Тошнота и рвота – временные неприятности или патология беременности

Подружка говорила, будут тошнота и запоры, прибавишь в весе. Но это не главное – важно, что я тебя уже люблю! И вся моя семья тебя уже любит! И все трудности мы пройдет, потому что очень ждем встречи с тобой!

Из практики мы знаем: психологический комфорт беременной женщины и членов ее семьи – весомый фактор для благополучного исхода беременности. А что это – «психологический комфорт женщины»? Это официальное замужество, материальная обеспеченность, социальное положение в обществе или … Опыт показывает, что материальное и социальное благополучие далеко не всегда сопровождается безоблачной беременностью. К сожалению, беременность связана с обострением «дремлющих» внутрисемейных конфликтов. Тогда и за «красивым фасадом», и за «нищенской оградой» могут скрываться как тяжелые переживания, так и полный покой, гармония и удовлетворенность жизнью. В исследованиях показано, что эмоциональный стресс беременной женщины коррелирует с частотой преждевременных родов, развитием детской психопатии, более частым возникновением шизофрении, со школьными неудачами, высоким уровнем правонарушений, склонностью к наркомании и попыткам суицида.

В повседневной практике мы, акушеры-гинекологи, по роду своей деятельности, одни из первых узнаем о беременности у наших пациенток. Одними из первых мы говорим какие-то слова и совершаем действия, косвенно, а, может быть, и непосредственно предопределяя ход дальнейших событий. Как мы посмотрели, улыбнулись, или не среагировали на радость женщины, или улыбка оказалась саркастичной, или сразу вынесли вердикт «А зачем тебе это в таком молодом возрасте?», или «У тебя же гипертоническая болезнь!»… Все это уже является связкой к взаимоуважению и взаимопониманию между врачом и пациенткой.

Практика показывает, что около половины женщин сразу доверяют врачу, его мнению и опыту. Однако наши исследования показали, что только 60 -70% беременных из этого числа будут четко выполнять рекомендации. Другие 20-30%, внешне соглашаясь, подсознательно не уверены в мнении одного специалиста и найдут других акушеров-гинекологов. При этом многие из них (25-35%) испытывают конфликт с собой при одновременном контакте с обоими (а может и 3-4) врачами, которые уже причастны к данной пациентке и ее беременности. Если пациентка при первом контакте с врачом не испытала чувства комфорта или не увидела, что ее беременность интересна врачу, она останется неудовлетворенной. Среди этих женщин будет значительно выше процент выраженности астенического синдрома, тошноты, болевого синдрома, они чаще выражают пессимизм или некую агрессию.

А вот еще одна клиническая ситуация. 35-летняя Ирина на приеме по поводу длительного вторичного бесплодия в браке (10 лет после аборта) рассказывает: «Замужем я с 17 лет, муж старше, он заботливый и добрый. Муж любит меня за мою красоту (не стесняется – высокая стройная брюнетка). Я все время на диетах и по сей день. Сначала училась, потом хотела материальных благ, путешествовать, мир хотела посмотреть. В 24 года у меня был стресс – у мужа случился роман с одноклассницей, но из семьи он не ушел. Я переживала, не заметила, как забеременела. Муж сразу бросил любовницу. Он очень хотел ребенка. Но я испугалась. Во-первых, сколько себя помню – меня раздражали дети. Нет, не то чтобы я их ненавидела, но себя с ребенком не представляла. Да и побоялась лишиться своей красоты. К тому же я боялась потерять мужа. Меня никто не понял тогда, не разделил моего горя, не увидел возможных потерь, которые могли случиться, если бы я родила. К тому же развился страшный токсикоз. Я все время рвала и плакала; муж убеждал, что мы преодолеем все и родим ребеночка, а я ненавидела и его, и ребенка. В конце концов врачи мне сделали аборт (последняя фраза звучит именно как «взяли насильно и прервали принудительно»! – Авт.). А 1,5 года назад моя родная сестра родила сыночка. Я тоже хочу родить! Я что – хуже?»
Думаю, не трудно увидеть все причины указанных событий.

