Иммунодефицитные состояния

Иммунодефицитные состояния делятся на две группы:
– первичный (врожденный, наследственно обусловленный, генетически обусловленный) иммунодефицит;
– вторичный (приобретенный) иммунодефицит.

Наследственно обусловленное иммунодефицитное состояние возникает в следствие генетически детерминированных дефектов созревания и дифференцировки клеток или секреции гуморальных факторов иммунной системы. Различия в клинической тяжести разных синдромов определяется уровнем возникновения дефекта. В настоящее время идентифицировано более 70 первичных иммунодефицитов.

Классификация форм первичной специфической иммунологической недостаточности (ВОЗ, 1980):
1. Тяжелые комбинированные иммунодефициты: 1) ретикулярная дисгенезия; 2) «швейцарский тип»; 3) недостаточность аденазиндезаминазы; 4) тяжелые комбинированные иммунодефициты с В-лимфоцитами.
2. Гипоплазия тимуса (синдром Ди-Джорджи).
3. Недостаточность пуриннуклеотидфосфорилазы (ПНФ).
4. Иммунодефицит с атаксией-телеангиоэктазией (синдром Луи-Барр).
5. Иммунодефицит с тимомой.
6. Агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой (болезнь Брутона).
7. Недостаточность транскобаламина II.
8. Избирательная недостаточность Ig A.
9. Изолированная недостаточность других классов Ig.
10. Недостаточность секреторного компонента молекулы Ig A.
11. Недостаточность Ig с повышением уровня Ig M.
12. Недостаточность Ig с выработкой Ig M и без В-гамма и В-альфа клеток.
13. Транзиторная гипогаммаглобулинемия детей.
14. Недостаточность антител с нормальным или повышенным уровнем иммуноглобулинов в крови.
15. Недостаточность каппа-цепей.
16. Синдром Вискотта-Олдриджа.
17. Вариабельные формы иммунологической недостаточности (общие и не классифицированные): 1) преимущественно недостаточность Ig; 2) преимущественно недостаточность Т-клеток.

Классификация первичных иммунодефицитных состояний по нарушению функционирования звеньев иммунной системы (5 групп):
1. Недостаточность гуморального В-клеточного звена иммунитета;
2. Недостаточность Т-клеточного звена;
3. Дефицит функций фагоцитов;
4. Дефицит компонентов комплемента;
5. Комбинированные иммунодефицитные состояния (недостаточность нескольких звеньев иммунологической реактивности).

Основные виды B-клеточной недостаточности: Х – сцепленная агаммаглобулинемия (болезнь Брутона); селективная (избирательная) недостаточность IgA; недостаточность подклассов IgG, иммунодефицит с гиперпродукцией IgМ; общий вариабельный иммунодефицит; транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста; болезнь Гедеона-Шейдегера.

Основные виды T-клеточной недостаточности: дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы (апластическая анемия Дайемонда-Блекфана); синдром Ди-Джоржи; синдром Незелофа.

Дефицит функций фагоцитов: хронический гранулематоз; недостаточность адгезии лейкоцитов (синдром «ленивых лейкоцитов»); синдром Чедиака-Хигаси; циклическая нейтропения; персистирующая нейтропения; синдром Швахмана.
Дефицит компонентов комплемента клинически проявляется в виде ночной гемоглобинурии, ангиоэдемы (дефицит С1-ингибитора), высокой заболеваемости системной красной волчанкой (дефицит компонентов C1g, C1r, C1s, C4, C2), сниженной резистентностью по отношению к нейссериям (дефицит компонентов C5, C6, C7, C8, фактора D и пропердина), возбудителям гнойных инфекционных заболеваний (дефицит компонента С3, фактора В или I).

Основные виды комбинированных иммунодефицитов: тяжелый комбинированный иммунодефицит (ретикулярная дисгенезия; «швейцарский тип»; недостаточность аденазиндезаминазы; тяжелые комбинированные иммунодефициты с В-лимфоцитами); синдром Вискотта-Олдриджа; атаксия и телеангиоэктазия (синдром Луи-Барр); иммунодефицит с тимомой.

