Синдром «ГОЛОВНАЯ БОЛЬ». Мигрень. Причины и симптомы головных болей.

Среди болевого ощущения различной локализации далеко не последнее место занимает головная боль – ощущение боли в области мозговой части головы, возникающее при различных патологических состояниях организма.

Головная боль является синдромом того или иного патологического состояния и диагнозом считаться не может. Патологические состояния, сопровождаемые головной болью, весьма разнообразны и охватывают как очаги, локализованные в области головы, лица, шеи (острые и хронические заболевания околоносовых пазух, опухоли, сотрясение, ушиб мозга. прочие), так и общие нарушения в организме (внечерепные инфекции, гипертоническая болезнь, психические заболевания и др.).

Среди очаговых процессов, проявляющихся головной болью в той или иной степени выраженности, не последнее место занимают острые и хронические патологические процессы в полости носа и околоносовых пазух, а также в носовой части глотки: травмы, инородные тела, риниты (особенно вазомоторные), доброкачественные и злокачественные опухоли.

Причины головной боли

Причинами головной боли могут быть воспалительные процессы и опухоли наружного и среднего уха, орбиты (включая риногенные орбитальные осложнения), травмы, воспаления (остеомиелит), опухоли верхней и нижней челюсти, полости рта, пульпиты, дисфункция нижнечелюстного сустава. Кроме того, головная боль может наблюдаться при глаукоме и изредка при астигматизме.

Упорная головная боль сопровождает внутричерепные воспалительные процессы, в том числе риногенного и отогенного происхождения: арахноидит, абсцесс мозга, энцефалит, менингит (гнойный и серозный), экстрадуральный и субдуральный абсцессы, гидроцефалия и синустромбоз.

Выраженная боль наблюдается не только в тех или иных участках лица, но и в различных зонах головы при неврологических синдромах, обусловленных поражением черепных нервов, в первую очередь тройничного нерва, а также крылонебного, ушного и, в меньшей степени, верхнешейного и шейногрудного узлов, сонного синуса (И.С. Зозуля. 1997; D.H. Eddy, C.H. Clanton, 1982). Часто также встречается посттравматическая головная боль (сотрясение и ушиб головного мозга).

Весьма упорный характер имеет головная боль при повышении внутричерепного давления, которое вызывается отеком и опухолями (первичными и метастатическими) головного мозга, она также может провоцироваться люмбальной спинномозговой пункцией и препятствием оттоку спинномозговой жидкости.

Синдром раздражения мозговых оболочек, центральное место в котором занимает головная боль, проявляется при субарахноидальном кровоизлиянии, которое чаще всего вызывается интракраниальными аневризмами, тяжелой черепной травмой, гипертонической болезнью и болезнями крови (Е.И. Газов, 1989; Р.Б. Тейлор, 1992; Л.Б. Лихтерман и соавт., 1993).

Обусловленная внутричерепным кровоизлиянием или ишемией, головная боль констатируется при аномалиях развития артерий и вен, аневризмах сосудов головного мозга, сосудистой недостаточности, переходящей ишемии, геморрагическом инсульте и субдуральных гематомах.

Головная боль может манифестировать о развитии тяжелого осложнения – тромбозе синусов твердой мозговой оболочки, возникающем при наличии гнойных очагов в организме (мастоидит, фурункулез, флегмона орбиты).

Наиболее частой причиной головной боли могут быть как повышение артериального давления (артериальная гипертензия), так и его снижение (артериальная гипотензия). Особенно выражено болевое ощущение при гипертоническом кризе – внезапном, значительном повышении артериального давления с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями.

Односторонняя приступообразная головная боль (гемикрания), обусловленная изменением просвета мозговых сосудов мягких тканей головы, характерна для мигрени.

Головная боль сопровождает такие внутричерепные и внечерепные инфекции, как детские инфекционные заболевания, протекающие с температурной реакцией (корь, эпидемический паротит и др.), острый (ангина) и хронический тонзиллит, грипп и другие ОРВИ, малярия, туляремия, сальмонеллез. Психогенная головная боль возникает при невротических, депрессивных и конверционных реакциях (например, невроз страха), а также вследствие сокращения (напряжения) мышц.

