Діарея (пронос) у дітей. Сучасні методи лікування діареї

• здуття живота з паралітичною кишковою непрохідністю (ілеусом), що може бути викликане лікарськими засобами – похідними опіатів (наприклад, кодеїном, лоперамідом) та гіпокаліємією;
• порушенням всмоктування глюкози, про що свідчать значне збільшення об’єму випорожнень у разі застосування розчину POP, відсутність змін ознак дегідратації у бік полегшення під час застосування POP. У цих ситуаціях регідратацію потрібно проводити внутрішньовенно (в/в) до припинення діареї; назогастральну терапію застосовувати не слід.

Застосування цинку
Розпочніть давати добавки цинку, згідно з описом у Плані лікування А, щойно дитина буде спроможна їсти, по завершенні початкового 4-годинного періоду регідратації.

Годування
Їжу, за винятком грудного молока, протягом початкового 4-годинного періоду регідратації давати не слід. Проте, дітей, що перебували на Плані лікування В довше, ніж 4 години, слід годувати кожні 3–4 год, відповідно до Плану лікування А.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ С:
для пацієнтів із тяжкою дегідратацією

Рекомендації з екстреної інфузійної терапії
Вказані рекомендації слід використовувати для надання екстреної, невідкладної допомоги за відсутності можливостей до проведення диференційованої інфузійної терапії (залежно від типу зневоднення, результатів визначення сироваткових електролітів).

Основним завданням Плану лікування С є запобігання невідкладної загрози життю пацієнта за рахунок стабілізації гемодинаміки. Після стабілізації й досягнення хворим стану, за якого є можливим транспортування, хворого необхідно скерувати до найближчої лікарні, оснащеної усім необхідним для проведення невідкладної інфузійної терапії в повному обсязі.

ОРТ ефективна в 95% випадків секреторної діареї, але в наведених нижче екстрених випадках необхідно призначати інфузійну терапію:
• Тяжка чи загрозлива для життя дегідратація – рідина має бути відновлена дуже швидко.
• Параліч товстої кишки чи виражений парез кишечнику – POP не зможе пройти через кишку.
• Нездатність пити – у випадках, коли в/в інфузійна терапія недоступна, можна призначити POP через назогастральний зонд.
• Дуже часті випорожнення (більш ніж 15 мл/кг ваги тіла за годину) – такі хворі можуть бути не здатні пити в кількості, достатній для відновлення втраченої рідини.
• Тяжка багаторазова блювота – зустрічається рідко. Зазвичай, більша кількість випитої рідини всмоктується, незважаючи на блювоту. Блювота припиняється в міру корекції зневоднення й електролітного дисбалансу.
• Недостатнє всмоктування глюкози – зустрічається нечасто. У цих випадках POP призводить до значного збільшення об’єму випорожнень, крім того, у випорожненнях виявляється велика кількість глюкози. Дегідратація також погіршується.

У дітей із тяжкою дегідратацією перевага надається такому методу лікування, як швидка внутрішньовенна регідратація (див. таблиці 6, 7). Дитину слід госпіталізувати до лікарні.
Дітям, які спроможні пити, – нехай навіть дуже мляво – слід давати POP перорально, поки крапельниця працює.
Окрім того, всі діти повинні почати отримувати певну кількість розчину (близько 5 мл/кг маси тіла/годину) тоді, коли вони у змозі пити без труднощів, що зазвичай має місце через 3–4 години (для дітей грудного віку) або 1-2 години (для старших пацієнтів).
Це надає дитячому організмові додаткових лугів і калію, які можуть не надходити в адекватній кількості з в/в рідиною.

Таблиця 6. Рекомендації з внутрішньовенної терапії дітей з тяжкою дегідратацією

Існує багато розчинів для в/в вливання. Враховуючи, що, окрім власне зневоднення, у хворого з тяжким ексикозом спостерігаються ще й електролітні порушення, обов’язковим є використання для екстреної інфузійної терапії лише сольових розчинів. У подальшому для проведення парентеральної регідратації слід орієнтуватися на результати визначення сироваткових електролітів, користуватися існуючими в Україні рекомендаціями. Проте більшість розчинів не містить належної кількості електролітів, потрібних для корекції дефіцитів, пов’язаних із гострою діареєю. Раннє введення розчину POP та раннє відновлення годування допомагає забезпечити адекватне заміщення втрат електролітів. Таблиця 7 показує склад рідин для екстреного в/в вливання, які можна використовувати.

