Ацетонемический синдром у детей. Диагностика и лечение

Диагностика ацетонемического синдрома

Ацетонемический синдром характеризуется наличием в крови кетоновых тел: ацетона, ацетоуксусной кислоты и b-оксимасляной кислоты, которые являются продуктами неполного окисления жирных кислот и образуются при распаде кетогенных аминокислот. Кетонемия всегда сопровождается ацетонурией и приводит к накоплению кетоновых тел в тканях, развитию метаболического ацидоза.

Гиперкетонемия у детей возникает значительно чаще, чем у взрослых, и способствует этому пониженная толерантность к жирам, более интенсивные процессы гликолиза и липолиза в связи с повышенными энергетическими потребностями. Следует подчеркнуть, что целый ряд заболеваний у детей сопровождается гиперкетонемией, которую следует рассматривать как вторичный ацетонемический синдром.
К ним относятся: декомпенсированный сахарный диабет, инсулиновая гипогликемия, ренальная глюкозурия, гликогеновая болезнь, тиреотоксикоз, инфекционный токсикоз, токсические поражения печени, гиперинсулизм, черепно-мозговые травмы, опухоли мозга в области турецкого седла, Х-гистиоцитоз, болезнь Иценко-Кушинга, лейкемия, гемолитическая анемия, голодание. Клиническая картина зависит от основного заболевания, на которое наслаивается кетонемия и проявления типичной или атипичной подагры.

Первичный (идиопатический) ацетонемический синдром встречается у 4 – 6% детей, преимущественно с мочекислым диатезом (МД) в возрасте от 1 до 12 -13 лет и характеризуется перманентной гиперурикемией и периодическими метаболическими (ацетонемическими) кризами, основными проявлениями которого являются кетоацидоз (нередко гипогликемический), гиперкетонемия, ацетонурия. Очень часто (около 90% случаев) в структуре кризов наблюдается многократная рвота, которая определяется как ацетонемическая.
Правильное понимание особенностей МД позволяет квалифицированно подойти к решению вопросов этиопатогенеза и лечения АС, избежать ацетонемических кризов (АК).

Мочекислый диатез (МД)

Мочекислый диатез следует рассматривать как энзимодефицитный синдром, в основе которого лежат следующие механизмы: повышенная возбудимость нервной системы на всех уровнях рецепции и быстрая истощаемость, доминантный очаг застойного возбуждения в гипоталамо-диэнцефальной области; недостаточность ферментов печени (глюкозо-6-фосфатазы, гипоксантин-гуанин-фосфорибозилпирофосфатсинтетазы); низкая ацетилирующая способность ацетилкоэнзима – А (КоА) вследствие дефицита щавелевой кислоты, необходимой для вовлечения КоА в цикл Кребса; нарушение механизма повторного использования мочевой и молочной кислот; нарушение жирового и углеводного обмена и эндокринной регуляции метаболизма.

Развитие ацетонемического синдрома происходит на фоне гиперурикемии, которая является биохимическим маркером СД.
Клинически у большинства детей с МД отмечается неврастенический синдром. С рождения дети отличаются повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, нарушением сна, пугливостью. Возможны аэрофагия и пилороспазм. К годовалому возрасту дети обычно заметно отстают в массе от сверстников. Нервно-психическое развитие, напротив, опережает возрастные нормы. Дети быстро овладевают речью, проявляют любознательность, интерес к окружающему. Хорошо запоминают и пересказывают услышанное. Однако часто в поведении проявляются упрямство и негативизм.
Начиная с 2-3-летнего возраста у детей с МД отмечаются эквиваленты подагрических приступов (метаболический синдром) в виде преходящих артралгий и оссалгий преимущественно в ночное время, абдоминальных болей спастического характера, извращенного аппетита, неустойчивости массы тела, дискинезии желчевыводящего тракта по гиперкинетическому типу, транзиторных дизритмий, функциональных шумов сердца, непереносимости запахов и других идиосинкразий, мигрени, ацетонемического синдрома. Иногда отмечается стойкий субфебриллитет, который влечет за собой необходимость тщательной дифференциальной диагностики.
Часто наблюдаются тики, хореические и тикоподобные гиперкинезы, аффективные судороги, логоневроз, энурез.
Нередко у детей с МД отмечаются респираторные и кожные аллергические проявления в виде атопической бронхиальной астмы, атопического дерматита, крапивницы, отека Квинке. Характерно, что у этих детей в возрасте до 1 года аллергические поражения кожи крайне редки, чаще после 2 – 3 лет. В патогенезе кожного синдрома имеют значение не только аллергические, но и парааллергические (неиммунные) реакции, обусловленные освобождением биологически активных веществ, уменьшением синтеза циклических нуклеотидов и мощным ингибирующим действием мочевой кислоты на аденилциклазу.