Да, беременность – это уникальный и неповторимый этап личностного и психо-сексуального развития женщины. Психологический фон будущей мамы напрямую сказывается на состоянии ее физического здоровья и способности выносить беременность; он также влияет на физическое и психологическое здоровье еще не родившегося ребенка. Психологи «синдром беременности» ограничивают двумя моментами: а) осознания женщиной своего положения (зачатие – роды); б) эмоционального принятия женщиной своего ребенка (заканчивается далеко после родов).

Очень важно, чтобы женщина как можно быстрее приняла решение и психологически вошла в состояние беременности. Чем больше времени проходит до решения принять себя в качестве будущей матери, тем меньше шансов на благополучное течение беременности с медицинской точки зрения. Сомневается мать – сомневается природа.

Давайте проанализируем: сколько времени на оценку степени внутренних переживаний, гаммы внешних эмоций, психических и нервно-рефлекторных реакций беременной женщины мы тратим при общении с ней на приеме? К сожалению, мало или вообще нисколько. Нам почему-то важнее выписать направление для определения уровня эстриола (нет доказательной базы высокой информативности этого показателя при рутинном исследовании!) или авидности антител к вирусам и токсоплазме (эти инфекции не лечатся у беременных!), детально уточняя, где находится лаборато-рия; тратим время на проведение пельвиометрии при постановке на учет, необдуманно ориентируя женщину, например, на кесарево сечение! (сформированную доминанту на этапе роддома уже не изменить). Нам проще повернуть дело в привычное лечебное русло: нужны витаминные добавки – вот вам рецепт, ешьте таблетки! (заметьте, про еду как таковую тоже не говорим); открыто верим в «профилактику» фетоплацентарной дисфункции путем инфузий трентала, пиридамола, пентоксифиллина (сегодня не существует ни одного препарата, который бы избирательно влиял на маточно-плацентарно-плодовый кровоток! Выходит, лечим сосуды женщины!); а главное – ежемесячно готовы назначать УЗИ плода и плаценты для «оценки кровотока и визуализации пуповины у шеи плода», чтобы снова назначить инфузии, ибо «страдает плод!» (рутинное УЗИ в третьем триместре не проводится, ибо запутывает ситуацию и вынуждает к досрочному родоразрешению, причем нередко путем операции кесарева сечения!)

Мне порой кажется, если бы все беременные были «послушными», именно такой сценарий ведения беременности был бы применен абсолютно ко всем пациенткам! В тоже время, к сожалению, то, что доказано эффективно, не оценивается – так, далеко не всегда ведется гравидограмма и днев-ник самочувствия беременной. О чем же тогда говорить на приеме, что обсуждать? Остается только направления писать.

Современный акушер-гинеколог не может не владеть знаниями и приемами психологии. Так, в процессе первой встречи с беременной важно ориентировочно предположить тип переживания наступившей беременности и, соответственно, выбрать оптимальную стратегию общения с конкретной беременной и ее семьей. Любой из стилей (кроме адекватного) требует психологической коррекции, ибо сегодня доказано, что психическая жизнь внутриутробно развивающегося малы-ша многогранна и зависит от эмоциональных переживаний мамы и, что особенно важно, является фундаментом психоэмо-циональных характеристик ребенка на многие годы вперед.

Типы переживания беременности:

Адекватный стиль – женщина спокойна, уравновешена, не испытывает чрезмерно сильных эмоций относительно своего нового состояния. Прислушивается к рекомендациям врача, может задавать конкретные и логичные вопросы. Активность пациентки направлена на создание комфортных условий для будущего малыша. Шевеления ребёнка воспринимает позитивно.

Эйфорический стиль – беременность воспринимается исключительно в радужных тонах. Критика снижена, фантазии слишком идеалистичны и оторваны от реальных условий жизни. Активность направлена на придумывание и проигрывание неких приятных ситуаций: вот она, счастливая, приезжает в уютный родзал, ей все улыбаются, кланяются, на удивление быстро рожает невероятно красивого здорового богатыря, который будет только то и делать, что улыбаться, а временами крепко спать, чтобы у новоиспеченной мамаши было время заняться фитнесом и маникюром. Наибольшие проблемы – в родах и после родов, когда сказочные ожидания быстро начнут рушиться. Возможны всплески агрессии или депрессия со слезами и истерикой.