ТАБЛИЦЯ 7. Іонний склад розчинів для проведення екстреної інфузійної терапії, ммоль/л

Розчини, яким слід надавати перевагу
Розчин Рінгера лактата є найкращим із розчинів промислового виробництва. Він постачає адекватну концентрацію натрію та достатньо лактату (який метаболізується до бікарбонату) для корекції ацидозу. Концентрація калію в розчині є низькою, а глюкози для запобігання гіпоглікемії не міститься взагалі. Тому це слід враховувати в разі проведення подальшої інфузійної терапії. Розчин Рінгера лактата може застосовуватися в усіх вікових групах для початкового лікування тяжкої дегідратації, викликаної гострою діареєю будь-якої етіології.
Розчин Рінгера лактата з 5% декстрозою має додаткову перевагу, бо містить глюкозу, здатну запобігти розвитку гіпоглікемії. За його наявності, саме цьому розчину надається перевага перед розчином Рінгера лактата без декстрози.

Прийнятні розчини
Ізотонічний розчин натрію хлориду (0,9% NаСl; також відомий як фізіологічний розчин) є широко доступним. Він не містить основ для корекції ацидозу і не може компенсувати втрати калію.

Неприйнятні розчини
Простий розчин глюкози (декстрози) не слід застосовувати для проведення екстреної інфузійної терапії, оскільки він не містить електролітів і таким чином не коригує електролітні втрати або ацидоз. Він також нездатний ефективно коригувати гіповолемію.

Моніторинг перебігу внутрішньовенної регідратації
Слід повторно оцінювати стан пацієнтів кожні 15 – 30 хвилин, доки пульс на променевій артерії не стане сильним. Після цього повторну оцінку слід проводити щонайменше кожної години для підтвердження того, що гідратація поліпшується. Якщо ж вона не поліпшується, слід збільшити швидкість в/в крапельного введення рідини.

Коли запланований об’єм внутрішньовенної рідини вже введений (через 3 години для старших пацієнтів або через 6 годин для дітей грудного віку), слід провести повну повторну оцінку гідратаційного статусу дитини, як показано в Таблиці 2 (ж-л «БСЛ та СМ», № 2 ц.р.).
• Якщо ознаки тяжкої дегідратації все ще наявні, повторіть внутрішньовенне вливання рідини.
• Якщо стан дитини поліпшується (вже може пити), але вона все ще виявляє ознаки незначної дегідратації, припиніть внутрішньовенне вливання рідини та давайте POP протягом 4 годин, як зазначено в Плані лікування В.
• Якщо в дитини немає жодних ознак дегідратації, дотримуйтесь Плану лікування А. Якщо можливо, ведіть спостереження впродовж щонайменше 6 годин до виписки з лікарні, наглядаючи, як мати дає дитині розчин POP, аби впевнитись, що мати спроможна підтримувати гідратацію дитини. Пам’ятайте, що дитина потребуватиме терапії розчином POP, доки не зупиниться діарея.
Якщо дитина не може залишатися в медичному закладі, навчіть матір, як проводити лікування вдома за Планом лікування А, видайте їй упаковки POP у кількості, якої вистачить на два дні, та навчіть її розпізнавати ознаки, в разі появи яких їй треба повернутися з дитиною до вас для обстеження й допомоги.

Що робити, якщо внутрішньовенна терапія недоступна
Якщо внутрішньовенна терапія недоступна в даному медичному закладі, але може бути надана неподалік (тобто, протягом 30 хвилин), негайно скеруйте дитину на в/в лікування. Якщо дитина в змозі пити, видайте матері певну кількість розчину POP та покажіть їй, як давати його дитині протягом поїздки.