Одним из наиболее типичных симптомов НААК является кристаллурия с преимущественной уратурией. Дети жалуются на боли в области поясницы или резкие боли в животе, сопровождающиеся транзиторной протеинурией, микроэритроцитурией, умеренной лейкоцитурией. Выделение солей периодически наблюдается одновременно с дизурией, нередко расценивается как инфекция мочевыводящих путей и приводит к необоснованному назначению антибиотиков. На фоне дисметаболической нефропатии возможно развитие пиелонефрита.
У детей-подростков выявляется астено-невротический или психастенический тип акцентуации. У девочек проявляются истероидные черты характера. Среди неврозов чаще диагностируется неврастения. Установлена связь между выраженностью нервно-психических нарушений и гиперурикемией.
Катастрофическим проявлением обменных нарушений у детей с МД, требующих зачастую квалифицированной врачебной помощи, является ацетонемический криз. Его развитию может способствовать множество факторов, которые в условиях повышенной возбудимости нервной системы воздействуют стрессогенно: испуг, боль, конфликт, гиперинсоляция, физическое или психоэмоциональное напряжение, смена микросоциальной среды, пищевые погрешности (большое содержание белков и жиров) и даже положительные эмоции в «избытке». Повышенная возбудимость вегетативных центров гипоталамуса, которая имеет место при НААК, под действием стрессогенных факторов вызывает усиленный липолиз и кетогенез, вследствие чего образуется большое количество кетоновых тел. В условиях дефицита ферментов β-окислителей кетоновых тел последние накапливаются в тканях и биологических жидкостях организма и вызывают кетоацидоз.
Ацетонемические кризы возникают внезапно или после предвестников (аура), к которым можно отнести анорексию, вялость, возбуждение, мигренеподобную головную боль, тошноту, абдоминальные боли преимущественно в околопупочной области, ахоличный стул, запах ацетона изо рта.

Симптоми ацетонемических кризов

Характеризуются ацетонемические кризы рядом основных симптомов:
– Гастроинтестинальный синдром (многократная или неукротимая рвота в течение 1 – 3 дней, тошнота, отсутствие аппетита, абдоминальные боли спастического характера, задержка стула. Попытка напоить или покормить ребёнка провоцирует рвоту.
– Дегидратация и интоксикация (бледность кожи с характерным «ацидотическим» румянцем, сухость слизистых и кожи, обложенность языка, гиподинамия, мышечная гипотония, олигурия).
– В результате рвоты, дисэлектролитемии и кетоацидоза развивается слабость, вялость, сонливость вплоть до летаргии.
– Возбуждение, беспокойство в начале криза сменяется вялостью, слабостью, часто сонливостью, в редких случаях возможные симптомы менингизма и судороги;
– Гемодинамические нарушения (усиление сердечных тонов, в тяжелом состоянии – ослабление, тахикардия, повышение артериального давления или его снижение при выраженной дегидратации).
– Очень важным и постоянным диагностическим критерием АК является гипогликемия, уровень глюкозы крови колеблется от 1,5 до 3,8 ммоль/л.
– Увеличение печени на 1 – 2 см, удерживающееся в течение 5 – 7 дней после купирования криза.
– Повышение температуры тела до 37,5 – 38,5°С, что значительно усложняет дифференциальную диагностику.
– Ацетонурия, наличие рвотных масс, в выдыхаемом воздухе – запаха ацетона.
– Гипохлоремия, метаболический ацидоз, гипогликемия, гиперхолестеринемия, β-липопротеидемия;
– В периферической крови умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз, умеренное повышение СОЭ при отсутствии инфекционно-воспалительного процесса, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Диагностическими критериями ацетонемического синдрома являются:

– Анамнез жизни (обратить внимание на наличие родовой травмы ЦНС, неблагоприятную и отягощенную микросоциальную среду, эпизоды преходящей кетонемии икетонурии).
– Отягощенный генетический анамнез (высокая распространенность в семьях кровных родственников СД 2 типа, артериальной гипертензии с ранним дебютом), ишемической болезни сердца, подагры, метаболических артритов и артрозов, желчекаменной и мочекаменной болезней, мигрени, эпилепсии, алкоголизма, психических расстройств).
– Наличие симптомов мочекислого диатеза.
– Одним из самых характерных лабораторных тестов является повышение уровня мочевой кислоты в крови (выше 268 мкмоль/л).
– Наличие эквивалентов подагры (артралгии, осалгии, боли в области поясницы), транзиторное повышение артериального давления, абдоминальные боли спастического характера, транзиторная кристаллурия и протеинурия, идиосинкразии, эмоциональная неуравновешенность, немотивированная раздражительность.
– Эпизоды мигрени или мигренеподобной боли.
– Кетонурия, эпизоды гиперкетонурии без клинических проявлений или с единичными симптомами.
– Эпизоды ацетонемических кризов в анамнезе.
Несмотря на ясность и четкость клинических проявлений АС, дифференциальный диагноз представляет определенные трудности. Прежде всего, необходимо исключить дебют сахарного диабета. При этом основными дифференциальными критериями являются тщательно собранный анамнез, показатели гликемии и глюкозурии.
Определенную сложность представляет дифференциальный диагноз АС и острой кишечной инфекции (ОКИ). В этой ситуации помогают такие симптомы как диарея, вздутие живота, которые всегда присутствуют у детей с ОКИ и не наблюдаются при АС. Окончательно вопрос решается с помощью бактериологического и вирусологического исследования фекалий. В этой связи следует отметить, что при ОКИ часто наблюдается кетонемия и кетонурия, что значительно усложняет диагностику. Но и в этом случае основным дифференциально-диагностическим критерием является наличие диарейного синдрома, а кетонурия расценивается как вторичный АС.
Гастроинтестинальный синдром при АК обуславливает необходимость исключать острый аппендицит путем выявления симптомов раздражения брюшины, а при необходимости – консультации хирурга.
Провести четкую границу между АК и острым (или реактивным) панкреатитом, особенно на первых этапах, очень сложно. Помогает оценка характера и локализации болевого синдрома, уровня панкреатических ферментов в сыворотке крови (a-амилаза) и моче (диастаза), ультразвукового исследования поджелудочной железы. При остром (реактивном) панкреатите абдоминальные боли носят локализованный опоясывающий характер, уровень ферментов повышен, а на эхограмме – явления отека поджелудочной железы.
В отдельных случаях у детей раннего возраста при стойкой рвоте необходимо исключить надпочечниковую недостаточность, которая часто имеет такую же симптоматику, как при АК, но отличается гиперкалиемией и сниженной экскрецией 17-ОКС.
Некоторые отечественные педиатры считают, что АК следует дифференцировать с синдромом циклической рвоты (Cyclic Vomiting Sindrome -CVS). По клиническим проявлениям и этиопатогенезу, согласно литературным данным, СVS и АС во многом тождественны и вероятно являются одной и той же нозологией с разными взглядами педиатров на сущность этого патологического процесса.

Лечение ацетонемического синдрома

Проводится в 3 этапа. Основная задача лечебных мероприятий у детей с АС состоит в купировании ацетонемического криза, реабилитации, профилактике рецидивов и улучшении качества жизни.

На I этапе при начальных симптомах ацетонемического криза или его предвестниках целесообразно очистить кишечник 1-2% раствором гидрокарбоната натрия. Поить ребёнка через каждые 10 – 15 мин регидроном (гастролит, хумана-электоролит), сладким чаем с лимоном, неконцентрированным компотом из сухофруктов, негазированной щелочной минеральной водой (Поляна, Лужанская, Боржоми и др.).
Ребенок не должен голодать, однако диету необходимо определять, соблюдая принципы акетогенности (без включения жиров, пуринсодержащих и раздражающих продуктов). Назначается пища, содержащая легкоусвояемые углеводы, клетчатку и минимальное количество жира (жидкая гречневая, манная или овсяная каша, картофельное пюре, овощной (крупяной) суп, галетное печенье, печёные яблоки, бананы). Длительность таких пищевых ограничений составляет не менее 5 дней.
Медикаментозная терапия включает спазмолитики (дротаверин детям от 1 года до 6 лет – 10 – 20 мг/сут (2-3 раза в сутки), детям школьного возраста – 20 – 40 мг/сут (2-3 раза в сутки); дицетел ( детям от 5 до 10 лет – 1 таблетка (50 мг) в сут, детям 11 – 14 лет – 2 табл. (100 мг 2 раза в сутки); риабал в таблетках или суспензии детям от 0 до 6 лет 0,5-1,0 мг/кг/сут в 3 приема, детям от 6 до 12 лет – 1 табл. в сутки.
С целью элиминации кетонов назначаются энтеросорбенты (энтеросгель, силард, полифепан в возрастной дозировке).
Целесообразна седативная фитотерапия: настойка валерианы, отвар ромашки, экстрат травы пассифлоры, седасен, фитосед.

