Геріатрія. Раціональна фармакотерапія хворих похилого і старечого віку

Cеред особливостей, які необхідно враховувати, обираючи тактику лікування хворих старших вікових груп, насамперед, необхідно відзначити поліморбідність, тобто наявність одночасно кількох захворювань; вікові структурно-функціональні зміни органів і систем, що призводять до порушень фармакодинаміки і фармакокінетики ліків; соціально-економічний статус пацієнта.
Поліморбідність є важливою характеристикою захворюваності людей похилого і старечого віку. Згідно з даними епідеміологічних досліджень, кількість захворювань у даній віковій групі становить 5,40+0,27 хвороб на одного хворого, причому чисельність їх збільшувалась з віком (від 4,72+0,26 хвороб у віці 60 – 69 років до 6,00+0,52 у віці 80 років і старше).

До шляхів розвитку вікової поліморбідності належать:
– виникнення групи захворювань, об’єднаних єдиним патогенетичним механізмом (розвиток ішемічної хвороби серця, дисциркулярної атеросклеротичної енцефалопатії, артеріальної гіпертензії, атеросклерозу судин нижніх кінцівок, мезентеріальних судин у хворих на атеросклероз судин;
– причинно-наслідкова трансформація, коли одне захворювання спричиняє функціональні, а з плином часу й органічні зміни в системі органів, об’єднаних загальними функціями, і призводить до послідовного розвитку низки нозологічних форм (наприклад, при захворюваннях шлунково-кишкового тракту);
– ятрогенія, коли тривале застосування медикаментозних засобів спричиняє розвиток побічних ускладнень, що переростають в самостійні нозологічні форми. Наприклад, тривалий прийом кортикоїдів може спричинити артеріальну гіпертензію, остеопороз, виразкову хворобу шлунку, гіперглікемію (стероїдний діабет).

Високий рівень поліморбідності диктує необхідність призначення хворим літнього віку одночасно кількох лікарських засобів різних фармакотерапевтичних груп, які можуть вступати в різні форми медикаментозної взаємодії. Медикаментозна взаємодія часто змінює ефективність ліків у хворих літнього віку. Так, одночасне призначення інгібіторів АПФ і нестероїдних протизапальних засобів хворим на артеріальну гіпертензію і супутні захворювання кістково-м’язової системи зменшує ефективність обох груп препаратів внаслідок їх антагоністичної дії на фермент циклооксигенезу (ЦОГ). Необхідно також брати до уваги можливу негативну дію препарату на перебіг супутнього захворювання. Наприклад, призначення b-адреноблокаторів хворим на супутні обструктивні захворювання легенів може посилити явища бронхоспазму.

Одночасне призначення хворому кількох препаратів зумовлює розвиток побічних ефектів, частота яких помітно зростає зі збільшенням кількості прийнятих ліків. Так, у разі застосування двох препаратів побічні реакції розвиваються у 6% хворих, п’яти препаратів – у 50%, 10 препаратів – ризик побічних реакцій сягає 100%.

Небажані побічні ефекти медикаментозної терапії можуть розцінюватися лікарями як прояв одного із захворювань і викликають призначення ще більшої кількості препаратів, що є особливо небезпечним за умов вікових змін фармакодинаміки і фармакокінетики ліків.

В результаті вікових змін на всіх рівнях життєдіяльності організму (генетичному, молекулярному, клітинному, органному) в разі старіння суттєво змінюють основні ланки фармакокінетичних процесів – всмоктування, розподілу, трансформації і елімінації ліків. Так, зниження з віком кислотності шлункового соку уповільнює всмоктування лікарських засобів, які за своєю хімічною структурою є кислотами, зокрема, нестероїдних протизапальних засобів, що збільшує їх руйнівну дію на слизову шлунку. Зменшення вмісту альбумінів плазми у хворих літнього віку збільшує вільну фракцію в крові тих препаратів, які активно зв’язуються з білками крові (β-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ, діуретиків тощо), що збільшує небезпеку розвитку побічних ефектів. Особливої уваги вимагає призначення хворим літнього віку тих препаратів, які не виводяться з організму в незмінному вигляді, а активно метаболізуються в печінці. Це пов’язано з тим, що з віком знижується активність ферментів мікросомального окислення печінки, внаслідок чого уповільнюється метаболізм лікарських засобів і зростає їх концентрація в плазмі крові. До цього спричиняють також вікові анатомо-функціональні зміни нирок (зменшення кількості ниркових клубочків, зниження рівня ниркової фільтрації), які значно зменшують кліренс ліків. Внаслідок вікових змін основних ланок фармакокінетики більшість лікарських препаратів перебувають в старечому організмі у вищих концентраціях протягом тривалого часу, що є важливою передумовою розвитку побічної дії ліків.

Водночас, з віком змінюється фармакодинаміка ліків внаслідок порушення чутливості фармакорецепторів, активності ферментів, вмісту метаболітів в тканинах тощо.

Притаманна людям старечого віку поліморбідність і зумовлена нею поліпрагмазія, поряд з віковими змінами фармакокінетики і фармакодинаміки ліків, зумовлюють частий розвиток побічних реакцій на ліки в даній категорії хворих. Так, якщо у хворих молодого віку частота побічних реакцій на ліки становить у середньому 10,2%, то в сьомому десятиріччі вона сягає 18,9%, у восьмому – 20,2%, в дев’ятому – 24%.