Якщо відсутні можливості до проведення екстреної інфузійної терапії, підготовлені відповідним чином медичні працівники можуть забезпечити надходження розчину POP через назогастральний зонд, зі швидкістю 20 мл/кг маси тіла на год протягом 6 год (загалом 120 мл/кг маси тіла). Якщо виникає здуття живота, слід знизити темп подання POP, поки здуття не зменшиться.
Якщо ані назогастральний, ані оральний способи регідратаційної терапії не є можливими, дитину необхідно негайно перевезти до найближчого медичного закладу, де доступна внутрішньовенна терапія.

ПОРУШЕННЯ ЕЛЕКТРОЛІТНОГО БАЛАНСУ
Знання рівня електролітів у сироватці рідко змінює лікування дітей з діареєю. Дійсно, ці параметри нерідко піддають неправильній інтерпретації, що призводить до неналежного лікування. Зазвичай, визначення концентрацій електролітів не приносить користі. Розлади електролітного балансу, описані нижче, всі адекватно коригуються ОРТ за допомогою POP.

Гіпернатріємія. У деяких дітей із діареєю розвивається гіпернатріємічна дегідратація, особливо, коли їм дають напої, що є гіпертонічними внаслідок надмірного вмісту цукру (наприклад, прохолоджувальні, фруктові напої та соки фабричного виробництва, занадто концентровану молочну суміш) або солі. Ці напої «відтягують» воду з тканин і крові дитини до просвіту кишечнику, викликаючи зростання концентрації натрію в позаклітинній рідині.

Якщо розчинені речовини з напою всмоктуються не повністю, вода залишається в кишечнику, спричиняючи осмотичну діарею. Діти з гіпернатріємічною дегідратацією (Na сироватки >150 ммоль/л) відчувають таку спрагу, що за інтенсивністю набагато перевищує інші ознаки дегідратації. Найбільш серйозною проблемою в цих дітей є судоми, які, зазвичай, виникають, коли концентрація натрію в сироватці перевищує 165 ммоль/л, і особливо – коли дитина отримує внутрішньовенну терапію.
Ймовірність виникнення судом є набагато меншою, коли гіпернатріємію лікують POP, який, зазвичай, нормалізує концентрацію натрію в сироватці протягом 24 годин.

Гіпонатріємія. У тих дітей із діареєю, що п’ють, головним чином, воду або дуже розведені водою напої з низьким вмістом солі, може розвиватися гіпонатріємія (Na сироватки < 130 ммоль/л). Особливо часто гіпонатріємія виникає у дітей з шигельозом та у дітей з тяжкими розладами харчування з набряками. З тяжкою гіпонатріємією можна пов’язати розвиток летаргічного стану і, трохи рідше, – судом. POP є безпечною та ефективною терапією майже для всіх дітей з гіпонатріємією. Виняток становлять діти з набряками, для яких розчин POP містить забагато натрію.

Гіпокаліємія. Неадекватна компенсація втрат калію внаслідок діареї може призвести до виснаження калієвого депо та гіпокаліємії (К+ сироватки <3 ммоль/л), особливо у дітей з розладами харчування. Гіпокаліємія може спричинити м’язову слабкість, паралітичний ілеус, порушення функції нирок та серцеву аритмію.
Гіпокаліємія посилюється, коли з метою корекції ацидозу до організму дитини вводиться основа (бікарбонат або лактат) без одночасного постачання калію. Гіпокаліємії можна запобігти, а дефіцит калію можна скоригувати, застосовуючи розчин POP для регідратаційної терапії, а також даючи дитині багату на калій їжу як під час діареї, так і по її припиненні.

Лікування гострої діареї з кров’ю

Будь-яка дитина за наявності діареї з кров’ю повинна протягом 3 днів отримувати лікування ципрофлоксацином або протягом 5 днів – лікування іншим пероральним антимікробним засобом, до якого більшість збудників у даній місцевості є чутливими (див. Додаток 1). Шигели спричиняють більшість випадків діареї з кров’ю у дітей, і практично всі її тяжкі випадки. Визначення чутливості місцевих штамів шигел є життєво важливим, оскільки резистентність збудників до антимікробних засобів є частим явищем, а профіль резистентності є непередбачуваним.

