Рак легких. Диагностика, симптомы и лечение рака легких

Стремительное истинное нарастание заболеваемости наиболее трудоспособного населения РЛ, не связанное с увеличением продолжительности жизни людей и улучшением диагностики, носит характер эпидемического бедствия, поэтому является не только медицинской, но и государственной социальной проблемой.
Понятие «рак легкого» является собирательным и объединяет различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желёз бронхиол и легочных  альвеол. Часто под термином «рак лёгкого» подразумевают и другие первичные злокачественные опухоли – саркому и карциноидную опухоль.
По данным Международного агентства по изучению рака в мире ежегодно диагностируется более  одного миллиона случаев РЛ, что составляет более 12 % от числа всех выявленных онкологических заболеваний.
Злокачественные опухоли легкого занимают первое место (20–30%) в структуре онкологической заболеваемости мужского населения Западной и Центральной Европы, России, Украины, стран Прибалтики; более чем в 30 странах мира РЛ является одной из главных причин смертности от ЗН у мужчин.
В России и Украине РЛ в последние 2 десятилетия занимает первое место в структуре  онкологической заболеваемости. В Украине мужчины заболевают в 8–9 раз чаще женщин (мужчины  – 77,6; женщины – 13,8). Средний возраст  – с 59 лет и старше.
В странах Европейского Союза средние показатели заболеваемости и смертности составляют соответственно 52,5 и 48,7 случаев на 100 тысяч населения в год (2007). У мужчин – 82,5 и 77, 0; у женщин – 23,9 и 22,3 соответственно.
В Украине наиболее высокая заболеваемость регистрируется в регионах с развитой металлургической и горнодобывающей промышленностью. Результаты лечения РЛ во всем мире признаются неудовлетворительными, одногодичная летальность достигает 60–70%. А пятилетняя выживаемость в большинстве стран не превышает 7–10%. Несколько выше показатели в США – 13%. Основная причина этого – позднее выявление заболевания. Всего 13–15 % больных выявляются в локальных стадиях, при которых возможно радикальное хирургическое лечение с реальной перспективой длительного выживания.

Этиология рака легкого
Ни одно из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет такой столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями труда, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни, как РЛ. Канцерогенное действие на лёгочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и др.), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и др.), некоторые металлы и их соединения.
Существенно загрязняют канцерогенами окружающую среду двигатели внутреннего сгорания и технические выбросы в атмосферу. Особенно опасно сочетание производственных вредностей, экологического неблагополучия с курением табака. Согласно данным американских исследований, у курильщиков, выкуривающих две пачки сигарет в сутки, риск заболеть РЛ в 25 раз выше, чем у некурящих. Рост заболеваемости у женщин также связан с распространением курения, однако не исключено влияние возросшего потребления гормональных препаратов.
Совокупные неблагоприятные воздействия вызывают фоновые предраковые изменения слизистых оболочек бронхов с последующей малигнизацией. Не вызывает сомнения факт малигнизации рубцов после различных воспалительных заболеваний лёгких.

Приведем несколько фамилий известных людей, умерших от рака легкого.

Абель Рудольф (Вильям Фишер) (1903 – 1971). Знаменитый советский разведчик. Очень много курил.
Банцер, Уго Суарес (1926 – 2002). Диктатор Боливии. Курил сигары.
Бернес Марк Захарович. 1911 – 1969. Известный певец. Летом 1969 года почувствовал сильную боль в спине. Лечился от «радикулита». Центральный РЛ с метастазами в позвоночник. Облучался. Продолжал много курить. От дня постановки диагноза до смерти прошло 54 дня.
Быков Роллан. 1929 – 1998 гг. Киноактер, режиссер. Много курил. В семье отмечалась онкологическая патология. Предсказал причину своей смерти. Очень много курил.
Бриннер Юл. 1915–1985 гг. Актер. (Америка). Крис в «Великолепной семерке». Тарас Бульба, Дмитрий Карамазов в американских экранизациях. Выкуривал три пачки сигарет в день. Незадолго до смерти, сидя перед телекамерой в Американском национальном институте рака, Юл Бриннер сказал: «Я умираю оттого, что очень много курил. Моим зрителям я завещаю: не испытывайте судьбу».
Грейбл Бетти. 1916 – 1973 гг. Американская кинозвезда. Очень много курила. Секс-символ Америки 40-х годов.
Даллес Джон Форстер. 1888 – 1959 гг. Госсекретарь при Д.Эйзенхауэре, директор ЦРУ. В 1956 г. прооперирован по поводу РЛ. В 71-летнем возрасте умер от прогрессирования заболевания. Курил сигары.
Дисней Волт. 1901 – 1966 гг. Американский художник-мультипликатор. Основатель империи Диснея. Много курил. Тело заморожено до 2066 г. Планируется восстановление жизненных функций.
Эллингтон Дюк. 1899 – 1974 гг. Афро-американский музыкант, джазовый композитор. Очень много курил. Диагноз поставлен за 4 недели до смерти.
Энгельс Фридрих. 1820 – 1895. Философ, экономист, политический деятель. Очень много курил. Рак гортани с метастазами в легкие.
С. Параджанов, Б. Пастернак, Я. Пеликан, И. Ругова, Беверли Силс, О.Скорцени, А.Тарковский, Э.Стрельцов, А.Толстой, У. Тан, Фернандель, Д.Шостакович – все они жертвы страшной болезни РЛ, которая явилась следствием пагубной привычки – курения.

