КІР (MORBILLI): Симптоми кору, діагностика і лікування кору

Кір як захворювання відоме понад 2000 років. Незважаючи на значні успіхи, досягнуті в світі у зниженні захворюваності на кір, серед дитячої смертності віком до 5 років у світі на частку цього захворювання припадає 10%. За оцінкою ВООЗ, у 2005 році від кору загинуло понад 345000 осіб, хоча в цілому протягом 1999 – 2005 рр. смертність знизилася на 60%. Причому летальність зумовлена не самим кором, а його ускладненнями. Кір – це керована інфекція, тобто захворюваність, а, отже, і летальністю можна «керувати», а саме – попередити та усунути її завдяки щепленням. Вакцина проти кору існує з 1960 року, мільйони людей були щеплені ним і не захворіли. В Україні планова імунізація впроваджена у 1968 р., завдяки чому захворюваність на кір скоротилася у 6 – 10 разів. Фахівці вважають кір захворюванням, яке можна елімінувати, оскільки вірус кору має один серотип, існує ефективна вакцина, відсутні інші, окрім людини, природні резервуари збудника, захворювання має виражену клінічну картину. Але вірус є висококонтагіозним, захворювання має схожість клінічної картини з іншими хворобами, що перебігають з лихоманкою і висипом, зустрічаються атипові форми, охоплення населення щепленнями становить не 100% (за даними різних країн – 60 – 95%) – у зв’язку з медичними протипоказаннями, відмовами тощо – все це ускладнює вирішення проблеми. Друга доза вакцини проти кору була внесена до календаря щеплень у 1986 році Та спалахи продовжували виникати з міжепідемічними інтервалами 2 – 3 роки. Останній спалах стався у 2005 – 2006 рр., були й летальні випадки. Випадки кору в Україні становили 83% усіх випадків цього захворювання в Європейському регіоні ВООЗ, до якого входять 53 країни. Завезення кору з України було задокументовано у 12 країнах Європейського регіону і США. Незадовго до цього був розроблений план щодо кору і вродженій краснусі в Європейському регіоні ВООЗ, який поставив за мету елімінацію кору та краснухи, а також викоренення вродженої краснушної інфекції до 2010 року, як це було з натуральною віспою, поліомієлітом.

Особливості даного епідемічного підйому кору в Україні: залучення всіх регіонів; так зване «старіння кору» (випадки кору реєструвалися переважно в старших вікових групах, при цьому близько 65% випадків спостерігалося серед осіб віком 15 – 29 років); відомості про отримання однієї або двох доз вакцин проти кору були у 55% хворих. Виявлено значну кількість осіб, чутливих до кору. До речі, схожа картина відбувається і з захворюванням на краснуху, останній епідеміологічний підйом якої спостерігався у 2002 році, частка осіб старше 14 років – 46%. Для успішної елімінації кору в Україні необхідно звести до мінімуму частку чутливих до кору осіб у популяції, при цьому передача збудника на значних територіях стане неможливою. Тому, враховуючи вищевикладене, Європейське регіональне бюро ВООЗ, Центри по контролю за захворюваннями США (СДС), Європейський Центр з контролю за захворюваннями рекомендували МОЗ України провести додаткову імунізацію проти кору і краснухи всьому населенню віком 16 – 29 років.