Тревожный стиль – постоянно обеспокоена состоянием своего здоровья и здоровья малыша; множество вопросов, жалоб, предположений. Любит много обследоваться (а не забыл ли чего врач назначить?) Постоянно читает, консультируется, сравнивает рекомендации – все плохо! И все время сомневается… Ищет и находит какие-то недомогания, несоответствия.

Игнорирующий стиль – очень поздно осознает приход беременности, как минимум с удивлением или с досадой. Шевеления воспринимает как неудобства, без эмоций. Активность направлена на саму себя – «быстрее бы все завершилось и жить далее», а не на подготовку к встрече с малышом.

Отвергающий стиль – беременность воспринимается как помеха на жизненном пути или как наказание за какой-то ранее совершенный проступок. Все симптомы беременности и шевеления плода воспринимаются крайне негативно в физическом и эмоциональном плане. Активность будущей мамы направлена на решение проблем, не связанных с беременностью (дописать диссертацию, выйти замуж, отправить старшего ребенка в школу и т.д.)

Амбивалентный стиль – резкие перепады в настроении и в отношении к себе и ребенку: то мечтает о нем, то не знает, что с ним делать; происходящие изменения воспринимаются то позитивно, то негативно. Активность направлена на поиск виновных (муж не надел презерватив, родители уехали на дачу, соседи нервируют, т.к. смотрят косо, задают вопросы и т.д.)

Принятие решения о вынашивании беременности, впрочем как и другого любого важного решения для человека, является испытанием. А когда нас что-то волнует и пугает, когда в душе неспокойно, начинает подташнивать, некоторые испытывают рвоту, недомогание. Поэтому тошнота и рвота – одни из первых признаков беременности, яркость и выраженность которых зависят от психоэмоциональной сферы женщины. И не зря. Присутствием тошноты природа указывает женщине: остановись! Ты не одна! Пересмотри свой режим, рацион, ритм сна и бодрствования. Успокойся! По-будь какое-то время «наедине с собой» – прими своё новое состояние. Одновременно ты уменьшаешь контакты во внешней среде, что снизит риск вирусных и инфекционных болезней, которые очень опасны в эти сроки гестации. Соответственно повысится шанс родить здорового ребенка. Тошнота заставляет больше и дольше отдыхать, отказаться от «автопилота», лучше подготовиться к основной части беременности и родов. Иногда беременные женщины тошноту и рвоту используют «для привлечения внимания родных» (или явно им не хватало внимания в детстве, или это проявления избалованности и эгоизма личности).

ТОШНОТА И РВОТА у беременных

Тошнота и рвота встречаются у большинства беременных (55 – 90%), и женщина не должна этого стыдиться, ибо спрятав эти чувства в себе, еще больше усилится ответ организма в виде мучительной рвоты. Эти симптомы чаще ощущаются, если беременная не имеет поддержки в семье или у неё трудности на работе. Рецидивы тошноты и рвоты чаще связаны с психоэмоциональным фактором, обусловленным социальными проблемами и ситуацией в семье. А поговорить-то не с кем! Непрекращающаяся рвота (Hyperemesis Gravidarum) сейчас встречается крайне редко.

Тошнота и рвота не оказывают никакого влияния на исход беременности, развитие плода. Однако, снижая качество жизни пациентки, эти состояния требуют некоторых рекомендаций. Необходимо, прежде всего, убедить женщину и членов ее семьи, что тошнота и рвота – это адаптация материнского организма к новым условиям, которые связаны с началом плацентации, изменениями в иммунном статусе, активизацией подкорковых структур. Но основная причина их появления – избыток хорионического гонадотропина. По данным системного обзора 11 когортных исследований, «Нудота і блювота при вагітності є якісними предикторами сприятливого виходу вагітності». Есть доказательства того, что дети от матерей со рвотой в первом триместре имели высокий IQ. Так что тошнота и рвота – большой шанс на успешную беременность!