Классификации рака легких
Рациональные классификации рака легких необходимы для планирования алгоритма методов исследования, диагностики распространения процесса, выбора наиболее эффективного метода лечения  и прогнозирования отдаленных результатов, т.е.  продолжительности жизни больных. Общеприняты три основные классификации:
• Клинико-анатомическая.
• Гистологическая.
• По стадиям болезни (согласно Международной системе TNM).

Широкое практическое применение сохраняет  клинико-анатомическая классификация РЛ, предложенная А.И. Савицким (1957):

1. Центральный рак (эндобронхиальный, перибронхиальный, разветвленный).
2. Периферический рак (круглая опухоль, пневмониеподобный рак верхушки легкого).
3. Атипические формы, связанные с особенностями метастазирования (медиастинальная, милиарный карциноматоз и др.).
В клинике преобладают центральный и периферический рак, существенно отличающиеся друг от друга по анатомическому расположению, симптоматике и клиническому течению. Центральный рак поражает крупные бронхи (главный, долевой, сегментарный), периферический – субсегментарные и более мелкие бронхи. Медиастинальный рак проявляется в виде обширного метастатического поражения лимфатических узлов средостения при «невыявляемой» первичной опухоли в лёгких. Диссеминированная форма с тотальным многоочаговым поражением легочной ткани называется первичным канцероматозом легких.

Гистологическая классификация ВОЗ детализирована. В клинической практике выделяют четыре основных варианта строения опухоли:
1. Плоскоклеточный рак.
2. Аденокарцинома (железистый рак).
3. Мелкоклеточный рак.
4. Крупноклеточный рак.
В зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток в каждом варианте различают высокодифференцированные, умереннодифференцированные и низкодифференцированные формы, что очень существенно для прогноза.
Широкое распространение получила упрощенная клинико-морфологическая классификация РЛ, по которой различают рак:
· мелкоклеточный  (все низкодифференцированные формы);
· немелкоклеточный (высокодифференцированные формы).

Классификация рака легких по стадиям согласно Международной системе TNM – в настоящее время используется классификация 6-го пересмотра (2002 года). Различают клиническую классификацию до начала лечения (cTNM) и послеоперационную патогистологическую (рTNM). К буквенным символам добавляются цифры, которые определяют распространенность первичной опухоли, степень поражения регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов (T 0-4, N 1-3, M 0-1). Сочетание этих символов определяют четыре стадии заболевания, из них I, II, III подразделяются на А и В. Различают ещё  стадию 0 – скрытый рак, или Cancer in situ.
Развернутый диагноз заболевания должен включать элементы приведенных трёх классификаций, что крайне важно для выбора адекватной лечебной тактики. Пример: Периферический рак верхней доли правого лёгкого, плоскоклеточный, IА стадия, T1 N0 M0. Это означает, что у больного имеется первичная опухоль до 3 см, без метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдалённых органах.