До антимікробних засобів, що є неефективними для лікування шигельозу незалежно від чутливості місцевих штамів, належать такі: метронідазол, стрептоміцин, тетрацикліни, хлорамфенікол, сульфоніламіди, амоксициллін, нітрофурани (наприклад, нітрофурантоїн, фуразолідон), аміноглікозиди (наприклад, гентаміцин, канаміцин), цефалоспорини першого та другого покоління (наприклад, цефалексин, цефамандол). Їх ніколи не слід застосовувати для лікування підозрюваного шигельозу.

Лікування має також включати:
• оральну регідратаційну терапію для лікування або профілактики дегідратації та
• продовження годування з більшою частотою, включно з годуванням груддю.
Діти з домішками крові у випорожненнях мають скеровуватися на лікування до лікарні, якщо у них:
• має місце тяжка дегідратація, або
• має місце тяжкий розлад харчування, або
• стан не поліпшується після 2-денного антимікробного лікування
• діти до 1 року.
Ознаки поліпшення стану включають зникнення лихоманки, зменшення кількості крові у випорожненні, зменшення частоти випорожнень, поліпшення апетиту та повернення до нормальної діяльності. Якщо після 2 днів спостерігається незначне поліпшення або таке відсутнє, слід змінити антимікробний засіб на інший, рекомендований для застосування проти шигел у даній місцевості. Якщо стан дитини поліпшується, застосування антимікробного засобу слід продовжувати протягом 5 днів.

Коли треба думати про амебіаз
Амебіаз є незвичною причиною діареї з кров’ю у дітей молодшого віку, зазвичай, викликаючи менш ніж 3% всіх її випадків. Діти молодшого віку, хворі на діарею з кров’ю, не повинні рутинно отримувати лікування, націлене на амебіаз. Можливість такого лікування (див. Додаток 1) слід розглядати тільки в тому разі, якщо мікроскопія свіжих фекалій, проведена в надійній лабораторії, виявила вегетативні форми дизентерійної амеби (Е. histoly-tica), що містять еритроцити, або якщо застосування 2 різних антимікробних засобів, зазвичай, ефективних проти шигел у даній місцевості, не принесло клінічного поліпшення.

Лікарські препарати, які НЕ ПІДХОДЯТЬ для лікування гострої діареї у дітей

Кілька груп лікарських засобів, хоча їх застосування й поширене, не приносять жодної практичної користі і взагалі не показані для лікування гострої діареї у дітей. Деякі з них у такій ситуації є небезпечними. До цієї категорії належать такі лікарські засоби:

Препарати, що пригнічують кишкову моторику, наприклад, лопераміду гідрохлорид (Імодіум*), дифеноксилат з атропіном.
Ці похідні опіатів або опіатоподібні препарати та інші інгібітори моторики кишечника можуть зменшувати частоту випорожнень у дорослих. Проте вони не забезпечують суттєвого зменшення об’єму випорожнень у дітей молодшого віку. Більше того, вони здатні спричинити тяжкий паралітичний ілеус, який може закінчитися летально, а також можуть подовжити перебіг інфекції через затримку випорожнення, за якого видаляються мікроорганізми-збудники.
Звичайні терапевтичні дози можуть справляти седативний ефект, а щодо деяких засобів цієї групи є інформація про токсичний ефект на ЦНС із летальними наслідками. Жоден із цих засобів не слід застосовувати у немовлят і дітей з діареєю.

Адсорбенти, наприклад, каолін, атапульгіт, смектит, активоване вугілля, холестирамін.
Ці препарати рекламуються для лікування діареї через їхню здатність зв’язувати та інактивувати бактеріальні токсини або інші речовини, що спричиняють діарею, та через думку щодо їхньої здатності до «захисту» слизової оболонки кишок. Проте жоден із них не продемонстрував практичної цінності для звичайного лікування гострої діареї у дітей.

Вісмуту субсаліцилат. Зменшує частоту випорожнень діарейного характеру та вираженість суб’єктивних скарг у дорослих із «діареєю мандрівників». Є повідомлення про те, що в разі застосування кожні 4 год цей препарат зменшував об’єм випорожнень у дітей з гострою діареєю приблизно на 30%. Проте така схема лікування рідко є раціональною.

