Головний мозок. Вища нервова діяльність

Делірій – дезорієнтація в часі, ситуації, навколишнім оточенні за збереження орієнтування у власній особистості. Спостерігається розгубленість, відчуженість від реальної обстановки, галюцинації. Обов’язкові – емоційна напруга (тривога, страх), психомоторне збудження. Наявні функціональні вегетативні розлади.
Онейроід (сновидіння) – характеризується дезорієнтацією в часі, ситуації, місцевості, нерідко й у власній особистості. Мають місце повна відчуженість від навколишнього світу й занурення в сценоподібні зорові й слухові псевдогалюцинації, марення, часткова або повна амнезія реальних подій. Часто супроводжується вегето-вісцеральними розладами (гіпертермія, парестезії,  безсоння, нудота, запори, тахікардія, коливання АТ, гіпергідроз).
Аменція – найбільш глибокий ступінь затьмарення свідомості, що характеризується повною дезорієнтацією у часі, місці й власній особистості, тотальною дезінтеграцією всієї психічної діяльності, алогічністю мислення, безцільним хаотичним психомоторним порушенням у межах ліжка, розгубленістю, здивуванням, уривчастими й безсистемними маревними висловлюваннями, галюцинаціями, тривогою, страхом, повною амнезією, вегето-вісцеральними розладами (див. схему).  

Відключення свідомості – тотальне порушення психічної діяльності, що полягає в послідовному або раптовому зменшенні обсягу й глибини, аж до повного зникнення психічного функціонування, яке в разі прогресування супроводжується серцево-судинними, дихальними й мозковими розладами й може призвести до смерті.
Синдром пригнічення або відключення свідомості має три ступені: оглушення, сопор і кома.
Оглушення – найбільш легке непароксизмальне вимикання свідомості, провідними проявами якого є утруднення й значне зменшення обсягу й глибини всієї психічної діяльності, де найбільш виразними порушеннями є дезорієнтація в часі, ситуації, місці й власній особистості.
Виділяють легке (обнібуляція) та глибоке (сомноленція) оглушення.
Легке оглушення характеризується збереженням мовного контакту, помірною сонливістю, частковою дезорієнтацією, виконанням усіх команд.
Глибоке оглушення характеризується дезорієнтацією, глибокою сонливістю, виконанням лише простих команд, утрудненим і обмеженим мовним контактом.
Сопор – це відключення свідомості, яке характеризується відсутністю словесного контакту за збереження реакції у вигляді розплющення очей на сильні зовнішні подразники та координованої рухової реакції на подразники.
Кома – найбільш глибоке відключення свідомості, в такому разі неможливий словесний контакт із хворим, відсутнє розплющення очей на стимули, захисні реакції на больові подразники некоординовані. Згасають як умовні, так і безумовні рефлекси.
Кома може бути 3-х ступенів:
– Помірна (орієнтація відсутня, вербальний контакт відсутній, інструкції не виконує, очі не розплющує, рухові реакції на біль нецілеспрямовані).
– Глибока (+ відсутні рухові реакції на біль, можлива арефлексія і дифузна гіпотонія).
– Термінальна (+ порушення життєво важливих функцій, двобічний фіксований мідріаз).
Причинами коми можуть бути структурні зміни речовини мозку, що зумовлені цереброваскулярними захворюваннями, ЧМТ, епілепсією, пухлинами мозку, набряком мозку, нейроінфекціями, ДВС-синдромом, прогресуючою мультифокальною лейкоенцефалопатією, а також метаболічні та токсичні фактори: екзогенні (алкоголь, психотропні препарати, лейкоенцефалопатія внаслідок хіміотерапії, інші токсичні речовини) та ендогенні (гіпер- і гіпоглікемія, уремія, печінкова кома, гіпер- і гіпоосмолярність плазми, гіпокаліємія, недостатність тіаміну, гіпо- і гіпертермія, захворювання легень – гіпоксія, гіперкапнія).
Найпоширенішим способом кількісної оцінки свідомості є використання шкали Глазго. При цьому оцінюють такі критерії, як розплющення очей, рухову активність і мову. Максимальна кількість балів становить 15 і відповідає ясній свідомості. Визначення стану свідомості за шкалою Глазго відображене в таблиці: 

Наступною складовою інтегративної діяльності мозку є пам’ять.
Пам’ять – це сукупність процесів, які забезпечують сприйняття, фіксацію, зберігання та відображення інформації та (або) забування (незворотна втрата інформації або неможливість її відображення за звичних умов. Залежно від виду психічної діяльності, за характером мети діяльності, часом зберігання інформації виділяють різні види і форми пам’яті.