Клиника рака легких
Симптоматология, клиническое течение и принципы диагностики при центральном и периферическом РЛ различны, особенно в ранних стадиях заболевания.
К ранним симптомам  центрального рака относятся длительный кашель, небольшое кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте. Часто больные, особенно курильщики, на эти симптомы не обращают должного внимания. В последующем, по мере увеличения эндобронхиальной опухоли, пораженный бронх суживается, из-за чего развивается эмфизема, гиповентиляция или ателектаз сегмента, доли или всего лёгкого. В лёгочной ткани возникают сопутствующие воспалительные осложнения, появляются слабость, быстрая утомляемость, повышенная температура тела. Заподозрить центральный рак в этом периоде относительно сложно, поскольку больные и врачи, к которым они обращаются, расценивают такое состояние как бронхит, ОРВИ, грипп.
Необходимо оценивать совокупность настораживающих факторов: возраст, профессиональная вредность, курение, наличие онкопатологии в семье и пр.
Кашель, который возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли в бронхе, наблюдается у 80-90 % больных. Вначале он сухой, временами надсадный. Позднее, с нарастанием стеноза бронха, появляется слизистая или слизисто-гнойная мокрота.
Кровохаркание, наблюдаемое у половины больных, проявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже – в виде диффузной окраски. В последствие наступает обтюрация бронха, что рентгенологически выявляется в виде ателектаза сегмента, доли или всего легкого. Эти признаки обтурационного пневмонита являются наиболее характерной чертой в клинической картине центрального рака легкого.
Обтурационный пневмонит имеет ряд типичных черт:
· быстротечность;
· повторяемость;
· развитие на фоне невентилируемой части легкого.

У мужчин старше 50 лет, много и длительно курящих, клинические проявления рецидивирующего пневмонита позволяет заподозрить РЛ.
Именно в этот период развития болезни врачи чаще всего допускают ошибку,  трактуя эти, относительно ранние клинические симптомы и рентгенологическую семиотику как явления обычной бронхо-  пневмонии. Избежать этого помогут анализы мокроты на раковые клетки, бронхоскопическое исследование, КТ.
Следовательно, при затянувшейся и часто повторяющейся «пневмонии» онкологически настороженный врач должен направить больного в диагностический центр или, по меньшей мере, – к онкологу.
Периферический рак легкого долгое время протекает бессимптомно. Даже большие округлые периферические опухоли (5–6 см) часто обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании у, казалось бы, практически здоровых людей. В таких случаях необходимо сравнение с предыдущими рентгенограммами.
Чаще встречается узловой рак шаровидной формы; реже – пневмониеподобный в виде инфильтрата без четкой формы и границ. В случаях распада опухолевого узла может образоваться полость, маскируясь под абсцесс.
Клинически симптоматика проявляется при прорастании опухоли в бронх или грудную стенку, что сходно с центральным раком, но в отличие от него появившийся кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка уже не являются ранними.
Объективное обследование (наружный осмотр, аускультация) имеют при РЛ  второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних стадиях болезни. В поздней стадии при поражении средостенных лимфатических узлов проявляется синдром компрессии органов средостения, возвратного и диафрагмального нервов, верхней полой вены, а также манифестируются отдаленные метастазы в кости, печень, головной мозг. Диагноз в такой степени затруднений не вызывает, но прогноз пессимистический.
Любая клинико-анатомическая форма РЛ может сопровождаться и даже первоначально проявляться  различными паранеопластическими симптомами в виде различных вариантов нейропатии, миопатии, гиперфункции гормонов, нарушений жиролипидного обмена. Гипертрофическая остеоартропатия (синдром Мари-Бамбергера) заключается в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости, колбовидном утолщении конечных фаланг пальцев кистей («барабанные палочки»). Ногти приобретают вид «часовых стёкол». Подобная картина может наблюдаться и при других заболеваниях, однако она дополняет настораживающие признаки РЛ. После радикальной хирургической операции по поводу РЛ остеоартропатия со временем ликвидируется.
При запущенных формах РЛ развиваются осложнения с яркой клинической картиной. Больные жалуются на ноющие боли в груди, изменение голоса, затруднение глотания, лихорадку, похудение, одышку, слабость, быструю утомляемость. Диагноз редко вызывает сомнение, однако время для эффективного лечения упущено.

Диагностика рака легких
В  своевременной диагностике РЛ, помимо тщательного анализа особенностей течения заболевания и патогенетического подхода к основным клиническим симптомам, решающая роль принадлежит специальным методам исследования. Важнейшее значение отводится морфологической верификации диагноза.
Цитологическое исследование мокроты следует проводить 5–6 раз. Раковые клетки обнаруживают у 52 – 88% больных центральным и у 33–61%  периферическим РЛ.
Бронхоскопия позволяет визуально исследовать бронхи и произвести биопсию. Морфологическая верификация диагноза достигается в 98–100% случаев при центральном и в 66% – при периферическом РЛ.
Высокоинформативными являются специальные бронхологические методики: хромобронхоскопия, флуоресцентная бронхоскопия с использованием дериватов гематопорфирина и криптонового лазера, бронхорадиометрия с помощью кремниевых датчиков. Эти методики позволяют выявить рентгенонегативные формы центрального РЛ в самых начальных доклинических стадиях процесса. Методами морфологической верификации периферического РЛ являются трансторокальные (чрезкожные) пункции опухоли легкого под ультразвуковым контролем  с цитологическим исследованием пунктата. Диагноз удаётся подтвердить у 83% больных. При диаметре новообразования до 3 см результативность метода составляет около 70%, более 3 см – 85–90%.
Диагностическую торакотомию как последний этап диагностики выполняют у больных с подозрением на РЛ, когда совокупность результатов всех предыдущих исследований не позволяет его подтвердить или исключить. Диагностическая торакотомия менее опасна, чем угроза пропустить РЛ.