Второй этап лечения ацетонемического криза, сопровождающегося многократной или неукротимой рвотой, направлен на коррекцию ацидоза, кетоза, дегидратации и дисэлектролитемии. Как и на I этапе, целесообразно предварительно очистить кишечник, а затем промыть 1-2% раствором гидрокарбоната натрия. Проводится инфузионная терапия. В качестве инфузионных растворов используются наименее концентрированные: 5% раствор глюкозы и кристаллоидные натрийсодержащие растворы (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера), 1:1 или 2:1 или 1:2 с учётом показателей водно-электролитного обмена. Общий объём вводимой жидкости составляет 30 – 50 мл/кг/сут. В комплексной инфузионной терапии применяют кокарбоксилазу 50 – 100 мг/сут внутривенно, 5% раствор аскорбиновой кислоты 2 – 3 мл/сут внутривенно. При гипокалиемии – коррекция калия (калия хлорид 5% раствор 0,25-1,0 на глюкозе в/в капельно).
Если ребёнок пьёт охотно достаточное количество жидкости, парентеральное введение инфузионных сред может быть полностью или частично заменено оральной регидратацией (регидрон, оралит, гастролит или хумана-электролит).
При упорной неукротимой рвоте показано назначение метоклопрамида парентерально (для детей до 6 лет разовая доза 0,1 мг/кг, детям от 6 до 14 лет – 0,5-1,0 мл). Учитывая возможные нежелательные побочные эффекты со стороны нервной системы (головокружение, экстратерамидные нарушения, судороги), введение метоклопрамида более 1 – 2 раз нецелесообразно.
Спазмолитики продолжают вводить и на 2 этапе лечения (папаверин, дротаверин, риобал, платифиллина гидрохлорид в возрастной дозировке). Если ребёнок возбуждён, беспокоен, выражены гиперастезии, применяют транквилизаторы – препараты диазепама (реланиум, седуксен в дозе 0,5-1 мл/кг).
После купирования рвоты и нормализации метаболических процессов рекомендуется постепенный переход на гипокетогенную диету, привычную для каждого ребенка. Необходимо поить ребёнка большим количеством жидкости: компот из сухофруктов, чай с лимоном, слабо минерализованные щелочные минеральные воды.

Стратегия терапевтических мероприятий по коррекции нарушений у детей с АС на 3 этапе направлена на нормализацию обмена веществ, профилактику рецидивов АК, улучшение качества жизни. Большое значение имеет гипокетогенная диета, которая остается с пациентом всю его жизнь. Необходимо ограничить продукты, богатые пуринами и кетогенными аминокислотами, избегать длительных перерывов между приёмами пищи. Исключаются из рациона концентрированные мясные, костные, грибные бульоны, мясо молодых животных и птиц, жирные сорта мяса, субпродукты, сметана и ряженка, щавель, ревень, помидоры, баклажаны, бобовые, вареная цветная капуста, апельсины, напитки, содержащие кофеин, шоколад, модифицированные и сублимированные продукты.
Некоторые режимные ограничения дети с МД должны соблюдать всегда. Прежде всего, достаточное пребывание на свежем воздухе, регулярные строго дозированные физические нагрузки (не переутомляться), обязательные водные процедуры (плавание, контрастный душ, обливание), достаточный сон (не менее 8 часов). Необходимо избегать физических и психоэмоциональных перегрузок, гиперинсоляции и перегрева в душных помещениях. Целесообразно ограничить время просмотра телевизора и работы с компьютером, дополнительные учебные занятия.
Эти простые процедуры гармонизируют нервную систему и оказывают значительное положительное влияние на процесс оптимизации обмена веществ.