Во-вторых, рекомендовать создать комфорт в доме, членам семьи принимать поведение беременной, а не пытаться его критиковать или изменить. В-третьих, успокоить женщину – с ее ребенком все в порядке; ни в коем случае не ут-верждать, что тошнота и рвота – это симптом неготовности организма к материнству! Но в тоже время убедить – это шанс начать здоровое питание и изменить режим труда и отдыха. В это время необходимы доверительные беседы с врачом на любые темы, совместный поиск средств для облегчения состояния, избежание формального подхода к ситуации и рутинных рекомендаций к неотложной госпитализации при рвоте.

Питание беременной женщины при тошноте и рвоте

Основным условием в питании женщин с тошнотой и рвотой в ранние сроки гестации должна быть легкоусвояемость пищи, обогащенность витаминами. Прием пищи должен осуществляться каждые 2-3 часа, небольшими порциями. Последний прием – за 3 часа до сна. Сразу после еды в течение 30-40 минут не ложиться, так как возможно попадание соляной кислоты в пищевод, а спать лучше с приподнятой верхней частью туловища на 15-20 см. Не совершать резких движений, особенно утром. Временно отказаться от супов и горячих блюд, не запивать еду. Но между приемами пищи много пить (чай с лимоном, газированную воду). Избегать неприятных запахов.

Пища должна быть охлажденной. Предпочтение отдавать свежим овощам и фруктам, свежевыжатым сокам и морсам. Утром лучше принимать крекеры, мюсли, твердый сыр, йогурт, яблоко, не вставая с постели. Включать в рацион соления (оливки, квашеную капусту), селедку, к чаю добавлять соль. Полезна печеная картошка. В течение суток можно периодически чистить зубы мятной пастой или сосать леденцы.

Не курить! Следить за работой кишечника – стул должен быть ежедневно. В тяжелых случаях рекомендовано па-рентеральное питание.

Нередко беременным с тошнотой и рвотой назначают поливитаминно-минеральные комплексы. Доказательной базы безопасности для плода для этих препаратов нет. Хочется также отметить, что витамин B6 фармацевтически несовместим с витаминами B1 и B12, в порошке – с аскорбиновой и никотиновой кислотами. «Адекватне харчування під час вагітності та лактації забезпечує надходження до організму достатньої кількості вітамінів та поживних речовин. Унаслідок заперечливих думок, необмежене вживання полівітамінів під час вагітності не рекомендується, якщо не доведена їхня очевидна необхідність. Деякі вітаміни, такі, як А, Д, B12, можуть накопичуватися в організмі та стати токсичними у великих дозах. Несприятливий вплив прийому полівітамінних добавок: а) необґрунтовані витрати; б) тривала залежність; в) погане засвоєння; г) токсичність; д) дисбаланс поживних речовин». Искусственные витамины оказывают эффект в странах, где население голодает.

Эффективный и безопасный метод акупресури – массаж биологически активной точки Р6 (Neiguan) (эффективность 50%) (уровень доказательности А). Рекомендована давящая повязка на запястье (точка расположена с внутренней стороны на 3 см проксимальнее поперечной линии запястья в браслетной области). Эффективный екстракт имбиря (Zingiber officinale) (125-250 мг 4 раза в сутки; уровень доказательности А, безопасности (FDА) С).

Так бывает, что для коррекции тех или иных патологических состояний при беременности мы вынуждены прибегать к применению различных медицинских препаратов, но всегда должны помнить о скрытых, отдаленных и пока еще не изученных побочных действиях используемых лекарств [8]. Уже установлено, что препараты, которые принимает мать во время беременности, в постанатальной жизни ребенка и взрослого человека могут вызывать нарушения психического развития и поведения [8].