Дифференциальная диагностика рака легких
Дифференциальную диагностику РЛ необходимо проводить с большим количеством заболеваний легких, средостения, плевры и грудной стенки. Наиболее часто приходится дифференцировать его с хронической неспецифической пневмонией, нагноительными процессами в легких, туберкулезом, доброкачественными опухолями, паразитарными кистами (эхинококк), очаговым пневмосклерозом, метастазами из других локализаций рака.

Лечение рака легких
Хирургическое лечение больных с резектабельными формами  РЛ  является радикальным и наиболее обнадеживающим методом, дающим реальные перспективы полного излечения. К настоящему времени разработаны методические и технические аспекты оперативных вмешательств, определены показания к операции, к выбору её объёма, изучены основные вопросы анестезиологического пособия, интенсивной терапии, профилактике и лечению послеоперационных осложнений.
При резектабельных формах немелкоклеточного РЛ  (I –III ст.) хирургическое лечение является методом выбора.
Абсолютными онкологическими противопоказаниями к операции на легком являются морфологически подтвержденные метастазы в отдаленные органы, диссеминированное метастатическое поражение плевры со специфическим плевритом, обширное прорастание опухоли в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный главный бронх.
Общесоматическими противопоказаниями признаются низкие компенсаторные возможности дыхания и кровообращения, сердечная недостаточность II – III степени, выраженные органические изменения в сердце, гипертоническая болезнь III степени, почечная или печеночная недостаточность и др.
В оценке противопоказаний всегда присутствует субъективный момент. На необоснованный отказ от хирургического лечения влияют возможности и практический опыт медицинского учреждения. Отказ от операции с онкологических позиций должен быть серьёзно аргументирован.
Стандартными операциями при РЛ являются пневмонэктомия и лобэктомия в различных модификациях.
При РЛ I ст. хирургический метод позволяет добиться излечения 70–80% больных; II ст. – около 60%, а при III ст. – лишь 30–35%.
Послеоперационная летальность в ведущих клиниках составляет 3,2%.
Большинство случаев смерти  от рецидива и метастазов приходятся на первые 2–3 года после операции. Если больные благополучно переживают этот критический срок, то могут прожить 15 – 20 лет.
К сожалению, у большинства больных заболевание диагностируют в III и IV стадиях, у многих выявляется тяжелая сопутствующая патология, и их признают не операбельными. Согласно статистическим данным, хирургическое лечение удаётся провести у 15 % больных от общего числа заболевших.
Вторым по эффективности методом лечения РЛ является лучевая терапия (ЛТ). При немелкоклеточном РЛ ЛТ осуществляется по радикальной или паллиативной программе. Радикальная ЛТ предусматривает своим эффектом стойкую стабилизацию процесса с полной регрессией опухоли и метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов. ЛТ проводится при помощи дистанционных гамма-установок (дистанционная гамма-терапия, 1,2 МэВ), ускорителей, генерирующих тормозное и электронное излучение энергией 4 – 35 МэВ. С целью усиления действия ионизирующего излучения используются радиосенсебилизаторы, а для снижения радиотоксических эффектов – радиопротекторы. Радикальная доза при Д-Г-Т составляет 60-70 Гр за 30 – 35 фракций.
Непосредственный эффект  лучевого лечения  зависит от распространенности процесса, гистологической структуры опухоли, величины суммарной очаговой дозы. У половины больных удаётся добиться полной резорбции первичной опухоли и регионарных метастазов, а у 40% – уменьшения внутригрудного опухолевого процесса.
Большим достижением последних лет является фотодинамическая терапия РЛ. Больному вводят туморотропный фотосенсебилизатор, а затем через бронхоскоп облучают очаг лазером определённой длины волны. Московский НИИО им. П.А.Герцена приводит данные о 90 % излеченных больных.
Химиотерапия немелкоклеточного РЛ за последнее десятилетие стала более эффективной благодаря синтезу новых препаратов. Её проводят при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению в виде 6 – 8 курсов полихимиотерапии. Непосредственное объективное улучшение (частичная резорбция первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов) достигается при немелкоклеточном РЛ у 10 – 30% больных. Полная резорбция наступает редко. Лучшие результаты достигаются химиолучевым лечением.
Иная ситуация при мелкоклеточном РЛ. Современные схемы химиотерапии или химиолучевого лечения позволяют получить положительный непосредственный эффект у 80 % больных и продлить жизнь 50% больных (Мелкоклеточный рак низко дифференцирован и потому имеет высокий митотический индекс, т.е высокую скорость деления, что делает его чувствительным как к лучевой терапии, так и к химиотерапии. Однако при хорошем локально-региональном эффекте не удается в полной мере предотвратить системного распространения опухолевых клеток гематогенным и лимфогенным путями. Больные погибают от метастазов).