Протиблювотні засоби. Сюди входять такі препарати, як прохлорперазин і хлорпромазин, що спричиняють седативний ефект, здатний перешкоджати ОРТ. З цієї причини протиблювотні засоби ніколи не повинні застосовуватись у дітей з діареєю. Більше того, блювання припиняється в разі поліпшення гідратації дитини.

Стимулятори серцевої діяльності. В разі гострого діарейного захворювання дегідратація та гіповолемія можуть спричинити шок. Правильним лікуванням буде швидке в/в вливання збалансованого розчину електролітів. Стимулятори серцевої діяльності та вазоактивні засоби (наприклад, адреналін, нікотинамід) не варто застосовувати ніколи.

Кров або плазма. Кров, плазма або синтетичні плазмозамінники ніколи не слід застосовувати у дітей з дегідратацією внаслідок діареї. Такі діти потребують заміщення втрачених води та електролітів. Проте ці методи лікування застосовуються до пацієнтів із гіповолемією, викликаною септичним шоком.

Кортикостероїди. Кортикостероїди не приносять ніякої користі та не показані.

Проносні засоби. Ці препарати можуть посилити діарею та дегідратацію; їх ніколи не слід застосовувати.

Антимікробні засоби. Захворювання, за яких мають застосовувати антимікробні засоби, включають такі:
• Випадки діареї з домішками крові у випорожненнях (у таких випадках слід застосовувати пероральний антимікробний засіб, ефективний в даній місцевості, або за Додатком 1).
• Амебіаз (якщо в калі у будь-який час кваліфікованим співробітником лабораторії виявлені вегетативні форми Е. histolytica).
• Лабораторно підтверджена, симптоматична інфекція лямблією Giardia duodenalis (Інфекція G. duodenalis є дуже частим явищем і, зазвичай, її перебіг безсимптомний. Лікування, націлене на жіардіаз, слід застосовувати тільки тоді, коли у дитини має місце персистуюча діарея й цисти або вегетативні форми G. duodenalis виявляються у калі або у вмісті тонкої кишки. Діти з гострою діареєю не повинні рутинно отримувати лікування, націлене на жіардіаз).
• Підозрілі на холеру випадки з тяжкою дегідратацією (у таких випадках слід застосовувати пероральний антимікробний засіб, ефективний проти V. cholerae 01 та 0139 у даній місцевості).
• Інвазивна діарея (наявність у випорожненнях слизу та гною за високої температуриі тіла в дітей до 3-х місяців).
Коли діарея асоціюється з іншою гострою інфекцією (наприклад, пневмонією, інфекцією сечовивідних шляхів), ця інфекція також потребує специфічної антимікробної терапії.
За винятком випадків, наведених вище, антимікробна терапія не повинна рутинно застосовуватись у дітей з діареєю. Таке лікування не є ефективним і може бути небезпечним.

Профілактика діареї

Належне лікування діарейних захворювань є високоефективним шляхом запобігання смертності від них, але не впливає на частоту діареї. Персонал медичних закладів має виграшні позиції для навчання членів родини та мотивування їх до вжиття профілактичних заходів. Матері дітей, яких лікують з приводу діареї, зазвичай, є особливо сприйнятливими до таких повчань. Щоб уникнути перевантаження матерів інформацією, найкраще наголосити на одній чи двох із нижченаведених тем, обираючи ті, що найбільше підходять даній матері та дитині.

Годування груддю
У перші 6 місяців життя дітей найкраще годувати лише груддю. Це означає, що здоровий новонароджений має отримувати тільки грудне молоко та жодних інших видів їжі чи рідин – таких як вода, чаї, сік, напої з умістом злаків, молоко тварин чи штучні молочні суміші. Новонароджені на виключно грудному вигодовуванні мають набагато менший ризик виникнення діареї або смерті від неї, ніж ті, кого взагалі не годують груддю або годують частково. Грудне вигодовування також захищає від ризику виникнення алергій у ранньому періоді життя, допомагає жінці тримати інтервал між пологами та надає дитині захист проти інших інфекцій не діарейного характеру (наприклад, пневмонії).

Годування груддю слід продовжувати щонайменше до 2-річного віку. Найкращим шляхом впровадження цієї практики є прикладання новонародженого до грудей матері одразу ж після народження й не давати жодних інших рідин.

