Гіпертензивний криз. Аналіз фармакотерапії гіпертензивних кризів

Результати багатьох досліджень свідчать про те, що поширеність АГ у найближчі роки збільшуватиметься. Крім того, встановлений значущий зв'язок між АГ та ішемічною хворобою серця, мозковим інсультом, хронічною серцевою недостатністю та хронічною нирковою недостатністю.

Гіпертензивний криз належить до станів, що становлять безпосередню загрозу життю хворого, і потребує невідкладної терапії.

Для оцінки необхідного обсягу невідкладної допомоги залежно від наявності або відсутності уражень органів-мішеней і необхідності термінового зниження АТ, кризи за класифікацією Українського товариства кардіологів (1999 р.) поділяють на ускладнені та неускладнені.
Перебіг ускладнених гіпертензивних кризів характеризується клінічними ознаками гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней. Останнє може бути незворотним (інфаркт міокарда, інсульт, розшарування аорти) або зворотним (нестабільна стенокардія, гостра недостатність лівого шлуночка тощо). Вони загрожують життю хворого і потребують зниження тиску в проміжок часу від кількох хвилин до години. Лікування здійснюється в умовах палати інтенсивної терапії із застосуванням парентерального введення антигіпертензивних препаратів.

Як свідчать респонденти, які брали участь у дослідженнях, у структурі кризів в середньому 88–90 % становлять неускладнені гіпертензивні кризи, для яких характерна відсутність клінічних проявів гострого чи прогресуючого ураження органів-мішеней. Проте водночас вони становлять потенційну загрозу життю хворого, оскільки несвоєчасне надання допомоги може призвести до появи ускладнень і навіть смерті. Такі кризи супроводжуються, зазвичай, появою чи посиленням симптомів з боку органів-мішеней (інтенсивний головний біль, болі в ділянці серця, екстрасистолія) або з боку вегетативної нервової системи (тремтіння, часте сечовиділення тощо). Залежно від того, які органи є джерелом симптомів, виділяють церебральні та кардиальні неускладнені кризи. Гіпоталамічні кризи є проявом церебрального кризу.

Всі ці клінічні прояви потребують зниження тиску протягом кількох годин. Госпіталізація в цих випадках не обов'язкова. Лікування здійснюється сімейними лікарями в амбулаторних умовах шляхом прийому антигіпертензивних препаратів або внутрішньом'язових ін'єкцій.
Для підвищення ефективності фармакотерапії гіпертензивних кризів необхідно приведення існуючої практики надання сімейними лікарями невідкладної допомоги на догоспітальному етапі до сучасних вимог згідно з Рекомендаціями Української асоціації кардіологів (2004 р.), Європейського товариства гіпертензії і Європейського товариства кардіологів (2007 р.) та протоколами надання медичної допомоги хворим із гіпертонічною хворобою (есенціальною артеріальною гіпертензією) І, ІІ, ІІІ стадій, затвердженими наказом МОЗ України від 03.07.2006, № 436.

За результатом аналізу літературних джерел авторами встановлено, що у разі розвитку неускладненого гіпертензивного кризу доцільно використовувати усередину або внутрішньом'язово лікувальні засоби (ЛЗ), які мають досить швидку антигіпертензивну дію. У таких випадках вважається доцільним застосування клонідину, який не викликає тахікардію, не збільшує серцевий викид, і тому його можна призначати навіть хворим на стенокардію, ниркову недостатність.
Ефективним є також використання інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту каптоприлу, який знижує АТ через 30–40 хв після його прийому усередину завдяки швидкій абсорбції зі шлунку. Перевагою цього ЛЗ є здатність зсувати криву авторегуляції мозкового кровотоку вліво, незважаючи на зниження АТ.