Возможна сосудистая головная боль, не связанная с мигренью, а обусловленная той или иной интоксикацией: контакт с токсическими химическими веществами типа свинца, оксида углерода, бензола, нитратов, инсектицидов, а также чрезмерными дозами алкоголя и никотина. Подобное патологическое состояние может вызываться также приемом некоторых лекарственных препаратов (вазодилататоров, индометацина, пероральных противозачаточных средств), либо наоборот, отменой медикамента (кофеина, препаратов спорыньи, группы фенамина).

Разной интенсивности и длительности головная боль (от легкой тяжести в голове до интенсивной пульсации с приступами тошноты) бывает вызвана значительной физической нагрузкой (работа, спорт), особенно у людей недостаточно тренированных.
Такие часто встречающиеся патологические состояния, как затылочная невралгия и шейная мигрень (Е.И. Газов, 1989), сопровождаются приступами односторонней боли в шейной области с иррадиацией в затылок. Различают первичную и вторичную затылочною невралгию.

Если причина первичной невралгии недостаточно выяснена, то вторичная невралгия затылочного нерва вызывается дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночного столба (остеохондроз). Природа шейной мигрени заключается в раздражении симпатического сплетения позвоночной артерии, обусловленном унковертебральным артрозом.

Нередко головная боль разной интенсивности является сопутствующим проявлением различных заболеваний внутренних органов.
Стреляющая, пульсирующая головная боль, в связи с давлением на общую, внутреннюю и наружную сонные артерии, может отмечаться у больных с внеорганными опухолями шеи, регионарными метастазами рака верхних дыхательных путей, новообразованиями щитовидной железы, хондроперихондритом гортани (Р.А. Абызов, 2001).

Симптомы острой и хронической головной боли

Симптомы острой и хронической головной боли не всегда соответствует определенному патологическому состоянию. Одни и те же симптомы могут наблюдаться при мигрени и головной боли, вызванной повышением внутричерепного давления. В этой связи в процессе диагностики необходимо в первую очередь исключить наиболее угрожающие жизни и здоровью патологические состояния. Следует отметить, что тщательно собранный анамнез позволяет выявить причину головной боли у большинства больных.

Врач подробно выясняет историю данного заболевания, уточняет локализацию, периодичность и длительность головной боли, устанавливает связь между болевым ощущением и патологическим состоянием (травмы, артериальная гипертензия, температурная реакция, физические упражнения и др.). Собирает семейный, социальный и профессиональный анамнез, выясняет наличие вредных привычек и перенесенные ранее заболевания. Далее проводит физикальное обследование: тщательный осмотр анатомических образований головы и шеи, включая эндоскопический осмотр ЛОР-органов, определяет артериальное давление и температуру тела, обеспечивает неврологические исследования и офтальмологический осмотр. Для полной оценки патологического состояния проводят различные диагностические исследования. Лабораторные методы включают общий анализ крови, мочи. серологические и бактериологические пробы. Исследуют экссудат, спинномозговую жидкость и другие материалы. В настоящее время широко используют интраскопические (лучевые) методы диагностики: рентгенотомографию, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), эхографию, при необходимости – радионуклидные исследования, ангиографию (А.Г. Огнева, 2002). Диагностическое значение имеют такие электрофизиологические исследования, как эхоэнцефалография, электрокардиография, аудиометрия (Е.Л. Мачерет и соавт., 1984).
Рассмотрим характерную симптоматику очаговых патологических состояний, обуславливающих головную боль.

Травмы головы, лица, носа и околоносовых пазух, особенно с нарушением целостности кожных покровов, особой диагностической трудности не представляют. Для уточнения характера и распространенности травмы используют лучевую диагностику (рентгентомографию, КТ, МРТ), переднюю и заднюю риноскопию, диагностическую пункцию верхнечелюстных пазух и для эвакуации сгустков крови (Л.Б. Лихтерман), 1993).

