Діагностика захворювань лімфоїдної тканини

Відомо, що збільшення лімфатичних вузлів відбувається внаслідок інфільтрації їх запальними клітинами – при інфекціях; макрофагами, переповненими неметаболізованими ліпідами, – при хворобах накопичення (Гоше та Німана-Піка), при спадковому дефіциті ферментів, які забезпечують обмін ліпідів, та при метастазуванні злоякісними клітинами або внаслідок проліферації злоякісних лімфоцитів, пухлинних клітин, макрофагів безпосередньо в лімфатичному вузлі.

Захворювання, перебіг яких відбувається зі збільшенням лімфатичних вузлів, можуть бути інфекційного походження (вірусні, бактеріальні, внаслідок мікозів, хламідійні, мікобактеріальні, викликані спірохетами, паразитарні).
Актуальними в наш час є своєчасна діагностика таких захворювань, як токсоплазмоз, туберкульоз та СНІД. При токсоплазмозі вузли можуть збільшуватися в різних групах, але дуже підозрілим на токсоплазмоз є збільшення мезентеріальних лімфовузлів та розвиток мезоаденіту. При цьому захворюванні часто уражається міокард.

Відомо, що при туберкульозі до патологічного процесу залучаються шийні лімфовузли. Спочатку вони невеликих розмірів (1 – 2 см), досить щільні і завжди болісні. Прогресування захворювання супроводжується їх збільшенням, вони стають спаяними зі шкірою, розм’якшуються. Як правило, вузол розплавляється, виникає холодний абсцес, який, прорвавшись назовні, залишає після себе свищ. В гної виявляють бацили Коха. При обстеженні може бути позитивною реакція Манту.

Генералізоване збільшення лімфатичних вузлів є однією з ранніх і постійних ознак СНІДУ. Збільшення спостерігається у всіх або в більшості груп, розміри вузлів до 2 – 3 см в діаметрі, вони щільні, болісні при пальпації, не спаяні зі шкірою. СНІД необхідно запідозрити, якщо лімфаденопатія поєднується з 2 – 3 серйозними (за термінології ВООЗ) симптомами: зниженням маси тіла на 10% і більше, хронічною діареєю, тривалістю понад 1 місяць, лихоманкою понад 1 місяць. Виявлення у хворого саркоми Капоши або криптококового менінгіту свідчить про те, що діагноз СНІДУ майже безперечний.

Збільшення лімфатичних вузлів можна спостерігати при дифузних захворюваннях сполучної тканини або внаслідок метастазів солідних пухлин (меланома, семінома, рак легень, молочної залози, нирок, передміхурової залози, пухлини голови та шиї), саркоїдоз, амілоїдоз, дифузний токсичний зоб, а також онкогематологічні захворювання, серед яких важливе місце посідають неходжкінські злоякісні лімфоми (НХЛ). Відомо, що неходжкінські злоякісні лімфоми – це група лімфопроліферативних захворювань з різними клініко-гематологічними, морфологічними проявами та різною відповіддю на цитостатичну терапію.

Захворюваність на НХЛ постійно збільшується як у розвинутих країнах, так і в країнах, що розвиваються. В структурі онкологічної захворюваності лімфоми посідають 5-е місце. Етіологія НХЛ невідома. Спостерігають збільшення захворюваності в осіб після 60 років, що, можливо, пов’язано з відносним зниженням функцій імунної системи. Розвиток НХЛ асоціюють з вірусною інфекцією (вірусом імунодефіциту людини (HIV), вірусом гепатиту С (HCV); доведено, що розвиток лімфоми Беркітта викликає вірус Епштейна-Барр (ЕВV); Т-клітинну лімфому дорослих супроводжує вірус Т-клітинної лімфоми людини-1 (HTLV-1), саркома Капоши асоційована з вірусом герпесу 8 типу (HHV-8); бактеріальна інфекція (Helicobacter pylori, Borrelia burgdorferi) може бути первинною ланкою у розвитку захворювання. Групу високого ризику щодо розвитку НХЛ становлять хворі, які раніше лікувалися хіміотерапевтичними засобами та променевою терапією з приводу злоякісної пухлини. У виникненні НХЛ також можуть відігравати фактори зовнішнього середовища (вплив пестицидів, гербіцидів тощо).

Відомо, що при неходжкінських злоякісних лімфомам зазвичай уражаються лімфоїдні тканини (лімфатичні вузли, селезінка, кістковий мозок), проте, в патологічний процес можуть бути залученими майже всі тканини. У більшості хворих захворювання починається з безболісного збільшення одного або кількох лімфатичних вузлів різної локалізації, можуть спостерігатися екстранодальні ураження шкіри, слизових, органів шлунково-кишкового тракту або центральної нервової системи. У 20% хворих на перших етапах захворювання виявляють медіастінальну аденопатію.
Діагностика та лікування пухлинних захворювань лімфоїдної тканини продовжує залишатись однією з найбільш важливих проблем сучасної онкогематології.

Вирішальне значення відіграють гістологічні методи дослідження, але уточнення ступеня диференціювання лімфоїдних клітин неможливе без використання цитохімічних, імунофенотипових та імуногістохімічних методів, цитогенетичного аналізу.
До основних критеріїв діагностики належать: характер пухлинної проліферації (вузловий або дифузний), враховуються цитоморфологічні ознаки клітин (розмір, форма ядра, структура хроматину, розмір і кількість ядерець, розмір, форма, колір цитоплазми), вивчення імунофенотипу, наявність або відсутність типових цитогенетичних аномалій, експресії онкогенів.