В повседневной практике используется также валериана лекарственная (Valeriana officinalis) по 1-2 таблетки (0,02-0,04 г экстракта) на прием (3-4 раза в сутки); Глицисед (Glicised) по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, сублингвально; Седавит (Sedavitum) по 2 таблетки 3 раза в сутки. В состав седавита входит пиридоксина гидрохлорид (витамин В6), никотинамид (витамин РР), комплекс экстрактов растений (корня валерианы, плодов боярішника, травы зверобоя, шишек хмеля, листьев мяты перечной). На практике широко применяется также магникум (Magnicum) (магния лактат дигидрат 470 мг и пиридоксина гидрохлорид 5 мг), если польза для пациентки выше, чем потенциальный риск для плода.

Для беременных не противопоказан антацидный препарат РемМакс КВ (RemMax KV) и Ренни (Rennie). В их составе содержится магния карбонат 80 мг и кальция карбонат 680 мг. Препараты обеспечивают быструю и длительную нейтрализацию избытка соляной кислоты желудочного сока. Максимальная суточная доза – 16 таблеток.
За последние годы использование антиэметиков при беременности уменьшилось из-за возможного опасного влияния на плод.

Наряду с этим уровень доказательности А и безопасности (FDА) А отмечен у пиридоксина (10-25 мг каждые 8 часов перорально; не инъекционная форма!) и доксиламина (антагонист Н1 рецепторов) (10 мг в комбинации с 10 мг пиридоксина в одной таблетке перорально (1 табл утром и вечером, 2 табл. перед сном). Однако эти формы в Украине не зарегистрированы (в России в аптечной сети широко доступный пиридоксин в таблетках).

Уровень доказательности А и безопасности (FDА) В выявлен у дифенилгидрамина (Diphenilhydramine, Benadryl) (антагонист Н1 рецепторов) (по 25-50 мг каждые 8 часов) и меклизина (Meclizine, Bonine) (антагонист Н1 рецепторов) (по 25 мг каждые 6 часов). Эти формы также в Украине не зарегистрированы. На нашем рынке доступный антагонист Н1 рецепторов гидроксизин (Hydroxyzine, Atarax, Vistari) (по 50 мг каждые 4-6 часов перорально) (уровень доказательности А, безопасности (FDА) С).

Уровень доказательности А и безопасности (FDА) С определен у прометазина (Prоmethazine, Phenergan) (по 25 мг каждые 4-6 часов) и прохлорперозина (Prоchlorperazine, Compazine) (по 5-10 мг каждые 6 часов перорально. Специфический блокатор допаминовых (Д2) и серотониновых (5НТ3) рецепторов метоклопрамид (Metoclopramide, Cerukal) имеет уровень доказательности В и безопасности (FDА) В (применяется также перорально по 10 мг каждые 6 часов). Селективний антагонист 5НТ3 серотониновых рецепторов ондансетрон (Ondancetron) (по 4-8 мг каждые 6 часов перорально или парентерально) (уровень доказательности С и безопасности (FDА) В).

В крайних случаях при рвоте у беременной, когда польза для матери превышает потенциальный риск для плода, может использоваться метилпреднизолон (Methylprednisolone) (16 мг каждые 8 часов 3 суток; через 2 недели можно повторять). Уровень доказательности В, безопасности (FDА) – D. Однако, существуют риски формирования у плода дефектов твердого неба, катаракты, циклопии, гастрошизиса, гидроцефалии, коарктации аорты, косолапости, дефектов межжелудочковой перегородки, нарушения половой дифференцировки головного мозга у плодов мужского пола, программированного развития сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых людей.

В случаях Hyperemesis Gravidarum внутривенно назначаются растворы Рингера, реосорбилакта, ксилата, гепасола, глутаргина Нами ранее была изучена эффективность глутаргина при лечении рвоты у беременных на ранних сроках на фоне хронической патологии гепатобилиарной системы. Препарат не оказывает эмбриотоксических, гонадотоксических и мутагенных эффектов, не вызывает иммунотоксических и аллергических реакций. Мы считаем, что он перспективный для дальнейшего изучения в плане использования для лечения тяжелой рвоты и слюнотечения у беременных.

