстеження.

Терміновій госпіталізації в хірургічне відділення підлягають, насамперед, усі хворі з ознаками перитоніту, кишкової непрохідності або мезентеріального тромбозу. Потім – хворі з тяжкими затяжними або рецидивуючими болями, особливо з ознаками запалення і/або серцево-судинними порушеннями, зокрема з підозрою на гострий апендицит, холецистит, панкреатит.
Решта хворих має менший ступінь «невідкладності» і підлягає плановій госпіталізації, зазвичай в терапевтичні відділення, або, як і при хронічних болях, хворі обстежуються амбулаторно. До цієї групи належать хворі з жовчно- або сечокам’яною хворобою, гострим гастроентеритом, екстраабдомінальними захворюваннями, які можуть обумовлювати гострі болі, а не гострий живіт.

Вікторія ТКАЧЕНКО, к.мед.н., асистент
Григорій ЛИСЕНКО, д.мед.н., професор
кафедра сімейної медицини

Хочете знати більше?
ПРОЧИТАЙТЕ!

1. Болевой синдром /Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. – Л.: Медицина. – 1990. – 336 с.
2. Лысенко Г.И., Ткаченко В.И. Проблема боли в общеврачебной практике (учебно-методическое пособие для семейных врачей). – Киев: Медкнига, 2007. – С. 128-147.
3. Найхус Л.М., Вителло В.М., Конден Р.Є. Боль в животе. – М., Бином, 2000. – С. 12-36.
4. Шухов В.С. Боль. Клинические рекомендации по ведению больных с различными болевыми синдромами // РМЖ. – 2004.– Т.12, №7. – С. 3-11.
5. Carr D., Goitdas L. Acute pain // Ibid. – 2002. – P. 2051-2058
6. Ducharme J. Acute pain and pain control: state of the art // Ann. Emerg. Mea. – 2000. – № 35. – Р. 592-603.
7. Dworkin R. H. Which individuals with acute pain are most likely to develop a chronic pain syndrome // Pain Forum. – 1997. – № 6. – P. 127-136