Таким чином, МОЗ України затвердило план елімінації кору, контролю за краснухою та епідемічним паротитом, попередження синдрому вродженої краснухи в Україні на 2005 – 2010 рр. Планом передбачено проведення додаткової імунізації проти кору і краснухи. Додаткову дозу краснушно-корьової вакцини отримають особи від 16 до 29 років включно, незалежно від вакцинального статусу і перенесеного у минулому захворювання у вигляді одного раунду масової імунізації. Проведення додаткової імунізації в Україні здійснюватиметься за тісної співпраці та за технічної і фінансової підтримки міжнародних організацій: ВООЗ, Дитячого фонду ООН (ЮНІСЕФ), СДС.
Додаткова імунізація з високим рівнем охоплення населення спрямована на скорочення значної кількості чутливих осіб до рівня, при якому місцева передача кору припиниться, охоплення плановою імунізацією не менш ніж 95% попередить накопичення нових когорт чутливих із числа новонароджених. Цьому сприятиме соціальна мобілізація, робота із засобами масової інформації (ЗМІ). До того ж шкода, яку завдають здоров’ю інфекційні хвороби та їх ускладнення, набагато вища, ніж негативні наслідки щеплень (приклад: натуральна віспа).
Безпечність вакцинації – другий щодо важливості (після ефективності) чинник. Вакцини дійсно можуть викликати реакції – поствакцинальні реакції та ускладнення (ПВР і ПВУ). Як правило, місцеві, слабкі, що не викликають серйозних проблем зі здоров’ям. Місцеві реакції розвиваються у перші 48 годин після щеплення, загальні – з 4 до 15 доби. Може бути болючість, набряк, гіперемія у місці ін’єкції. Для загальних ПВР характерні клінічні прояви у вигляді незначного підвищення температури тіла (у 5 – 15% щеплених), лімфаденопатії, головного болю, легкої висипки (в 1 – 2% щеплених), відсутності апетиту, міальгії, артралгії, артритів (до 25%). Ці реакції після імунізації краснушно-корьовою вакциною можна визнати достатньо легкими у порівнянні, наприклад, із такими ускладненнями кору, як виникнення важкої пневмонії або енцефаліту, чи з уродженою потворністю розвитку плоду після краснухи вагітних. Також можуть зустрічатися ПВУ у термін розвитку від 24 годин до 30 днів після імунізації. Як правило, ПВУ трапляються рідко та переважно пов’язані з індивідуальною реакцією організму щепленого, яку неможливо передбачити. До таких ускладнень належать анафілактоїдні реакції, анафілактичний шок, фебрильні судоми, тромбоцитопенія (1:30000). Дуже рідко спостерігаються реакції з боку ЦНС – енцефаліт (1:1000000), синдром Гійєна-Барре, асептичний менінгіт. Ще до розвитку ПВУ можуть призводити порушення правил і техніки вакцинації, тому не соромно ще раз прочитати інструкцію перед застосуванням будь-якої вакцини.
Треба звернути увагу лікарів на існування великого вибору вакцин різних виробників. Традиційно в СРСР з 1960 року використовувалася вітчизняна вакцина. Зараз ринок медичних препаратів запропонував вакцини європейські: Франція, Голландія та інші, США. Для додаткової імунізації надано за підтримки ВООЗ індійську вакцину.
Пам’ятаймо, що раніше «керовані» інфекції забирали мільйони життів людей, а багатьох зробили інвалідами, і якщо не продовжувати використовувати вакцину, то ця ситуація може повторитися (наприклад: дифтерія, поліомієліт).
То що ж робити, коли захворювання вже виникло? Звісно, ізолювати хворого для припинення подальшого розповсюдження інфекції і лікувати.
Наводимо витяг з наказу МОЗ України № 354 від 09.07.2004 р. «Про затвердження протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей». Протокол №20 – «Діагностика та лікування вітряної віспи у дітей» із доповненнями у вигляді ілюстрацій та клінічних випадків, які спостерігалися нами (Протоколи лікування інфекційних хвороб у дорослих готуються вийти в світ найближчим часом).

ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ КОРУ У ДІТЕЙ

ШИФР МКХ – 10 – В – 05 Кір
Кір – гостре інфекційне захворювання, що викликається Morbillivirus, характеризується порушенням загального стану, запаленням верхніх дихальних шляхів, слизової оболонки ротової порожнини, очей та плямисто-папульозним висипом.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ КОРУ