Немаловажную роль в профилактике обострений АС играют гепатопротекторы. Прежде всего, это мембраностабилизаторы и антиоксиданты. К ним относятся препараты расторопши пятнистой, артишока, чистотела (карсил, силибор, хофитол, хофитол-здоровье. гепабене, холагогум). Существенную протекторную роль играют желчегонные средства, назначение которых дифференцированное и зависит от дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП). При гиперкинетическом типе ДЖВП назначаются преимущественно холеретики (аллахол, гепатофальк-планта, гепабене, хофитол), при гипокинетическом типе ДЖВП преобладают холекинетики (сорбит, ксилит, холосас, хофитол, сырой яичный желток, растительные масла (оливковое, подсолнечное).
Показано периодически (2–3 раза в год) проводить курс лечения гепатопротекторами (силибинин, силибор, силимарин). При частых и тяжело протекающих ацетонемических кризах с целью профилактики назначают производные урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, буденофальк). Кроме гепатопротекторов, функцию гепатоцитов оптимизируют липотропные препараты, которые рекомендуются 1 – 2 раза в год: липамид 0,012 – 0,025 (2 – 3 раза в сутки в течение 3 – 4 недель), липоевая кислота (per os 0,012 – 0,025, 2 – 3 раза в сутки в течение 3 – 4 недель) или парентерально 0,5% раствор по 1 – 2 мл в день в течение 10 дней. Если у ребенка остается сниженным аппетит и это сказывается на качестве жизни, целесообразно назначение препарата с высокой амилазной активностью (дигестин в течение 2 – 3 недель).
В случае экзокринной недостаточности поджелудочной железы назначается лечение панкреатическими ферментами (креон-10000, мезим-форте, панкреатин) в течение 2 – 3 недель до полной нормализации показателей копрограммы.
Детям с низкой массой тела, сниженным аппетитом, функциональной недостаточностью пищеварительной системы рекомендуется препарат триметабол. Препарат положительно влияет на гипоталамус, стимулирует центр голода, усиливает продукцию желудочного сока и поджелудочной железы. В результате нормализуется аппетит, оптимизируется масса тела.
При снижении экзокринной функции поджелудочной железы проводится лечение панкреатическими ферментными препаратами в течение 1–1,5 месяца до полной нормализации показателей копрограммы. Предпочтение отдаётся таким препаратам, как креон, ликреаз.
Для лечения салурии используется отвар плодов можжевельника, экстракт хвоща полевого, отвар и настой листа брусники, цистинал (3–4 капли на сахар за 30 мин до еды 1 – 2 раза в день).
В связи с ограничением многих продуктов в рационе детей с НААК, им рекомендуется проводить в зимне-весенний период лечебные курсы витаминотерапии. Показаны седативные средства из лекарственных растений: успокаивающий чай, отвар корня валерианы, отвар плодов и цветков боярышника, экстракт пассифлоры, а также микстура Павлова, неврохель, детям старшего возраста – фитосед. Длительность применения седативных средств определяется наличием синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
Санаторно-курортное лечение этим детям предпочтительно проводить в условиях питьевого бальнеологического курорта.
Детям с АС противопоказаны лишние и чрезмерно резкие раздражители, окружающим не следует восхищаться их повышенным любопытством и скоростью психического развития, постоянно развивать у них тормозные реакции. Ребенку и всем близким, которые его окружают, необходимо придерживаться правил психогигиены, что значительно уменьшит психоэмоциональную нагрузку и предупредит ацетонемические кризы; врачу необходимо помочь родителям наладить режим и микросоциальную среду.
Ацетонемические кризы у большинства детей заканчиваются после 10 – 12 лет. Однако это лишь «верхушка айсберга». Сохраняется высокая вероятность развития в дальнейшем таких манифестных форм как подагра, абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, СД 2 типа, мочекаменная и желчекаменная болезни, артериальная гипертензия с ранним дебютом. В связи с этим дети с АС расцениваются как группа риска и подлежат диспансерному наблюдению педиатра, эндокринолога, психоневролога. Рекомендуется один раз в году проводить стандартный тест на толерантность к глюкозе, УЗИ почек, печени и гепатобилиарной системы. Целесообразно периодически (1 раз в 6 месяцев) оценивать уровень мочевой кислоты в крови и моче методом определения транспорта солей, общий анализ мочи, рН мочи и его коррекцию. Обязательный ацетонурический мониторинг, который позволит предупредить развитие ацетонемического криза.

ХОТИТЕ ЗНАТЬ БОЛЬШЕ – ПРОЧИТАЙТЕ:

1. Таболин В.А., Вельтищева И.И. Клинические проявления гиперурикемии у детей. Педиатрия, 6 (1981).
2. Ахмина Н.И., Середа Г.Е., Гибова З.С. Аномалии конституции у детей (1983).
3. Закирова Р.А., Кузнецова Л.А. Кетоацидоз у детей. Казанский медицинский журнал, 1 (1988).
4. Ласица О.И., Сидельников В.М. Диатезы у детей (1991).
5. Петрова С.Г. Ацетонемічна блювота у дітей. Український медичний альманах. 4. Т.1 (1998).
6. Петрова С.Г. Принципи харчування дітей з нервово-артритичною аномалією конституції. Український медичний альманах. 2. Т.2 (1999).

Лидия КУРИЛО
НМАПО им.П.Л.Шупика