Некоторые первичные иммунодефициты

Селективный (избирательный) дефицит IgA – самый распространенный вид первичного иммунодефицита (отсутствие или низкий уровень в крови IgA) – примерно у 1 из 500 – 700 людей европейского происхождения. Может наследоваться и по доминантному, и по рецессивному типу.
Клиника: частые бронхиты; хроническая диарея; рецидивирующие инфекции полости рта; конъюнктивит; отиты; пневмонии; синуситы; инфекции кожи; бронхоэктазы; бронхиальная астма.
Диагностика: генетические исследования; наличие отягощенного семейного анамнеза – дефицит IgA; определение уровней IgA, IgG, IgM, подклассов IgG в крови.
Лечение: специального лечения не требует (дебатируется вопрос об эффективности препаратов иммуноглобулинов). У некоторых больных без лечения постепенно формируются нормальные уровни IgA. Инфекционные заболевания требуют назначения антибиотиков. Рекомендован прием: эхинацеи; препаратов цинка; пробиотиков; витаминов A, B6, E.

Транзиторная гипогаммоглобулинемия детского возраста – после 6 месяцев уровни IgG и IgA в крови остаются низкими. Временный дефицит, который обычно исчезает в возрасте 2-4 лет, в редких случаях сохраняется до 6 лет.
Клиника: рецидивирующие отиты; бронхиты; синуситы; бактериальные инфекции (пневмония, инфекции кожи, менингит).
Диагностика: определение уровней IgG и IgA в крови.
Лечение: специальной терапии обычно не проводят (дебатируется вопрос об эффективности препаратов иммуноглобулинов). Инфекционные заболевания требуют назначения антибиотиков. Рекомендован прием: пробиотиков; прополиса.

Болезнь Брутона (Х – сцепленная агаммаглобулинемия) – мутации в гене, кодирующем тирозинкиназу, – фермента, необходимого для созревания В-лимфоцитов и расположенном в Xq21.3-22. Болеют мужчины.
Клиника: тяжелые, угрожаемые жизни, непрерывно рецидивирующие бактериальные инфекции (кожи, отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии, остеомиелиты и др.), начиная с 3-9 месяцев; задержка роста; маленькие миндалины; прогрессирующая неврологическая симптоматика (напоминает дерматомиозит); высокий риск анемии, заболеваний почек.
Диагностика: генетические исследования; семейный анамнез; низкие уровни Ig в крови.
Лечение: препараты иммуноглобулинов, особенно IgG; антибиотики; пересадка костного мозга.

Синдром Ди-Джорджи – наследственное заболевание с отсутствием части ДНК на 22 хромосоме (22q11.2 синдром отсутствия).
Клиника: гипокальциемия (недоразвитие паращитовидных желез); врожденные аномалии строения неба и ушных раковин; врожденные пороки сердца (особенно крупных сосудов, выходящих из сердца); может быть типичное строение лица (маленькая челюсть, маленькие уши с неправильными сгибами, необычный разрез глаз, маленький рот, нос картошкой и с квадратным кончиком); гипотония; сниженная обучаемость; низкий рост; высокий риск развития в детстве шизофрении и аутоиммунных заболеваний (гемолитическая анемия, ювенильный ревматоидный артрит); склонность к инфекционным заболеваниям (редко опасным для жизни).
Диагностика: возможен дородовый диагноз при наличии отягощенной наследственности или отклонений на УЗИ; генетические исследования.
Лечение: зависит от выраженности нарушений. Кардиохирургические операции. Введение препаратов кальция и паратгормона. Пересадка тимуса.

Синдром Чедиака-Хигаси – наследуется по аутосомно-рециссивному типу. Клиника: альбинизм кожи и волос; необъяснимые приступы лихорадки; рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции с высокой лихорадкой; светобоязнь.
Диагностика: генетические исследования; тромбоцитопения; нейтропения; лимфогистиоцитарная пролиферация в печени, селезенке и костном мозге.
Лечение: пересадка костного мозга; антибиотикотерапия инфекционных заболеваний.

Ангиоэдема (сосудистый отек) – наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Клиника: отеки подкожных тканей (лица, но не периорбитальные или периоральные; головы, конечностей, ягодиц, передней брюшной стенки, гениталий – длительностью 2-5 дней); отеки слизистой оболочки – органов брюшной полости (абдоминальные боли) и гортани (длительностью 2-3 суток). Для отеков характерно отсутствие признаков воспаления.
Диагностика: генетические исследования; семейный и индивидуальный анамнез; снижение содержания C1-ингибитора, иногда С2 и С4-компонентов.
Лечение: введение плазменного С1-ингибитора; препараты андрогенов; e-аминокапроновая кислота.