Инородные тела полости носа и ринолиты встречаются чаще всего у детей, которые закладывают в нос себе и сверстникам различные предметы (семечки, пуговицы, бусинки, горох и т.д.). При длительном нахождении инородного тела в результате выпадения фосфорнокислых и углекислых солей кальция вокруг инородного предмета образуются так называемые камни носа – ринолиты. Характерными признаками наличия инородных тел являются нарушение дыхания и гнойные выделения из одной половины носа, иногда с примесью кровянистого содержимого (окраска типа «мясных помоев»). Инородные тела носовой части глотки, проникающие в нее через полость носа, при рвоте, во время оперативных вмешательств, имеют аналогичную симптоматику, сопровождаются гнусавостью и болезненностью при глотании.

Острые и хронические насморки (риниты) и синуситы. Диагностика острых ринитов сложности не представляет. Кроме ощущения тяжести в голове, основными симптомами являются двусторонние обильные выделения из носа, затрудненное носовое дыхание. В дальнейшем к этим признакам присоединяются нарушение обоняния, слезотечение, мацерация кожи у входа в нос. Появление боли в области лба или глазниц манифестирует о вовлечении в процесс околоносовых пазух. Для вазомоторного насморка (нейровегетативной и аллергической форм) наряду с изложенными симптомами характерны приступы чихания, на высоте которых появляются слизистые или водянистые выделения, ощущение щекотания в полости носа, конъюнктивит, обусловленный действием гистамина. При аллергическом насморке часто отмечаются и другие проявления аллергии (крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма и пр.), а также обнаруживают эозинофилию в отделяемом из носа и периферической крови.

Симптоматика хронических ринитов аналогична таковой при остром насморке, но менее выражена, общее состояние больного практически не нарушено, за исключением легкой тяжести в голове. Носовое дыхание затруднено, периодически захватывает то одну, то другую сторону, выделения из носа носят слизистый характер (при катаральном процессе) или в виде корок (при атрофических ринитах). Выраженный неприятный запах из носа и резко ослабленное обоняние свойственны озене (зловонному насморку).

Для острых синуитов и, в меньшей степени, для хронических, кроме болевого ощущения в голове (от легкой тяжести до интенсивной боли в различных ее отделах), характерны либо боль, либо (в более ранних и хронических случаях) чувство давления (тяжести) в проекции пораженной пазухи. При воспалении верхнечелюстной пазухи болевое ощущение проецируется не только в зоне данной пазухи, но и распространяется на область лба, виска, скуловой кости, захватывая всю половину лица и альвеолярный отросток верхней челюсти (зубная боль усиливается при жевании). При поражении лобной пазухи (фронтит) наиболее типичный субъективный признак – боль в области лба, которая усиливается при давлении или перкуссии по передней стенке лобного синуса и особенно при пальпации верхне- внутреннего угла глазницы. Кроме того, беспокоят головная боль (нередко весьма выраженная, рефлекторного характера, локальная или разлитая), боль в глазах, светобоязнь, слезотечение. При воспалении клеток решетчатого лабиринта (этмоидит) симптоматика отчасти сходна с подобной при поражении лобной пазухи. Кроме головной боли и явлений острого насморка, отмечают давящую боль в зоне переносицы (корня носа) и у внутреннего угла глазницы. Воспалительный процесс основной пазухи (сфеноидит) встречается относительно редко и проявляется головной болью, локализованной в области затылка, реже – в темени, лбу и висках.

Для всех острых процессов в околоносовых пазухах свойственно нарушение общего состояния организма с существенным повышением температуры тела, выраженными явлениями острого насморка (выделения и затруднение дыхания).

