Глаукома. Что нужно знать о глаукоме

Если не проводить лечения, болезнь может привести к потере зрения, а по мере отмирания волокон – даже к полной слепоте.

Внутри глаза постоянно секретируется жидкость, необходимая для питания внутреннего содержимого глаза. В норме эта жидкость попадает вначале в заднюю камеру, затем вытекает через зрачок в переднюю камеру глаза. Далее через систему тончайших дренажных канальцев вокруг внешнего края радужки – трабекулярную сеть попадает в склеральный синус и по системе «водоворотных» вен всасывается в общий венозный ток. Благодаря этой жидкости хрусталик, радужка и роговица постоянно смачиваются и получают питание.
Как видим – система замкнута. И состоит из двух частей: продуцирующей (секретирующей) и путей оттока.

Существует 2 основных типа глаукомы: открытоугольная (о/у) и закрытоугольная (з/у). При наиболее частом типе глаукомы – открытоугольной глаукоме – водянистая влага слишком медленно вытекает из глаза. При гораздо более редком типе – закрытоугольной глаукоме – дренажные канальцы могут быть полностью перекрыты.
Речь идет об угле, под которым радужка сходится с роговицей. В первом случае угол широкий и открытый, каким он и должен быть, и входы в канальцы открыты. Но они забиты изнутри, как сточная труба под раковиной. Около 90% больных имеют глаукому этого типа. Во втором случае угол между радужкой и роговицей не так открыт и широк, как нужно, и, когда зрачок расширяется слишком сильно или слишком резко, внешний край радужки накрывает дренажные канальцы.

Открытоугольная глаукома развивается постепенно. Это хроническое, долговременное заболевание. Оно прогрессирует очень медленно, по мере того как канальцы засоряются все больше и больше, давление в глазу растет.
Это происходит без боли и неудобств. Лишь через многие годы могут наступить зрительные расстройства, и обычно они так незначительны и ограничены периферией, что могут оставаться незамеченными, пока не наступит значительное и необратимое повреждение зрительного нерва, и поле зрения значительно сузится.
Обычно очень заметны затуманенное зрение, сильные головные или глазные боли, тошнота и рвота, видение ореолов вокруг источников света в темноте, более характерные симптомы для з/у глаукомы.
В о/у глаукоме, как и многих других заболеваниях, угрожающих зрению, повинен возраст. Но почему это происходит у пожилых людей, неизвестно.

Закрытоугольная глаукома – это редкое нарушение строения. Заболевание может начаться, когда зрачок расширяется некоторыми лекарствами, при входе в темное помещение, например в кинозал.
Глаукома поражает оба глаза, но ВГД часто повышается сначала в одном глазу.

Есть и другие виды глаукомы. Вторичная глаукома может возникнуть в результате травмы глаза, воспаления или опухоли, при которых нарушен отток водянистой влаги. Такая глаукома может быть хронической или острой. Неоваскулярная глаукома может возникнуть у людей с заболеваниями сосудов сетчатки, особенно диабетической ретинопатией. Врожденная глаукома встречается у новорожденных. Это очень редкое наследственное заболевание, являющееся результатом неправильного или неполного развития дренажных канальцев глаза в период внутриутробного развития.
Многие считают, что высокое ВГД означает глаукому, но известны случаи, когда при высоком ВГД глаукомы нет. У женщин вообще ВГД выше, чем у мужчин, но глаукома встречается не чаще. С другой стороны, у людей с нормальным ВГД встречаются повреждения зрительного нерва, связанные с глаукомой.
По одним наблюдениям, от 25 до 50% больных с глаукомными повреждениями зрительного нерва имеют нормальное ВГД. По другим сведениям, такая глаукома с нормальным давлением – редкость.
Некоторые исследователи полагают, что глаукома может быть связана с определенными отклонениями в состоянии здоровья некоторых людей. Так, швейцарские ученые отметили, что больные глаукомой имеют более низкое систолическое (верхнее) давление, чем здоровые. Есть также версия, что причиной нарушения зрения может быть повышенное содержание глутамата – аминокислоты, в высоких концентрациях вредной для зрительного нерва. Предполагается, что заболевание начинается с увеличения количества жидкости в глазу. Повышенное давление разрушает некоторые клетки сетчатки, высвобождая глутамат в токсичной концентрации.

Глаукома встречается весьма часто. Учитывая незаметное развитие болезни, можно предполагать, что она есть у многих людей, даже не подозревающих об этом. После дегенеративного перерождения желтого пятна (макулы) и катаракты глаукома – третья основная причина необратимой слепоты.

Больше всего глаукома поражает людей старше 60 лет. Однако велика вероятность начала этого грозного заболевания начиная с 40 лет. Помимо возраста фактором риска является наследственность, наличие болезни среди родственников, хотя механизм наследования неясен. Из других факторов назовем травмы глаз, диабет, регулярное использование кортикостероидов (особенно глазных капель), повышающих ВГД. В специальных исследованиях показано повышение ВГД под влиянием высокого кровяного давления и курения. Отрицательную роль могут сыграть также высокая близорукость и дальнозоркость. Профессиональный риск заболевания имеется у музыкантов-духовиков. Дело в том, что при игре на духовых инструментах от натуги повышается внутриглазное давление. Это достаточно серьезная проблема для профессионалов, которым нужно репетировать ежедневно по нескольку часов.