Класифікації пам’яті
І. Соціальна П – спосіб зберігання та передачі інформації
через   фольклор, технічні засоби;
ІІ. Генетична П – закодована в молекулах нуклеїнових
кислот і передається від покоління до покоління;
ІІІ. Фенотипна П (індивідуальна) – індивідуальний механізм
фіксації та зберігання інформації протягом життя людини.

За модальністю переробки інформації
• сенсорна (образна);
• абстрактно-логічна (в т.ч. вербальна);
• рухова;
• емоційна;
• умовно-рефлекторна.

За ступенем активності психічних
процесів
• 1. Свідома;
• 2. Несвідома (механічна).

За часовою характеристикою зберігання інформації
• 1. Сенсорна (іконічна, слідові) – частки секунди;
• 2. Короткочасна (первинна) П – близько 20 секунд;
• 3. Довготривала (вторинна) – від 20 секунд і більше,
навіть до кінця життя.

Нейропсихологічне дослідження дозволяє оцінити стан різних процесів пам’яті (запам’ятовування, відтворення, забування) та їх основних механізмів. Стан пам’яті можна вивчити за допомогою проби на запам’ятовування 10 слів (за п’ятиразового повторювання). В нормі здорова людина здатна запам’ятати і відтворити ряд із 7 цифр  в прямому порядку і 5 – у зворотному.

Увага належить до загальних психічних проявів, тому увагу розглядають як процес, як стан і як якість особистості.
Основні характеристики уваги: об’єм, вибірковість, стійкість, концентрація, розподіл і переключення. Ці характеристики уваги являють собою функціональну єдність, і тільки в разі проведення психологічних проб можливий їх розподіл.
Для визначення різних властивостей і характеристик уваги використовують різноманітні бланкові методи. Доступними для лікаря-невролога є такі психологічні проби, як:
– проба Бурдона (викреслювання з тексту певних літер протягом 10 хвилин);
– проба Крапеліна (додавання чисел у рядку позмінно з відніманням протягом 15 секунд).
Важливим для практики і найбільш залежним від стану ЦНС є переключення уваги. Від обстежуваного необхідне одночасне виконання двох та більше завдань. Потім проводиться співставлення часових характеристик. Обстеження проводиться за допомогою таблиць Шульте в різноманітних модифікаціях.

Таблиця 2. Короткий тест «Орієнтація – Пам’ять – Увага» (за R.Katzman і співав., 1983 р.) 

станнім часом для оцінки когнітивних функцій використовують досить широкий діапазон шкал, тестів та опитувачів (Бєлова А.Н., 2004). Для оцінки пам’яті та уваги використовують короткий тест «Орієнтація – Пам’ять – Увага» (табл. 2), який був розроблений на підставі дещо довшої шкали за R.Katzman і співав., 1983 р. Система підрахунку сумарного балу за даною шкалою складна, враховується не кількість правильних відповідей, а кількість зроблених помилок за кожним із пунктів. В такому разі для пунктів 1, 2, 3 передбачена можливість максимум однієї помилки, для пунктів 4, 5 – дві помилки (якщо помилок одна і більше, ніж 2, все одно в балах це буде  відповідати 2 помилкам), для пункту 6 – максимум 5 помилок. Число зроблених за кожним пунктом помилок множать на відповідний цьому пункту коефіцієнт («вага» помилки), і тільки потім отримані числа сумують. Максимальне число помилок у балах становить 28; чим менший бал, тим більше збережені когнітивні функції.

Тест «Повторення цифр» призначений для оцінки рівня уваги, завдяки простоті, однак не існує клінічної інтерпретації відхилення від нормальних результатів. Необхідно повторити названі рядки цифр у прямому та зворотному порядку. Бал за кожним із цих завдань дорівнює числу правильно повторених цифр, максимальний бал буде відповідати правильному повторенню всього рядка цифр.

Тест «Повторення цифр» (за D.Wechsler, 1945; D.Wade, 2000 р.)

До найбільш розповсюджених тестів на сьогодні для визначення когнітивних функцій належить тест Міні-Ментал (Folestein M.  і співав., 1975 р.). Тест визначає оцінку пам’яті, уваги, орієнтації. Методологія тесту передбачає підрахунок балів за всією шкалою, причому бал, який дорівнює 24, розглядається як межа для норми та патології. Рекомендується оцінювати  і аналізувати відповідь на кожне запитання, оскільки категорії, відображені в шкалі, є досить різноманітними. Доведена висока надійність тесту, тоді як  чутливість в достатній мірі не вивчена.
Тест «Міні-Ментал» виявляє тільки достатньо виражені розлади і не чутливий до незначних порушень вищих коркових функцій, а також за амнезії, осередкових ураженнях правої півкулі. В балах оцінюються основні показники когнітивних функцій. Кожна правильна відповідь оцінюється в один бал (за похилою лінією вказується максимальна кількість балів для даного завдання), потім підраховується сумарний бал (може становити від 0 до 30). Більш високий сумарний бал свідчить про вище збереження когнітивних функцій.