Переваги грудного вигодовування наведені нижче. Деякі з них або всі можна роз’яснити матерям доступно.
1. Грудне молоко є повноцінною їжею: воно постачає всі поживні речовини та воду, потрібні здоровій дитині в перші 6 місяців життя, та продовжує надавати близько половини поживних речовин на 2 році життя.
2. Склад грудного молока є завжди ідеальним для дитини; штучні молочні суміші або коров’яче молоко можуть бути надто розведеними (що зменшує їхню енергетичну цінність) або надто концентрованими (що свідчить про брак достатньої кількості води), і пропорційний вміст різних поживних речовин у них також не є ідеальним.
3. Грудне молоко має імунологічні властивості, які захищають новонародженого від інфекцій, особливо діареї; молоко тварин або штучні молочні суміші цих властивостей не мають.
4. Годування груддю є чистим процесом: воно не потребує застосування пляшок, сосок, води та порошку суміші, які легко можуть забруднюватися бактеріями, що можуть спричинити діарею.
5. Годування груддю одразу ж після народження сприяє формуванню зв’язку між матір’ю та дитиною, який несе важливі емоційні переваги для обох і допомагає забезпечити місце дитини в родині.
6. Нездатність сприймати молоко є дуже рідкісним явищем серед дітей, що годуються тільки груддю.
7. Грудне вигодовування дитини допомагає жінці тримати інтервал між пологами: матері, які годують груддю, зазвичай, мають довший неплідний період після пологів, ніж ті, що груддю не годують.

Удосконалені практики годування
Введення прикорму, зазвичай, розпочинається, коли дитина досягає 6-місячного віку. Проте прикорм можна вводити й будь-коли по досягненні 4-місячного віку, якщо дитина не зростає в адекватному темпі. Належні практики вигодовування передбачають обирання поживної їжі та застосування гігієнічних практик під час її приготування. Вибір прикорму залежатиме від місцевих практик харчування та сільського господарства, а також від існуючих переконань. На додаток до грудного молока (або молока тваринного походження) слід давати м’яку перетерту їжу (наприклад, каші). Якщо можливо, слід також давати яйця, м’ясо, рибу та фрукти. Слід давати й інші продукти, такі, як бобові та овочі, піддані ретельній кулінарній обробці з додаванням невеликої кількості рослинної олії (5 – 10 мл/порцію).
Для заохочення виключно грудного вигодовування та користування належними практиками годування дитини медичних працівників слід проінструктувати щодо регулярного відслідковування змін маси тіла дітей. Перед тим, як дитина з діареєю залишить медичний заклад, її слід зважити та занести цифру маси тіла до карти розвитку дитини.

Користування безпечною водою
Ризик розвитку діареї можна знизити, використовуючи найчистішу доступну воду та захищаючи її від забруднення. Родини мають:
• Отримувати воду з найчистішого доступного джерела.
• Кип’ятити воду, призначену для приготування їжі чи напоїв для маленьких дітей.
• Не дозволяти купання, прання або дефекацію поблизу джерела води. Вбиральні мають бути розташовані на відстані понад 10 метрів та вниз по схилу від джерела.
• Тримати тварин подалі від захищених джерел води.
• Збирати воду до чистих контейнерів та зберігати її в них; спорожнювати та споліскувати контейнери щодня; тримати контейнер для зберігання води закритим і не дозволяти дітям або тваринам пити з нього; діставати воду з контейнера черпаком з довгою ручкою, призначеним виключно для цієї мети, аби не торкатися води руками.

Миття рук
Всі збудники діарейних захворювань можуть розповсюджуватися через руки, забруднені фекальним матеріалом. Ризик розвитку діареї суттєво зменшується, коли члени родини практикують регулярне миття рук. Всі члени родини мають ретельно мити руки: після дефекації; після миття дитини, що мала дефекацію; після видалення фекалій дитини; перед приготуванням та споживанням їжі. Для належного миття рук потрібні застосування мила та кількість води, достатня для ретельного обмивання рук.