Використання ніфедипіну, який має здатність знижувати загальний периферійний опір, збільшувати серцевий викид і нирковий кровотік, дає змогу знизити АТ вже через 15–30 хвилин. Розчин ніфедипіну – «фармадипін» після сублінгвального прийому п’яти-семи крапель знижує тиск через 5–10 хвилин, а у разі прийому всередину максимального ефекту досягають через 30–40 хвилин. Слід виявляти обережність щодо одночасного призначення ніфедипіну і магнію сульфату, що може викликати інтенсивний головний біль та неконтрольовану гіпотензію.
В тих випадках, коли є ознаки затримки рідини, особливо у хворих на застійну серцеву недостатність, рекомендовано застосування фуросеміду.

Нітрогліцерин, що проявляє антиангінальний ефект, доцільно призначати у формі аерозолю або сублінгвально на етапі невідкладної допомоги при гіпертензивному кризі за наявності у хворого стенокардії.
Бендазол, який респонденти найчастіше використовували за надання невідкладної допомоги, був у 80–90-ті роки XX ст. найпопулярнішим препаратом для зняття гіпертензивних кризів. Втім, за здатністю знижувати АТ він поступається клонідину, ніфедипіну, каптоприлу, фуросеміду.

У хворих з ознаками активації симпатикоадреналової системи ефективними є блокатори бета-адренорецепторів, особливо неселективні – пропранолол або метопролол, що застосовуються усередину.
Слід підкреслити повернення зацікавлення фахівців до застосування комбінованого препарату адельфан-езідрекс, що виявляє досить швидку (протягом години) та виражену антигіпертензивну дію.
Особливу увагу слід приділити такому препарату вибору при знятті більшості гіпертензивних кризів, як лабетолол (блокатор b1, b2 та a1-адренорецепторів). Він ефективний, безпечний, не виявляє токсичної дії, не викликає тахікардію, підвищення внутрішньочерепного тиску.
У випадку вегетативних порушень хворому показано застосування седативних препаратів, зокрема бензодіазепінових похідних.
Фармакотерапія гіпертензивних кризів повинна бути доповнена магнію сульфатом, який рекомендовано використовувати для зняття судомного синдрому у хворих на еклампсію, а також при інших клінічних формах гіпертензивної енцефалопатії.
Стосовно використання комбінації лікарських засобів для лікування неускладнених гіпертензивних кризів, на сучасному рівні розвитку медицини ефективними визнаються такі: ніфедипін (фармадипін) + метопролол або пропранолол; ніфедипін (фармадипін) + каптоприл; клонідин + фуросемід; каптоприл + фуросемід.

У випадку неефективності спроб досягти стійкого зниження АТ за умов посилення симптоматики з боку органів-мішеней, хворого з неускладненим кризом слід також госпіталізувати. Фармакотерапію ускладнених кризів необхідно починати одразу, не чекаючи госпіталізації у відділення інтенсивної терапії кардіологічного або неврологічного профілю (залежно від характеру ускладнень).

Якщо відсутня можливість негайно здійснити внутрішньовенну інфузію, слід використовувати сублінгвальний прийом швидкодіючих ЛЗ: нітратів, каптоприлу, ніфедипіну, блокаторів бета-адренорецепторів і/або внутрішньом'язову ін'єкцію клонідину або бендазолу. Це пов'язано з тим, що вони дають керований антигіпертензивний ефект, на відміну від препаратів тривалої дії, які небезпечні у зв'язку з можливим розвитком некерованої гіпотензії.
Таким чином, можна рекомендувати внесення до формулярного списку закладів загальної практики – сімейної медицини лікарських засобів, наведених у таблиці 1.

Рекомендований формулярний перелік лікарських засобів для фармакотерапії гіпертензивних кризів на догоспітальному етапі

Усі зазначені ЛЗ входять до Державного формуляра лікарських засобів, а також до «Переліку лікарських засобів вітчизняного та іноземного виробництва, які можуть закуповувати заклади і установи охорони здоров'я, що повністю або частково фінансуються з державного та місцевого бюджетів».
Крім того, рекомендується доповнити перелік ЛЗ, що входять до складу сумки-укладки сімейного лікаря, ніфедипіном, каптоприлом, адельфаном-езідрекс та лабетололом.