Синдром Луи-Барр – аутосомно-рецессивное заболевание с недоразвитием тимуса.
Клиника: прогрессирующая мозжечковая атаксия с раннего детства; прогрессирующая телангиэктазия конъюнктивы и области лица; особенность глазных движений (по типу офтальмоплегии); постепенное формирование видимых расширений периферических сосудов; рецидивирующие инфекции бронхо-легочной системы с формированием бронхоэктазов; задержка полового созревания; высокий риск развития лимфом.
Диагностика: генетические исследования; УЗИ тимуса; определение показателей Т-клеточного иммунитета и уровня IgA в крови (отсутствует или снижен у 70%).
Лечение: иммуноглобулин (при наличии показаний); ЛФК; логопедия; витаминотерапия в высоких дозах.

Синдром Вискотта-Олдриджа – вызван дефектом (мутацией) гена, который расположен на коротком плече X-хромосом (Xp11.22-p11.23) и кодирует Белок Синдрома Вискотта-Олдриджа – компонент лимфоцитов и тромбоцитов. Болеют мужчины.
Клиника: частые вирусные и бактериальные инфекции (отиты, пневмонии, менингит); экзема; тромбоцитопения; склонность к кровотечениям; высокий риск возникновения лейкемии или лимфомы. Иногда отмечается анемия и спленомегалия.
Диагностика: определение в крови Белка Синдрома Вискотта-Олдриджа; тромбоцитопения; низкие уровни Ig в крови.
Лечение: препараты иммуноглобулинов; пересадка костного мозга; иногда спленэктомия. Назначение антибиотиков при инфекциях. При кровотечениях – переливание тромбоцитов.

Тяжелый комбинированный иммунодефицит (ретикулярная дисгенезия; «швейцарский тип»; недостаточность аденазиндезаминазы; тяжелые комбинированные иммунодефициты с В-лимфоцитами) – генетически детерминированные заболевания, с серьезными клеточными дефектами. Частота встречаемости – 1:20000 – 1:50000.
Клиника: хроническая диарея; рецидивирующий кандидоз ротоглотки и кожи; рецидивирующие, плохо поддающиеся лечению пневмонии; истощение и задержка физического развития; лимфатические узлы маленькие (либо отсутствуют); миндалины не обнаруживаются; отсутствие тимуса.
Лечение: пересадка тимуса; препараты иммуноглобулинов.

Приобретенный (вторичный) иммунодефицит

Вторичный иммунодефицит – стойкие функциональные нарушения или патологические изменения иммунной системы, которые возникли в результате жизнедеятельности человека под влиянием тяжелых заболеваний или неблагоприятного воздействия экзогенных факторов.
Международная классификация болезней Десятого пересмотра трактует вторичный иммунодефицит как нарушения иммунитета, возникшие в результате соматических и других болезней, а также прочих факторов.

Ряд специалистов выделяют также транзиторный иммунодефицит, трактуя его как кратковременные нарушения иммунной системы, которые возникли в результате тяжелых заболеваний, обширных травм или воздействия экзогенных факторов. При этом под вторичными иммунодефицитами они подразумевают стойкие нарушения иммунного статуса, сформировавшиеся в течение длительного времени.

Причины вторичных иммунодефицитов

В соответствие с критериями ВОЗ вторичные иммунодефициты могут формироваться при острых вирусных инфекциях – кори, краснухе, гриппе, эпидпаротите, ветряной оспе, вирусном гепатите; персистирующих вирусных инфекциях – хроническом гепатите В, С, цитомегаловирусной и герпетической инфекции; врожденных инфекциях – вирусных (краснуха, цитомегаловирус, герпес), токсоплазмоз и т.д., а также при других инфекционных заболеваниях (лепра, туберкулез, сифилис, пневмококковая, менингококковая и стафилококковая инфекции).

В качестве других причин вторичных иммунодефицитов чаще всего называют: нарушения питания (голодание, недостаточное или несбалансированное), кишечного всасывания и обмена веществ (сахарный диабет, гипотиреоз, уремия, гипоксия, нефротический синдром); последствия применения медикаментов (иммуносупрессоры, антибиотики, противогрибковые препараты, противотуберкулезные препараты, кортикостероиды и др.); длительный контакт с токсическими химическими веществами; алкоголизм и наркомания; ВИЧ-инфекция; онкологические заболевания; радиационное поражение; стрессовые ситуации; обширные оперативные вмешательства; возрастные изменения иммунной системы (старение).

Классифицируют вторичные иммунодефицитные состояния также, как и первичные (5 групп):
1. Недостаточность гуморального В-клеточного звена иммунитета;
2. Недостаточность Т-клеточного звена;
3. Дефицит функций фагоцитов;
4. Дефицит компонентов комплемента;
5. Комбинированные иммунодефицитные состояния (недостаточность нескольких звеньев иммунологической реактивности).