Хронічний перебіг багатьох захворювань у хворих літнього віку вимагає тривалої, фактично постійної, фармакотерапії. Це стосується, насамперед, артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності, хронічних обструктивних захворювань легень, цукрового діабету, захворювань кістково-м’язової системи (остеоартроз, остеопороз), депресивних станів. Тривалий прийом відповідних препаратів є серйозною клінічною проблемою не лише з точки зору вибору оптимального препарата, його дозування, але й забезпечення нешкідливості, тому що в разі тривалої фармакотерапії зростає ризик медикаментозних ускладнень. Лікарю необхідно уважно стежити за хворим з метою раннього виявлення побічних реакцій, особливо потенційно небезпечних. Так, в разі тривалого використання нестероїдних протизапальних препаратів у хворих із захворюваннями кістково-м’язової системи існує ризик розвитку гіперкаліємії, ниркової недостатності і фатальних шлункових кровотеч; тривалий прийом серцевих глікозидів може спричинити гіпоглікемію і порушення ритму серця.

Виходячи з вікових особливостей захворюваності, фармакодинаміки і фармакокінетики ліків, високого розвитку побічних реакцій на ліки, у лікуванні хворих похилого і старечого віку необхідно використовувати лише ті ліки, ефективність і безпечність яких доведена численними клінічними, насамперед, міжнародними багатоцентровими дослідженнями. Водночас не повинні використовуватися лікарські засоби з сумнівними та невизначеними характеристиками, як такі, що не показані для призначення хворим літнього віку. Перелік таких препаратів, що не рекомендуються для застосування в геріатрії, був розроблений в США в 1997 році. Цей перелік періодично переглядається відповідно до змін номенклатури лікарських засобів. За результатами останнього перегляду, проведеного в США в 2003 році, він включає 48 препаратів потенційно непоказаних хворим літнього віку, а також 20 препаратів, призначення яких обмежуються при певних клінічних ситуаціях.

До першої групи віднесено, зокрема, індометацин, який один серед усіх НПЗЗ викликає негативні побічні реакції з боку центральної нервової системи, флуразепам (має тривалий період напіввиведення, що спричиняє накопичення його в організмі і підвищує токсичність), дизопірамід (потенційна негативна інотропна дія і можливий розвиток серцевої недостатності у пацієнтів старечого віку), дипіридамол (виражена ортостатична дія), резерпін (в разі тривалого застосування викликає безсимптомні ураження органів травлення), нітрофурантоїн (негативна дія на функцію нирок), етакринова кислота (порушення електролітного обміну).

Друга група включає препарати, призначення яких не бажано в разі певної супутньої патології – трициклічні депресанти при аритміях, нестероїдні протизапальні засоби (за винятком коксибів) і аспірин в разі гастриту та виразки 12-палої кишки, барбітурати при когнітивних порушеннях, метаклопрамід при хворобі Паркінсона.
Доведено, що усунення зі схем лікування препаратів, які входять до вказаних списків, підвищує безпечність медикаментозної терапії в геріатричній клініці.

З метою оптимізації фармакотерапії хворих похилого і старечого віку широко застосовуються засоби метаболічної терапії – геріатричні засоби, які сприяють нормалізації обмінних процесів і функцій організму, що старіє, підвищують ефективність ліків та зменшують їх побічну дію. До них належать комбіновані препарати, до складу яких входять вітаміни, амінокислоти, мікроелементи (декамевіт, квадевіт, ундевіт), інші біологічно активні компоненти (екстракт плаценти, актовегін, солкосерин). Широко і успішно використовуються в схемах лікування серцево-судинних захворювань, хвороб печінки, неврологічних захворювань препарати метаболічної дії, які не є субстратами, а є регуляторами метаболізму – такі, як триметазидин (предуктал), тіотріозолін, мілдранат, мексикор, кратал, кораргін, глутаргін, ноофен, пантогам тощо. Широке використання геріатричних препаратів сприяє оптимізації лікувального процесу хворих похилого і старечого віку.

При виборі лікарського засобу для хворого літнього віку лікар повинен враховувати його фінансові можливості, від чого залежить не лише реальність придбання, але й подальші перспективи використання призначеного препарату. Важливе значення для регулярного прийому необхідного препарату хворим літнього віку має кількість призначених препаратів, частота їх щоденного прийому, тривалість лікування. Негативними факторами в разі використання лікарського призначення є незручні способи введення препарату (інгаляційний, ректальний), висока вартість ліків, соціальна ізоляція хворого.

Таким чином, для забезпечення раціональної фармакотерапії хворих похилого і старечого віку лікар повинен керуватися наступними рекомендаціями:
– визначити і уточнити показання для призначення медикаментів;
– визначити і уточнити фактори ризику розвитку побічних ефектів;
– використовувати зменшені дози і змінювати дозування залежно від стану хворого;
– призначати лише лікарські засоби з доведеною ефективністю і безпечністю;
– широко включати в схеми лікування геріатричні препарати – засоби метаболічної терапії;
– уникати призначення препаратів, потенційно небезпечних для хворих літнього віку;
– враховувати взаємодію ліків та можливість впливу призначеного лікарського засобу на перебіг супутньої патології;
– максимально спрощувати режим фармакотерапії;
– забезпечити чіткими інструкціями хворого і його близьких стосовно режиму прийому препаратів і можливі побічні реакції;
– забезпечити контроль за проведенням фармакотерапії з боку медичного персоналу, самого хворого і його родичів.
Виконання зазначених рекомендацій дозволить забезпечити раціональну фармакотерапію хворих літнього віку, сприятиме підвищенню їх рівня здоров’я та поліпшенню якості життя.

Ляна КУПРАШ 
Олена ГУДАРЕНКО 
Олена КУПРАШ 
ДУ «Інститут геронтології АМН України»