Сучасна класифікація лімфатичних пухлин створена завдяки вивченню і зіставленню експресії поверхневих і внутрішньоклітинних маркерів нормальних клітин імунної системи і клітин пухлини. Ряд генетичних аномалій дозволяє чітко диференціювати окремі нозологічні форми, деякі з них можна використовувати, як прогностичні фактори.

ВООЗ КЛАСИФІКАЦІЯ НХЛ (1999) ПУХЛИНИ З В-КЛІТИН

Пухлини з В-клітин-попередників
– лімфобластний лейкоз/лімфома з В-клітин-попередників
Пухлини зі зрілих (периферичних) В-клітин
– В-клітинний хронічний лімфолейкоз/лімфома з малих лімфоцитів
– В-клітинний пролімфоцитарний лейкоз
– лімфоплазмоцитарна лімфома
– В-клітинна лімфома маргінальної зони селезінки
– волосатоклітинний лейкоз
– плазмоклітинна мієлома плазмоцитома
– екстранодальна В-клітинна лімфома маргінальної зони MALT-типу
– В-клітинна лімфома маргінальної зони лімфатичних вузлів
– фолікулярна лімфома
– мантійноклітинна лімфома
– дифузна лімфома з великих В-клітин
– лімфома середостіння з великих В-клітин
– первинна лімфома у вигляді ексудату
лімфома Беркіта/лейкоз з клітин Беркітта

ПУХЛИНИ З Т-КЛІТИН ТА НК-КЛІТИН

Пухлини з Т-клітин-попередників
– лімфобластний лейкоз/лімфома з Т-клітин-попередників
Пухлини із зрілих (периферичних) Т-клітин
– Т-клітинний пролімфоцитарний лейкоз
– лімфолейкоз з грануломістких Т-клітин
– агресивний лейкоз з НК-клітин
– Т-клітинний лейкоз/лімфома дорослих
– екстранодальна НК/Т-клітинна лімфома носових пазух
– грибовидний мікоз/синдром Сезарі
– анапластична великоклітинна лімфома з Т-/нуль-клітин, первинно шкіряного типу
– ангіоімунобластна
– ангіоцентрична
– анапластична великоклітинна лімфома з Т-/нуль-клітин, первинно системного типу

Діагноз неходжкінські злоякісні лімфоми може бути встановлено після біопсії та вивчення видаленої пухлини за допомогою гістологічних, цитологічних та імунофенотипічних методів дослідження. Обмежуватись одним із цих методів неприпустимо. Обмежуватись одним діагностичним методом неприпустимо. Необхідно також провести дослідження кісткового мозку та трепанобіоптату. Для уточнення клінічної стадії захворювання (Ann Arbor), тобто поширення пухлинного процесу, проводять УЗД, комп’ютерну томографію, МРТ, сцинтиграфію печінки, селезінки та кісток скелета. Це необхідно, тому що хворі з обмеженою і поширеною стадією захворювання потребують різних протоколів лікування. Для ідентифікації природи і ступеня диференціювання клітин проводять цитохімічні та імунофенотипові методи дослідження (досліджують мазки периферичної крові та лейкоконцентратів венозної крові, відбитки видалених лімфатичних вузлів та кріостатні зрізи).

Отже, обстеження хворих зі збільшеними лімфатичними вузлами повинне проводитися ще до призначення лікування та поєднувати:
– детальний збір анамнезу (звертати увагу на швидкість збільшення лімфатичних вузлів, наявність симптомів інтоксикації);
– ретельне пальпаторне обстеження всіх груп периферичних лімфатичних вузлів (підщелепних, шийно-надключичних, підключичних, підпахвинних, підздухвинних, пахових, стегнових, ліктьових, потиличних); печінки, селезінки; огляд піднебінних мигдаликів;
– клінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (дослідження креатиніну, сечовини, білірубіну, загального білка, трансаміназ, лактатдегідрогенази, лужної фосфатази);
– при аденопатії (за показаннями) необхідно провести: посів крові та інших біологічних рідин, пробу Манту з туберкуліном, серологічне дослідження крові на гриби, віруси, ВІЧ, паразити, сифіліс, тести на токсоплазмоз (реакція з токсоплазміном, виявлення токсоплазменних антитіл) та інфекційний мононуклеоз (гетерофільні антитіла), титр специфічних антитіл до вірусів Епштейна – Барр, гепатиту С, ВІЛ тощо;
– гістологічне дослідження лімфатичного вузла або пухлинної тканини (вибирають лімфатичний вузол, який збільшився першим);
– при необхідності проводять дослідження кісткового мозку (стернальну пункцію та/або трепанобіопсію крила здухвинної кістки);
– УЗД (всіх груп периферичних лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, парааортальних, підздухвинних лімфатичних вузлів);
– комп’ютерну томографію органів грудної клітки, брюшної порожнини, малого тазу;
– сцинтиграфію та остеосцинтиграфію (за показаннями).

Таким чином, збільшення лімфатичних вузлів може виникати при багатьох патологічних станах у відповідь на бактеріальні, грибкові, вірусні антигени, при порушеннях функціонування імунної системи, а також при онкогематологічних захворюваннях.
Тобто, на сучасному етапі правильний діагноз може бути встановлено тільки після ретельного обстеження пацієнта, а своєчасна діагностика, як відомо, є обов’язковою умовою для проведення успішного лікування.

Любов СИВАК
доцент, к. мед. н.
Світлана ГАЙДУКОВА
професор, д. мед. н.
Кафедра гематології НМАПО ім. П.Л.Шупика