Безпечність їжі
Їжа може забруднюватися збудниками діарейних захворювань на всіх стадіях виробництва її компонентів та її приготування, в тому числі: в період зростання харчових культур (через застосування людських фекалій як органічних добрив), у публічних місцях – ринки, під час приготування вдома або в ресторанах, а також у разі зберігання поза холодильником після приготування.

Слід також зробити наголос на застосуванні індивідуальних практик безпечності їжі. Під час навчання населення з питань здоров’я слід підкреслювати такі ключові моменти щодо приготування та споживання їжі:
• Не споживайте сиру їжу, немиті фрукти й овочі.
• Ретельно мийте руки з милом після дефекації та перед приготуванням і споживанням їжі.
• Піддавайте їжу термічній обробці.
• Споживайте їжу, поки вона гаряча, або ретельно прогрівайте її перед споживанням.
• Добре мийте та висушуйте після використання все кухонне начиння, що застосовується для приготування та подання їжі.
• Тримайте приготовлену їжу та чисте кухонне начиння окремо від кулінарно не оброблених харчових продуктів, їжі та потенційно забрудненого начиння.
• Захищайте їжу від мух за допомогою протимушиних сіток тощо.

Користування вбиральнями та безпечне видалення фекальних відходів з попередньою санітарною обробкою
Негативний санітарний стан довкілля спричинює розповсюдження збудників діарейних захворювань. Оскільки патогени, що спричиняють діарею, виділяються з організму інфікованої людини або тварини з випорожненням, належне видалення фекальних відходів може допомогти перервати цикл поширення інфекції. Фекальні маси можуть забруднювати воду, біля якої та в якій граються діти, та де їхні матері перуть білизну й набирають воду для домашнього вжитку. Кожній родині потрібен доступ до чистої вбиральні, що добре функціонує.

Вакцинація проти ротавірусу
Ротавірус виявляється в усьому світі, як у розвинених країнах, так і в тих, що розвиваються. Практично кожна дитина інфікується ротавірусом щонайменше один раз до досягнення 5-річного віку; перша інфекція, зазвичай, має місце у віці до 3 років. Дані епідеміологічного нагляду вказують на те, що 35 – 40% усіх випадків тяжкого гострого гастроентериту у немовлят і дітей до 5 років в Україні викликані ротавірусною інфекцією.
Санітарні заходи не впливають на частоту цієї інфекції. Тому профілактика шляхом вакцинації є найкращим методом зменшення пов’язаних із ротавірусною інфекцією захворюваності та смертності.

Дві живі послаблені ротавірусні вакцини для перорального застосування – Rotarix® виробництва GlaxoSmithKline (GSK) і RotaTeq® виробництва Merck & Co – продемонстрували свою ефективність і безпечність у великомасштабних клінічних випробуваннях, що проводилися в країнах Північної Америки, Латинської Америки та Європейської Спільноти. На основі відповідних досліджень обидва продукти в 2006 році були ліцензовані, відповідно, Європейською Агенцією з питань лікарських засобів (ЕМЕА) та Адміністрацією США з питань харчових продуктів і ліків (FDA).
Міністерство охорони здоров’я зараз переглядає останні дані епідеміологічного нагляду та наявні нині дані на користь ефективності й безпечності вакцин, а також розглядає можливість включення вакцинації проти ротавірусу до Національної програми імунізації вже в цьому, 2010 році. Коли це станеться, кожне немовля підлягатиме імунізації проти ротавірусу в рекомендованому віці.

Додаток 1
Антимікробні засоби, що застосовуються для лікування лабораторно підтвердженої діареї

Вибір антимікробного засобу має ґрунтуватися на тенденціях чутливості штамів Shigella чи Vibrio cholerae 01 або 0139, нещодавно виділених у регіоні.