Клінічні
♦ Інкубаційний період – 9-17-21 день;
Катаральний період кору
♦ триває 4-5 днів;
♦ початок хвороби гострий;
♦ підвищення температури тіла до 38°-39°С;
♦ симптоми порушення загального стану;
♦ катаральні явища: рясний нежить, настійливий сухий кашель, сиплий голос;
♦ кон`юнктивіт, склерит, боязкість світла, блефароспазм;
♦ на слизовій оболонці м`якого та твердого піднебінь – плямиста енантема.
♦ на слизовій оболонці щік проти малих корінних зубів, яснах та інших слизових оболонках ротової порожнини визначаються дрібні плями білого кольору – симптом Філатова-Бельського-Копліка [фото 1];
♦ двогорбий характер температури до висипу.
Період висипу кору
♦ погіршується загальний стан;
♦ температура тіла підвищується до 39°-40°С та залишається підвищеною весь період висипу;
♦ катаральні явища зростають;
♦ висип плямисто-папульозний, перші елементи з`являються за вухами, на обличчі. Типовим є етапність появи висипу: обличчя – тулуб та на 3-й день – кінцівки. Висип рясний, може бути зливним, розташовується на незміненій шкірі [фото 2, 3, 4], типовий вигляд поступового регресу висипу на шкірі на 4-й день показано на фото 5; тяжкий перебіг кору, з елементами сипу з геморагічним компонентом представлено на фото 6,7.
Період пігментації
♦ розвивається в тій послідовності, що й висип;
♦ на місці висипу з’являються пігментні плями.
♦ покращується самопочуття;
♦ нормалізується температура тіла;
♦ зникають катаральні явища.

Діагноз кору можна встановити, спираючись тільки на клінічні діагностичні критерії. У випадках складної клінічної діагностики використовують додаткові дослідження.
Параклінічні дослідження
1. Загальний аналіз крові – лейкопенія, лімфоцитоз, еозинофілія, тромбоцитопенія;
2. Цитологічне дослідження (цитоскопія) мазків-відбитків з ротоглотки – виявлення типових для кору багатоядерних гігантських клітин;
3. Серологічні методи (РТГА та РПГА) – збільшення титру антитіл в динаміці в 4 та більше разів;
4. Імуноферментний аналіз (ІФА) – виявлення антитіл до вірусу кору класу Ig M (гострий період), наростання титру класу Ig G в 4 рази та більше (перенесена хвороба).

Лікування кору

Лікування хворих на кір здійснюється переважно в домашніх умовах.
Госпіталізації підлягають хворі:
♦ першого року життя;
♦ з тяжкими формами кору;
♦ з ускладненнями;
♦ за епідемічними показами.
Неускладнений легкий, середньотяжкий кір та атипові форми кору не потребують медикаментозного лікування.
Хворим призначають:
♦ ліжковий режим протягом періоду гарячки;
♦ гігієнічні заходи стосовно ротової порожнини та очей;
♦ часте провітрювання приміщень;
♦ при нежиті – судиннозвужувальні препарати;
♦ при кашлі – муколітичні препарати;
♦ вітамін А внутрішньо.

Ускладнення кору

Ларингіт, пневмонія, енцефаліт, менінгіт, отит (лікування згідно з відповідними протоколами).

Диференційний діагноз кір

У перші дні хвороби кір необхідно диференціювати з грипом, парагрипом, аденовірусною інфекцією, пневмонією. При появі висипу – з краснухою, ентеровірусними екзантемами, вторинним сифілісом, псевдотуберкульозом, скарлатиною, інфекційним мононуклеозом, менінгококцемією, медикаментозними екзантемами та ін.

ХОЧЕТЕ ЗНАТИ БІЛЬШЕ – ПРОЧИТАЙТЕ:

1. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. – К.: Здоров’я, 2002.– Т 3.– 904 с.
2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей.– М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.– 824 с.
3. Наказ МОЗ України № 212 від 18.04.08 р. «Про проведення в Україні додаткової імунізації проти кору та краснухи у 2008 р.».
4. Наказ МОЗ України № 48 від 03.02.06 р. «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів».
5. Наказ МОЗ України № 354 від 09.07.2004 р. «Про затвердження протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей».
6. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. та др. Дерматология. Атлас-справочник.– Пер. с англ. Мак-Гроу-Хилл – «Практика». – 1999. – 1088с.

Тетяна СВЯТЕНКО, д.м.н.
Олена ШЕВЧЕНКО
Дніпропетровська медична академія