Тест «Міні-Ментал» (по Folestein M. і співавт., 1975 р.)

Для підтримання вербального контакту із зовнішнім середовищем служить мова. В корі головного мозку виділяють також центри мови. Зокрема, центр мови Брока розміщений у нижніх відділах третьої лобної звивини лівої півкулі, безпосередньо попереду від ділянок моторної кори, яка бере участь у артикуляції мови і управляє м’язами обличчя, щелеп, язика, губ, піднебіння та глотки. Ураження центру Брока призводить до моторної афазії, тобто, коли хворий розуміє звернену до нього мову, але спонтанно говорити не може. Проте, це не пов’язане з ураженням моторної кори і паралічем відповідних за артикуляцію м’язів у зв’язку з двобічною їх іннервацією.
Центр мови Верніке розташований у лівій скроневій долі, особливо в задній частині першої скроневої звивини, що безпосередньо наближена до слухової кори. Їх ураження викликає сенсорну афазію, коли порушується розуміння мови за збереження можливості швидко й спонтанно говорити.
Варто також зупинитися на функціональній спеціалізації півкуль головного мозку:
• Клінічні дослідження у разі комісуротомії дозволили з’ясувати, що ізольована ліва півкуля мозку (як суб’єктивно, так і об’єктивно) ефективно забезпечує володіння письмовою та усною мовою, як і в разі цілісного мозку. Тобто, ліву півкулю слід вважати головним нейронним субстратом функцій усної та писемної мови.
• Ізольована права півкуля не забезпечує функції усної та писемної мови, але функції правої півкулі мозку досить великі: зорове та просторове розпізнання форм, абстрактне мислення, певною мірою розуміння мови.
• В нормі обидві півкулі постійно обмінюються інформацією. Ліва півкуля в такому разі вважається «інтерпретатором причин». Вона аналізує сигнали, що виникають у всіх відділах нової кори та підкоркових структур, з метою визначення їх причини та зменшення когнітивного дисонансу.
• Тобто, якщо якась явна або рухова, або прихована емоційна, або вегетативна реакція не співпадає з розумовими очікуваннями, ліва півкуля будує гіпотези відносно причин такого розходження, доки не буде досягнутий когнітивний консонанс, відношення або уявлення, що лежать в основі очікувань, які не відбулися, змінюються або корегуються, щоб відповідати дійсності.
• Відомо, що існує домінуюча загальна спеціалізація півкуль головного мозку. Отже, вважається, що домінування правої півкулі (у лівші) проявляється такими якостями, як інтуїтивність, креативність, схильність до творчих професій тощо (художній тип), а домінування лівої (у правші) проявляється логікою, аналітикою, практицизмом тощо (аналітичний тип). Але слід пам’ятати, що «чисті» домінування бувають нечасто, переважно зустрічаються «приховані правші» та «приховані лівші» з відповідним переважанням тих чи тих якостей.

Бажаєте знати більше –прочитайте:

1. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. – М., 2004. – 432 с.
2. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психологической диагностике. – СПб:
«Питер», 2001. – 596 с.
3. Вейн А.М. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга. М.: Медицина, 1974. – 120с.
4. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. – М.: МЕДпресс,  2001. – 592 с.
5. Самошкіна Л.М., Лазаренко В.І. Психодіагностика: навчальний посібник. – Д.: РВВ ДНУ, 2001. – 44 с.
6. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Неврологический статус и его интерпретация:
учебное рук-во для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 240 с.: ил.
7. Физиология человека // Под ред. Р.Шмидта и Г. Тевса. – Изд-во «МИР», 1996. – Т. 2. – 642 с.
8. Филимонов В.И. Физиологические основы психофизиологии. – М.: МЕДпресс-информ,
2003. – 320 с., ил.
9. Willovghby M.T. Implications of early versus late onset of attention deficit/hyperactivity disoder symptoms
// J. Am.Acad. 2000. – Vol. 39. P. 1512-15

Ольга КОВАЛЕНКО, НМАПО імені П.Л.Шупика
Наталія ХАНЕНКО, НМАПО імені П.Л.Шупика