Часто глаукома развивается одновременно с катарактой просто потому, что обе болезни связаны с возрастом. Следующим фактором сочетанности данной патологии является то, что глаукома резко нарушает физиологию глаза, тем самым приводя к нарушению обменных процессов в хрусталике и, следовательно – развитию катаракты. Однако удаление катаракты может изменить ВГД как в сторону понижения, так и в сторону повышения, которое может стать постоянным.

Тесты распознавания глаукомы 

Первый тест распознавания глаукомы – это тонометрия, то есть измерение ВГД. Может делаться с помощью контактного тонометра Маклакова, чрезкожного тонометра, или безконтактного (воздушного) тонометра, или других устройств, измеряющих сопротивление глаза давлению.
Обычно «нормальным» считается давление от 16 до 26 мм рт. ст. Мы уже отмечали, что у женщин оно несколько выше, чем у мужчин; у азиатов немного ниже, чем у европейцев.

Другой стандартный тест – офтальмоскопия, позволяющая увидеть, не поврежден ли зрительный нерв. Поврежденный нерв имеет центральную экскавацию (вдавление в центре зрительного диска) и выглядит обесцвеченным.

Врач также может использовать специальный метод исследования – гониоскопию, чтобы детально рассмотреть дренажную систему глаза, в частности угла передней камеры.
При гониоскопии на глаз накладывается специальная линза, что дает возможность врачу оценить угол, где радужка сходится с роговицей, и выяснить, какой тип глаукомы имеет место.

Если давление высокое или зрительный нерв выглядит ненормально, врач может использовать специальные тесты на глаукому: периметрию. Периметрия – это тест, дающий полную карту поля зрения. Он полезен тем, что обнаруживает малейшие изменения периферического зрения, когда глаукома только начинается. Наиболее показательным является квантитативная периметрия, т.е. тестирование проводится с помощью компьютера, зажигающего вспышки света на чашеобразной поверхности, а проверяемый должен нажимать клавишу всякий раз, когда он считает, что видит свет.
Недостаток перечисленных тестов в том, что ВГД меняется в зависимости от времени суток.

Для своевременного обнаружения глаукомы после 40 лет нужно проходить проверку раз в три – пять лет. Если у вашего пациента есть родственники, страдающие глаукомой, была в прошлом травма глаза, ваш пациент принимает стероиды, то у врача надо бывать чаще.
Если диагноз уже поставлен, нужно проверять ВГД еженедельно, пока оно не снизится до безопасного уровня, после этого – несколько раз в год.
Нужно также проверять поле зрения один-два раза в год, чтобы убедиться, что нет изменения.

Глаукома диагностируется и подлежит лечению, когда давление в обоих глазах выше 30 мм рт. ст., зрительный нерв имеет вдавленную форму и карта поля зрения обнаруживает характерные аномалии. Нередко признаки бывают менее определенными, и тогда решение о лечении принимается с учетом дополнительных обстоятельств в каждом конкретном случае.

Лечение глаукомы

Главная цель лечения – снижение ВГД путем уменьшения количества жидкости либо увеличения ее оттока. Проводится данный подход к лечению в случае высокого ВГД. Наиболее распространенным видом лечения считается консервативная терапия. Однако при неэффективности приходится прибегать к оперативному вмешательству. И основным лечением при всех видах глаукомы является ретино- и нейропротекция.
При открытоугольной глаукоме это достигается лекарствами, чаще всего глазными каплями. Разрабатывается эффективная лазерная терапия. Иногда применяется микрохирургия.
Что касается ретино- и нейропротекции, то это достигается применением антиагрегантов, вазоселекторов, ноотпропов и очень важное значение придается специальным витаминным комплексам и антиоксидантам.

Препараты для лечения глаукомы

Группы препаратов, используемые для лечения глакомы. Необходимо отметить, что схема лечения всегда подбирается индивидуально, и больной должен постоянно находится под контролем врача. Лечение глаукомы необходимо проводить со дня постановки диагноза и всю оставшуюся жизнь. Более того, лекарственные препараты могут со временем потерять свою эффективность, тогда будут назначены другие.

Из лекарств чаще всего назначают β-блокаторы, снижающие ВГД путем подавления секреции водянистой влаги. Данная группа представлена большим количеством препаратов, и все они отличаются процентным составом действующего вещества и консервантом. Учитывая, что при длительном применении данной группы препаратов у пациента высокий риск развития синдрома сухого глаза, поэтому в перспективе таким пациентам необходимо назначать препараты искусственной слезы. Наиболее целесообразным является назначение арутимола – препарата, который содержит увлажняющее вещество (поливидон) в своем составе. Режим инстилляций данной группы препаратов прост: достаточно двукратного ежедневного их применения.