При риноскопии для всех видов синуитов характерны отек и гиперемия слизистой оболочки полости носа, различной степени выраженности гнойные выделения. Для гайморитов типично наличие гноя в среднем носовом ходе, который проявляется вновь после удаления. При острых фронтитах часто наблюдается слизисто-гнойное или гнойное отделяемое под передним концом средней носовой раковины. При закрытых эмпиемах отделяемого может не быть, но передний конец средней носовой раковины гиперемирован и отечен. Полипы в среднем носовом ходе и полипозные перерождения переднего конца средней носовой раковины указывают на хроническое течение фронтита. Выделения из носа особенно обильны утром, когда больной поднимается с постели. При риноскопии во время острых этмоидитов выявляют резкую гиперемию, набухание слизистой оболочки и выделения гноя в области среднего носового хода (при поражении передних клеток решетчатого лабиринта) и в области верхнего носового хода (при воспалении задних клеток решетчатого лабиринта). При хронических этмоидитах риноскопическая картина бывает разнообразной: от появления гнойных корок, грануляций до развития полипов в соответствующей зоне полости носа. Для сфеноидитов характерны отечность и гиперемия слизистой оболочки в области верхнего носового хода и слизисто-гнойное отделяемое, стекающее по поверхности средней раковины. При задней риноскопии гнойное отделяемое визуализируется в носовой части глотки.

Для уточнения диагноза и в дифференциальной диагностике с невралгией тройничного нерва большую роль играет рентгенографическое исследование, а конкретно для гайморовой пазухи – введение контрастного вещества при диагностической пункции.

Симптоматика доброкачественных и злокачественных опухолей полости носа, околоносовых пазух и носовой части глотки, особенно в ранних стадиях, не отличается особой спецификой. При этом отмечают затрудненное (чаще с одной стороны) носовое дыхание с присоединением вторичного воспалительного процесса, появление слизисто-гнойного выделения, головную боль, нарушение обоняния, спонтанные носовые кровотечения. В дальнейшем, с распространением опухолей на окружающие ткани, симптоматика становится разнообразной. При развитии новообразований в полости носа и носоглотке их нетрудно выявить при передней и задней риноскопии. При эндофитно растущих в пазухах новообразованиях клиническая симптоматика весьма скудна, определяющая диагностическая роль принадлежит интраскопическим методам диагностики (рентгенотомографии, компьютерной томографии, УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидной диагностике), а также микрориносинусоскопии. Обязательна верификация диагноза гистологическим исследованием.

Головная боль при риногенных и отогенных внутричерепных осложнениях имеет широкий диапазон проявлений: от умеренной, неопределенной локализации при синустромбозе до резкой диффузной при менингите и такой же резкой локальной при абсцессах головного мозга и мозжечка. Основной причиной возникновения внутричерепных осложнений является неблагоприятное течение воспалительных и травматических процессов в околоносовых пазухах носа, хронических и острых гнойных средних отитов. Риногенные внутричерепные осложнения имеют более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз, чем отогенные. В эру антибиотиков, особенно цефалоспоринов последних поколений, внутричерепные осложнения часто протекают атипично, иногда почти бессимптомно, что создает определенные трудности в диагностике. Своевременному выявлению таких патологических состояний наряду с оценкой данных анамнеза, клинических проявлений и лабораторных исследований, способствуют интраскопические и электрофизиологические методы диагностики (МРТ, ЭЭК, эхография, антиография). По-прежнему высокоинформативным исследованием остается анализ спинномозговой жидкости.

При повышении внутричерепного давления, которое бывает при опухолях и отеках головного мозга, головная боль, вызванная растяжением или сдавлением твердой мозговой оболочки и сосудов, носит распирающий или разрывающий приступообразный характер. Вначале болевое ощущение беспокоит ночью или ранним утром. Постепенно интенсивность боли нарастает, и она приобретает постоянный характер. Интенсивность головной боли зависит от положения больного (стоя, лежа на том или ином боку) и усиливается от факторов, ведущих к повышению внутричерепного давления (физическое усилие, эмоциональное волнение, чихание, кашель и т.п.). Повышение внутричерепного давления, кроме головной боли, сопровождается тошнотой и рвотой, особенно по утрам, иногда изменением психики, развитием состояния оглушенности, галлюцинацией, бреда. При исследовании глазного дна определяют застойные явления.