В заключение хочу вернуться к началу статьи. Психологический комфорт беременной женщины и членов ее семьи – весомый фактор для благополучного исхода беременности. Беременности должны быть планированными, а сознательное и уважительное отношение будущих родителей к зарождающейся жизни помогут заранее устранить или свести к минимуму многие факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на организм матери и их будущего ребенка. Плод очень чутко реагирует на все стрессы матери. Женщины, которые с радостью ожидают ребенка, чаще всего рожают легко и без осложнений, а их дети отличаются душевным здоровьем. За 40 недель развития плода мать может заложить в своем малыше задатки всех черт характера и таланта взрослого человека. И воспитывать малыша необходимо начинать, когда он еще в утробе матери! Беременность – редкий, потрясающий шанс влиять на интеллект, творческие и музыкальные способности ребенка, стимулировать его познавательное и эмоциональное развитие.

Вспомним известную притчу. Как-то к мудрецу пришла мать и отец с пятидневным ото дня рождения ребенком и спрашивают: «Скажи, мудрец, пожалуйста, когда нам начать воспитывать нашего ребенка?», а мудрец погрустнел и сказал: «Вы опоздали ровно на 9 месяцев и 5 дней».

Никто из нас не в силах избежать последствий внутриутробного периода развития своей жизни, последствий того, каким образом мы родились и провели первые месяцы своей жизни. Если мы, медики, внедряемся в этот процесс путем применения неестественных по природе для беременности факторов и методов, то должны нести ответственность за результат.

Приведем слова проф. В.И.Медведя «Помните: применяя лекарства с недоказанной долгосрочной безопасностью сегодня, вы оставляете будущим мамам и их детям меньше шансов на здоровое завтра. Безусловно, мы вынуждены прибегать к применению различных медицинских препаратов для коррекции тех или иных патологических состояний, но всегда долж-ны помнить о скрытых, отдаленных и пока еще не изученных побочных действиях используемых лекарств».

Мы считаем, что это положение очень актуально для случаев с тошнотой и рвотой при беременности: во-первых, не нужно спешить с назначением фармакологических препаратов в первом триместре (ибо критические дни и недели эмбрионального развития и плацентации как раз совпадают с указанными симптомами), а во-вторых – причина проявления тошноты и рвоты чаще кроется в психоэмоциональных переживаниях пациентки. Давайте больше говорить с беременными женщинами о беременности!

Наталья УДОВИКА
доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Хотите знать больше – прочитайте:

1. Брагина М. Взгляд со стороны: беременность глазами психолога // З турботою про жінку. – 2010. – №7 (19). – С. 8-11.
2. Наказ МОЗ України № 417 від 15.07.2011 р. «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні».
3. Петренко Є. Тошнота и рвота беременных: лечение, основанное на доказательствах // З турботою про жінку. – 2011. – №1 (22). – С. 4-7.
4. Особливості харчування вагітних та матерів-годувальниц (метод. рекомендації). – Київ: МОЗ України, 2007. – 19 с.
5. Черненко Е. Шаги навстречу материнству // З турботою про жінку. – 2010. – №7 (19). – С. 26-29.
6. Черненко Е. Минорная прелюдия беременности // З турботою про жінку. – 2011. – №1 (22). – С. 8-10.
7. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. И др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / Пер. с англ. под ред. А.В.Михайлова. – СПб: Изд-во «Петрополис», 2003. – 480 с.
8. Медведь В.И. Как применять лекарства во время беременности: по международному протоколу или по инструкции к препаратам // Вісн.фармакол. та фармації. – 2004. – № 11. – С. 30-34.
9. Патент України на винахід №11873 МПК7 Е21D23/00 А61К35/14 Е21D23/12 А61К31/00 Спосіб лікування ранніх гестозів у вагітних з фоновою хронічною патологією гепатобіліарної системи / Луб’яна С.С., Фролов В.М., Чибісова І.В., Удовіка Н.О. – Опубл. 16.01.2006. – Бюл. №1.