Критерии диагностики иммунодефицитных состояний

Нарушения в различных звеньях иммунной системы сопровождаются преимущественной восприимчивостью к разным инфекционным агентам. Воспалительные процессы дыхательных путей, кожи, костей, суставов, вызванные бактериальными возбудителями (стафилококк, стрептококк, пневмококк) чаще встречаются при дефектах гуморального иммунитета, а склонность к вирусным, паразитарным и грибковым заболеваниям и поражениям микобактериями туберкулеза – при недостаточности клеточного иммунитета (Д. В. Стефани, Ю. Е. Вельтищев, 1992). В качестве одного из признаков недостаточности В-клеточного звена иммунной системы называют гиперплазию лимфоидных тканей. Рецидивирующие бактериальные инфекции характерны для пациентов с дефицитом функций фагоцитов.
О наличии недостаточности Т-клеточного звена могут свидетельствовать: тяжелые осложнения после детских инфекций; хронический персистирующий кандидоз кожи и слизистых оболочек, плохо поддающийся терапии; снижение количества в лейкограмме лимфоцитов при наличии лимфоцитов малого размера (меньше 10 мкм).

О вероятности иммунодефицитного состояния чаще всего свидетельствуют:

1. Рецидивирующие гнойные воспалительные заболевания (фурункулез, лимфадениты, рожистое воспаление, пневмонии, отиты, синуситы и др.).
2. Рецидивирующая экзема или кандидоз кожи и слизистых оболочек, плохо поддающиеся лечению.
3. Пародоксальные температурные реакции организма (отсутствие повышения температуры при вирусных и бактериальных инфекциях; лихорадочные состояния неуточненной этиологии при отсутствии клинических проявлений и изменений лабораторных показателей; длительно сохраняющийся субфебрилитет после респираторных вирусных инфекций).
4. Повышенная заболеваемость респираторными вирусными инфекциями, с частыми осложнениями и клиническими проявлениями герпетической инфекции.
5. Атипичный характер течения инфекционных и соматических заболеваний (затяжное, хронизация, множественные осложнения, неэффективность терапии).
6. Тяжелые воспалительные заболевания, вызванные рядом патогенных (пневмонии гемофильной, синегнойной, легионелезной, пневмоцистной этиологии) или условно-патогенных (кишечная палочка, протей) микроорганизмов.
7. Лимфоаденопатия (регионарная или генерализованная) неуточненной этиологии, длящаяся более 2-3 месяцев.
8. Длительная диарея, которая плохо поддается коррекции.

При вторичных иммунодефицитах указанные клинические проявления нередко сопровождаются клинической симптоматикой вегетативных дисфункций: общая и мышечная слабость; снижение умственной и физической работоспособности; повышенная утомляемость; повышенная потливость; нарушения сна; повышенная раздражительность; периодические головные боли, миалгии и артралгии; склонность к гипотонии и обморокам.

Для пациентов, преимущественно детей, характерна неадекватная реакция организма на вакцинацию (особенно живыми вакцинами).
В лейкограмме может отмечаться снижение содержания отдельных клеток – лейкопения, нейтропения, лимфопения. При воспалительных заболеваниях часто наблюдается несоответствие между характером (или периодом) течения заболевания и динамикой лейкограммы.
При наличии данных клинических признаков у пациента необходимо провести исследование состояния иммунного статуса. При этом основанием для диагностики иммунодефицитного состояния является наличие в иммунограммах (выполненных в динамике – как минимум дважды, с интервалом в один месяц) стойкого существенного снижения содержания иммунокомпетентных клеток (Т-лимфоциты, В-лимфоциты, активно фагоцитирующие клетки и др.), иммуноглобулинов различных классов (чаще А и G) или компонентов комплемента, а также функциональных показателей (фагоцитарный индекс, НСТ-тест и др.).

Таким образом, иммунодефицитное состояние – тяжелое заболевание, диагностика которого проводится не только на основании результатов неоднократных иммунологических, а первичных иммунодефицитов и генетических исследований. Однако своевременное распознавание и направление на углубленное обследование, что прогностически важно для пациента, зависит от профессиональной подготовки врача общей практики – семейной медицины.

Сергей ГОНЧАРУК д.мед.н., профессор, Ю. БАЖОРА з.д.н.т. Украины, д.мед.н., профессор, Анна КАСЬЯНЕНКО к.мед.н., доцент