Повышение артериального давления (АД; при гипертонической болезни и симптоматической артериальной гипертензии) довольно часто сопровождается головной болью. Боль вызывается изменением просвета и растяжением артерий (часто наружной сонной артерии и ее ветвей). Болевое ощущение не имеет пульсирующего характера и сдавление пальцами височной или лобной артерий может его ослабить. Следует отметить, что боль, вызванная повышенным внутричерепным давлением, смягчается или даже полностью проходит при поглаживании, массаже, а иногда простом прикладывании руки.

Тупая, давящая, иногда приступообразная пульсирующая головная боль наблюдается также при артериальной гипотензии. Болевое ощущение сопровождается тошнотой и рвотой. Во время приступа пациент бледен, пульс у него слабого наполнения, АД падает до 90/60 мм рт. ст. и ниже.

Приступы классической и ассоциированной мигрени также проявляются головной болью сосудистого типа (спазм мозговых сосудов, в первую очередь затылочной области). Характерной симптоматикой мигрени является односторонняя локализация и эпизодичность боли, которая локализуется в лобно-орбитальной, затылочной или височно-затылочной областях. Констатации рецидивирующего характера этой боли часто достаточно для отличия ее от других типов острой головной боли. Важным признаком мигрени можно считать нарушение зрения во время приступа по типу «мерцающей» скотомы в противоположной от ощущения боли стороне, обусловленное спазмом сосудов мозга и сетчатки. Кроме данных симптомов, приступ сопровождается тошнотой и рвотой.

К группе психогенных состояний и неврозов следует отнести головную боль, которая возникает в результате сокращения (напряжения) мышц и вызывает у пациентов ощущения сжатия давления или «вбитого в голову гвоздя». Часто это болевое ощущение сопровождается раздражительностью, плаксивостью, повышенной утомляемостью.

Причины сосудистой головной боли, не связанной с мигренью и обусловленной контактами с химическими токсическими веществами, употреблением лекарственных препаратов, алкоголя и никотина, устанавливаются при тщательном сборе анамнеза, а также при физикальном информативном лабораторном исследовании.

Головная боль, связанная с физическим напряжением, может приобретать интенсивный, устойчивый и угнетающий характер. Связь головной боли с физическим напряжением позволяет установить причину патологического состояния.
Среди прочих причин головной боли по частоте и интенсивности следует выделить глаукому и артериит поверхностной височной артерии. При глаукоме резкая боль в глазах, связанная с повышением внутриглазного давления, может распространяться на висок, затылок, по ходу затылочного нерва. Болевое ощущение может сопровождаться тошнотой, рвотой, слабостью.

Внеорганные новообразования шеи (опухоли, кисты), шейные метастазы рака верхних дыхательных путей, новообразования щитовидной железы и хондроперихондрит гортани в связи с давлением на общую сонную артерию и ее основные ветви приводят к нарушению мозгового кровообращения, которое проявляется достаточно выраженной пульсирующей головной болью. Диагноз подтверждают путем физикального и интраскопического (КТ, МРТ, УЗИ с допплерографией, радионуклидный анализ) обследований.

Итак, на основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы. Диапазон патологических состояний с синдромом головной боли достаточно широк. В одних случаях определить ее причину не представляет трудностей, в других – поиски источника боли оказываются достаточно сложными и длительными. Обнадеживающим фактором является то, что угрожающие жизни состояния, проявляющиеся головной болью, встречаются не так уж часто. Владение приведенной в данном разделе информацией, касающейся характерной симптоматики и дифференциальной диагностики патологических состояний с синдромом головной боли, должно способствовать своевременному выявлению тяжелой патологии, чреватой потерей трудоспособности, а то и летальным исходом.

Рустам АБЫЗОВ
Засл. деятель искусств Украины, профессор
Александр Пелешенко
доцент кафедры
НМАПО им. П.Л. Шупика, кафедра оториноларингологии