Следующая группа – это миотики, снижающие ВГД путем изменения напряжения мышц, закрывающих зрачок и тем самым растягивающих трабекулярную сеть. Преимущественно это пилокарпина гидрохлорид, который применяется тоже в каплях. Максимальный режим закапывания миотиков – четыре раза в день.

Третья группа – это ингибиторы карбоангидразы, применяются в форме таблеток и глазных капель. Данная группа также сокращает выработку внутриглазной жидкости, однако имеет другой механизм по сравнению с β-блокатоторами. Режим закапывания не более двух раз в сутки. Могут применяться в качестве моно- и комбинированной терапии.

Применяются также аналоги простагландинов. Механизм действия этих препаратов заключается в активации альтернативного пути оттока внутриглазной жидкости (увеосклерального тока). Преимуществом этой группы является более удобный режим применения – один раз в сутки. Наиболее эффективно применять данные препараты в комбинации с b-блокаторами. 

Побочные эффекты лекарст от глаукомы

К сожалению, лекарства от глаукомы часто дают неприятные и даже опасные побочные эффекты.
Миотики, сужая зрачки, затуманивают зрение и нарушают ночное видение. Они могут вызывать близорукость, слезоточение, боли в лобной части головы и в глазных яблоках, аллергические реакции.
Ингибиторы карбоангидразы дают свой набор побочных эффектов: сонливость, потерю аппетита, кожный зуд и жжение. Что еще хуже – они нередко связаны с образованием камней в почках и апластической анемией (болезнью клеток крови).
При длительном применении простагландинов также наблюдаются побочные эффекты. Среди них наиболее заметны: изменение цвета радужной оболочки в сторону ее потемнения за счет увеличения числа пигментных клеток в радужной оболочке. Следующее – это стимуляция роста ресниц. Представьте ситуацию, если человек нуждается в применении данного препарата на один глаз! Более того, эта группа препаратов имеет достаточно высокую стоимость, и не каждый пациент может позволить себе их приобрести.

В том случае, когда консервативная терапия не помогает, при о/у глаукоме врачи прибегают к лазерной терапии как к последнему средству. Недавние исследования показали, что на ранней стадии этого типа глаукомы лазерная терапия может быть наилучшим способом лечения. Благодаря ей, ускоряется отток жидкости из глаза. Однако, как показали исследования, через 2 года после лечения лазером применение лекарств требовалось в 56% случаев, после же медикаментозного лечения – в 70% случаев. Кроме того, отверстия, проделанные лазерным лучом в трабекулярной сети для оттока жидкости, снова могут закрыться, и, поскольку лазер можно применять лишь однократно, понадобится лекарственная терапия или традиционная микрохирургия.

Через 5 лет после микрохирургической операции у 75% больных ВГД в норме и осложнений нет. Риск потери зрения 5%, инфекций – 1%. Возможно возникновение катаракты. У более молодых людей отверстие может постепенно зарасти, и давление снова поднимется. Но операцию можно делать по несколько раз на одном глазу.

Применяется также процедура лазерной иридотомии. После временного подавления болезни с помощью лекарств делается маленькое отверстие в радужке для лучшего оттока жидкости. Часто это единственный способ обеспечить дренаж при перекрытых или неправильно сформированных канальцах. Операция эффективна на ранних стадиях острой з/у глаукомы. Врожденная глаукома лечится труднее.

После таких операций глаз выглядит обычно вполне нормально. Отверстия очень маленькие, практически незаметные. Дренаж, создаваемый при трабекулэктомии, скрыт под верхним веком; чтобы его увидеть, веко нужно специально оттянуть.

В крайних случаях, если все это неэффективно, могут применяться две процедуры: вживление искусственного пластикового дренажа или сокращение выработки водянистой влаги путем частичного разрушения цилиарного тела заморозкой или лазером. Методы лечения глаукомы постоянно совершенствуются, регулярно появляются и новые лекарства.

К факторам риска относятся: высокое кровяное давление и курение. Поэтому следует принять меры к снижению давления и необходимо бросить курить. Есть предположения, что при глаукоме, как и при других болезнях глаз, полезны антиоксиданты, содержащиеся в зеленых и желтых или красных овощах: брокколи, шпинате, моркови. «В последнее время появилась теория, согласно которой одним из факторов, провоцирующих развитие глаукомы, является повреждающее действие свободных радикалов. Поэтому для профилактики и лечения начальных стадий глаукомы, в комплексе с основным лечением, рекомендуется назначать так называемые антиоксиданты. Они содержаться в оливковом, арахисовом и подсолнечном масле, однако для того, чтобы получать суточную норму, лучше принимать специально разработанный витаминно-антиоксидантный комплекс «Окювайт Лютеин», который прекрасно себя зарекомендовал в нашем центре», – отмечает С.А. Рыков, доктор медицинских наук, профессор, руководитель ЦМХГ (г. Киев), президент Украинской ассоциации офтальмологов.

Ольга ПЕТРУНЯ
к.м.н., доцент кафедры офтальмологии
Луганского государственного медицинского университета