Профилактика рака легких
Согласно терминологии ВОЗ, профилактические мероприятия при РЛ предусматривают первичную и вторичную профилактику.

Первичной профилактикой (онкогигиеническая, иммунобиологическая, законодательная) является система государственных и медицинских мероприятий, направленных на устранение или резкое уменьшение воздействия на организм веществ и факторов, признаваемых в настоящее время канцерогенными и играющих значительную роль в возникновении и развитии злокачественного процесса.
Основной целью онкогигиенической профилактики РЛ является борьба с:
· загрязнением вдыхаемого воздуха или хотя бы уменьшение степени его загрязнения;
· производственными (профессиональными) вредностями;
· курением табака.

Вторичная, или клиническая (медицинская) профилактика предусматривает планово-организационную систему обследования (диспансеризации) населения с целью выявления, учета и лечения фоновых процессов и предопухолевых заболеваний лёгких – факторов повышенного риска РЛ.
К категории повышенного риска относятся пациенты с хроническим бронхитом, пневмонией или туберкулёзом, длительно курящие мужчины 50-ти лет и старше, а также излеченные от злокачественного заболевания. Диспансерное наблюдение с периодическим обследованием этого контингента больных и лечением заболеваний дыхательной системы, которые нарушают механизмы её самоочищения, направлено одновременно на выявление истинно ранних форм РЛ, активное лечение которых даёт хорошие отдалённые результаты. Для своевременного выявления РЛ необходим скрининг групп повышенного риска в условиях диспансеризации – ежегодное качественное флюорографическое либо широкоформатное исследование для выявления периферической формы; цитологическое исследование мокроты и бронхологическое исследование – для центральной.
В заключение важно ещё раз подчеркнуть, что только своевременное распознавание РЛ дает возможность излечить больного. Для этого врач общей практики – семейной медицины должен выработать особое профессиональное психологическое состояние – онкологическую настороженность.

Система онкологической помощи в Украине
Для оказания специализированной онкологической помощи в Украине существует 45 онкологических диспансеров, больниц, центров на 12300 коек. Помощь оказывают 2296 врачей-онкологов и радиологов. В 2003 г. зарегистрировано 155328 первичных онкологических больных. На диагностику и лечение пошло 3 млрд гривен.
60 % больных лечится в специализированных медучреждениях, 40 % – в неспециализированных больницах.

Хотите знать больше – прочитайте:

1. Энциклопедия клинической онкологии. Руководство для практикующих врачей. /М.И.Давыдов. М. 2005. 1536 стр.
2. Минимальные клинические рекомендации Европейского общества клинических онкологов (ESMO). Ред. проф. С.А.Тюлядин, проф. Н.И. Переводчикова. М. 2007. Стр.13 – 15.
3. А.Х.Трахтенберг. Проф. МНИО им.П.А.Герцена. Рак легкого (конспект врача). //Новости медицины и фармации в Украине. №10, 2005. Стр. 20 – 23.
4. А.Ю. Попович с соавторами. Современные стандарты лечения рака легкого.//Новоутворення. Науково-практичний журнал Донецького обласного протипухлинного Центру №1, 2007. Стор. 29–32.
5. Я.В. Шпарик. Рак легені. Класифікація, клінічні рекомендації, режими медикаментозної терапії. Львів. Галицька видавнича спілка. 2008. 112 с.

_____________

*Дело в том, что немелкоклеточный рак проявляет себя преимущественно как локо-региональный процесс, а химиотерапия – метод преимущественно системного воздействия, и потому при немелкоклеточном раке наиболее эффективны методы локо-регионального контроля: хирургический и лучевой.

Виктор ДАРЧИНОВ
врач-онколог Черкасского онкодиспансера