Додаток 2
Як допомогти матері відновити годування груддю

Поясніть матері, чим корисне для її дитини годування виключно груддю та що їй треба буде зробити для збільшення кількості грудного молока. Поясніть, що це потребує терпіння та наполегливості.
• Розвивайте в жінці впевненість. Допоможіть їй відчути, що вона здатна виробити достатньо молока для своєї дитини.
• Впевніться, що в самої жінки достатньо їжі та пиття.
• Заохочуйте її більше відпочивати, а також порадьте намагатися розслабитись під час годування груддю.
• Поясніть, що вона повинна тримати дитину біля себе, забезпечувати їй якнайбільше контакту «шкіра до шкіри» та робити для дитини якомога більше власноруч. Бабусі можуть допомагати тим, що візьмуть на себе інші обов'язки, але вони не повинні безпосередньо доглядати за дитиною в цей період. Пізніше вони матимуть таку можливість.
• Поясніть, що найважливіше дозволити дитині смоктати більше – щонайменше 10 разів за 24 години й ще більше, якщо дитина виявляє таке бажання;
– вона може прикладати дитину до грудей кожні дві години;
– вона має дозволити дитині смоктати в будь-який час, коли та виявляє до цього інтерес;
– вона має дозволити дитині смоктати довше, ніж до того, з кожної з грудей;
– вночі матері слід тримати дитину біля себе та годувати її;
– інколи найлегшим шляхом досягти смоктання є прикладання дитини до грудей, коли вона сонна.
• Обговоріть із жінкою, як годувати дитину іншою молочною їжею, поки вона очікує на виділення грудного молока, і як зменшувати об'єм інших молочних сумішей у міру зростання його вироблення.
• Покажіть їй, як давати інші суміші з чашки, а не з пляшки. Не слід застосовувати соску.
• Якщо дитина відмовляється смоктати «пусті» груди, допоможіть жінці знайти спосіб давати дитині молока, щойно вона почала смоктати. Наприклад, з піпетки чи шприца.
• У перший день чи два жінка має давати дитині повну дозу штучної молочної суміші на масу тіла або ж ту саму дозу, яку дитина отримувала раніше. Коли розпочнеться виділення грудного молока, вона може почати зменшувати сумарний добовий об'єм на 30 - 60 мл щодня. Перевірте набуття дитиною ваги та об'єм виділення сечі, щоб упевнитися, що дитина отримує достатньо молока;
– якщо дитина не отримує достатньо, не зменшуйте об'єм штучної суміші протягом кількох днів;
– за необхідності, збільшіть об'єм штучної суміші на день чи два.
Деякі жінки можуть зменшувати об'єм на більш ніж 30 – 60 мл щодня.

Якщо дитина періодично годувалася груддю, через кілька днів виділення грудного молока збільшується. Якщо дитина припинила годуватися груддю, для виділення грудного молока в достатній кількості може потребуватися 1 – 2 тижні чи більше.

Додаток З
Виявлення розладів харчування
Діагностика помірного або тяжкого розладу харчування

* Відсоток від медіанних значень національної медичної статистики.

Використання виміру окружності середньої третини плеча для виявлення розладу харчування
Коли дитині близько 1 року, під шкірою плечей має міститися досить багато жиру. Коли дитині 5 років, жиру вже набагато менше, а м'язів, навпаки, більше. З цієї причини у дитини з нормальним статусом живлення окружність плеча залишається майже без змін між 1 та 5 роками життя. Проте, якщо у дитини має місце розлад харчування, ця окружність зменшується, й плече стає тонким. Це відбувається внаслідок зменшення кількості як м'язової, так і жирової тканини. Вимірявши спеціальною сантиметровою стрічкою окружність середньої третини плеча, можна визначити, чи має місце розлад харчування у дитини віком від 1 до 5 років.
Цей метод є корисним для виявлення розладу харчування й не потребує наявності ваг або знання віку дитини. Проте він не підходить для моніторингу поліпшення чи погіршення стану вгодованості дитини, оскільки виявляє тільки значні зміни статусу харчування. Також цей метод не є придатним для оцінки дітей до 6 місяців.

Лікування діареї, що супроводжується тяжким розладом харчування, має відбуватися в клініці. Зазвичай, воно включає введення антимікробних засобів широкого спектру дії одразу ж під час госпіталізації, оральну регідратацію, а також годування, яке забезпечило б дитині отримання 100 – 130 ккал/кг маси тіла/добу до відновлення апетиту й вітамінно-мінеральні добавки.

Підготовлено проектною групою при Міністерстві охорони здоров’я України, очолюваною першим заступником міністра охорони здоров’я України Миколою Проданчуком.