Зважаючи на специфічні умови, в яких працюють сімейні лікарі, пропонуємо у формулярні статті на ЛЗ, що застосовуються для фармакотерапії невідкладних станів на догоспітальному етапі, додатково до розділів, що передбачені у формулярних статтях першого випуску Державного формуляра лікарських засобів (2009 р.), ввести розділ «Спеціальна інформація».

У нього повинна бути внесена інформація щодо особливостей застосування при фармакотерапії невідкладних станів можливих комбінацій ЛЗ за умов наявності супутніх захворювань; варіанти використання конкретного ЛЗ залежно від клінічних проявів хвороби; дози і спосіб введення; початок і тривалість дії ЛЗ під час надання невідкладної допомоги; протипоказання до застосування, можливі побічні ефекти, види фармацевтичної опіки.

Як приклад наводимо рекомендовану структуру розділу «Спеціальна інформація» формулярної статті на один із лікарських засобів, який рекомендовано включити до формулярів закладів первинної медико-санітарної допомоги – сімейної медицини – «Клонідин» (додаток Б).

Додаток Б
«Спеціальна інформація» формулярної статті на лікарський засіб «клонідин»

1. Особливості застосування при фармакотерапії невідкладних станів. Не викликає тахікардію. Ефективним є використання клонідину у хворих на стенокардію у зв'язку з тим, що серцевий викид не зростає; також може бути використаний у хворих на ниркову недостатність.
2. Дози та спосіб застосування: 0,075 – 0,15 мг усередину, розчин для ін'єкцій 0,01% – 1 мл в/м.
3. Початок і тривалість дії: таблетки – початок дії через 30–60 хв протягом 8–12 годин; ін'єкційний розчин – початок дії через 3–5 хв протягом 4–8 годин.
4. Побічні ефекти: сухість у роті, сонливість.
5. Протипоказання: хворим з брадикардією; проявом гіпертензивного кризу з боку ЦНС (гіпертензивна енцефалопатія, інсульт); порушенням серцевої провідності, особливо, якщо вони отримують серцеві глікозиди; вагітність і період лактації.
З обережністю застосовувати у дітей до 12 років, а також у осіб похилого і старечого віку.
6. Взаємодія з іншими ЛЗ: сечогінні засоби (диуретики), судинорозширювальні засоби (вазодилататори) та дієта з обмеженням кухонної солі посилюють здатність клонідину знижувати АТ. Вплив його може посилюватися в разі застосування з антигістамінними засобами. З блокаторами b-адренорецепторів і серцевими глікозидами – можуть відмічатися уповільнене серцебиття і дуже рідко – порушення серцевого ритму (АV-блокада). Зменшення вираженості антигіпертензивної дії можливе при застосуванні з трициклічними антидепресивними засобами. Сприяє дії медикаментів, які пригнічують ЦНС (заспокійливі, снодійні, антигістамінні засоби, алкоголь). При тамуванні гіпоталамічного кризу можлива комбінація з фуросемідом, що значно посилює антигіпертензивний ефект.
7. Фармацевтична опіка, спрямована на лікарів і медичний персонал (попередження та інформація для медичного персоналу). Регулярно контролювати АТ. Раптове скасування може призвести до розвитку гіпертензивного кризу (синдром скасування), тому перед скасуванням протягом 7–10 днів необхідно поступово зменшувати дозу або замінювати клонідин іншими гіпотензивними засобами.
8. Фармацевтична опіка, спрямована на пацієнта: під час лікування забороняється вживати спиртні напої; слід враховувати здатність клонідину знижувати психічні та фізичні реакції при різних формах оперативної діяльності.

Зоя Мнушко
доктор. фарм. наук, професор
Національний фармацевтичний університет
Олександр Кабачний
провізор
Харківська медична академія післядипломної освіти