Постгістеректомічний синдром (ПГС). Симптоми, наслідки і лікування

Зазвичай, через 2 – 3 роки після навіть успішно проведеної гістеректомії у прооперованих жінок виникають симптоми гіпоестрогенії. При цьому, якщо менопаузальні симптоми у жінок з видаленою маткою не виникають одразу після операції, то менопауза у них розвивається на 4 – 5 років раніше, ніж у жінок зі збереженою маткою. Паралельно існує теорія, згідно з якою перев’язка маткових труб також спричинює ранній розвиток менопаузи.
У клінічній картині постгістеректомічного синдрому визначаються нейровегетативні, психоемоційні, обмінно-ендокринні та уро-генітальні розлади, які негативно позначаються на якості життя і здоров’ї пацієнток. Ступінь вираженості цих порушень визначається віком жінки, преморбідним станом, наявністю супутньої екстрагенітальної патології, характером оперативного втручання, індивідуальними особливостями кровопостачання яєчників тощо. Так, наприклад, тяжчий перебіг ПГС відмічається у жінок 42 – 55 років, ніж у прооперованих у репродуктивному віці, а також у разі проведення гістеректомії в лютеїнову фазу менструального циклу.

Симптоми ПГС

Більш значущими симптомами ПГС є напливи жару, пітливість, нервозність, безсоння вночі, пригніченість настрою, неуважність, дратівливість, напади серцебиття, головний біль, болі у суглобах тощо. Більшість жінок з ПГС під час появи напливу відчувають значний дискомфорт, вони впевненні в тому, що в цей час виглядають неуважними, а ті, хто їх оточує,і помічають раптове почервоніння обличчя та, внаслідок цього, не сприймають їх серйозно. В разі зниження рівня естрогенів, що властиво ПГС, відмічається сухість вагіни, диспареунія (хворобливість під час коїтусу) та зниження лібідо внаслідок недостатньої лубрикації. Підвищення лужного середовища у піхві зумовлює відчуття подразнення, свербіж, підвищує ризик подальшого інфікування. Якщо в процес втягується тканина уретри, з’являються відчуття печії, нетримання сечі, постійний дискомфорт протягом доби. Зростає ризик більш раннього пролапсу геніталій (часткове випадіння назовні внутрішніх статевих органів). Нерідко відмічається збільшення ваги тіла, з’являються зморшки, пігментні плями, болі в спині та ногах, порушується координація рухів, випадає волосся, шкіра стає сухою, виникають кишкові та шлункові розлади (посилене газоутворення), підвищується чутливість та хворобливість молочних залоз (масталгія) тощо. Зрозуміло, що такі симптоми негативно впливають на якість життя пацієнтки, якій виконано гістеректомію.

Лікування ПГС

Лікування жінок з ПГС включає гормональні, негормональні та немедикаментозні засоби. В разі обрання напрямку терапії лікареві завжди потрібно прогнозувати не лише її ефект, а й ускладнення та побічну дію препаратів. Крім цього, необхідно також враховувати, що будь-яка терапія не стане ефективною, якщо вона не поєднуватиметься з режимом чергування навантажень та відпочинку, нормальним сном та раціональним харчуванням.
Насамперед, жінка з ПГС потребує фахової консультації cпеціаліста, бо суттєвого значення набуває сам факт перенесеної операції внаслідок хвороби, що переживається жінкою як особиста трагедія («я тепер не жінка», «я зістарилася», «від мене піде чоловік»). Тому дуже необхідними стануть співбесіди фахівця та пацієнтки у теплій і довірливій обстановці, зокрема, щодо процесів, які відбуваються в організмі після видалення матки. Дійсно, нерідко в таких випадках виявляються симптоми, зумовлені не ПГС, а ситуаційними тривогами. Не менш важливі для жінки з ПГС розуміння та терплячість з боку родини, друзів та співробітників.

Пацієнтці з ПГС потрібними стануть зрозумілі та конкретні рекомендації щодо її нинішнього способу життя.
Так, уночі в спальній кімнаті доцільно створювати прохолоду; утримувати поруч вологі серветки, охолоджену рідину; білизна та одяг повинні бути з природних тканин. Обов’язково треба кинути курити, а якщо у стосунках з чоловіком є напруга, то доцільно спати окремо задля повноцінного відпочинку.
Важливо пояснити, що статеве життя після операції не буде якимось незвичайним, особливим, а збереження оргазму, незважаючи на втрату матки, в більшості випадків залежатиме від настрою та порозуміння між жінкою та її чоловіком.

Для боротьби з вагінальною сухістю корисними будуть вагінальні лубриканти, а для гігієни статевих органів не бажані антисептики, тальк, парфумоване мило та дезодоранти. Натомість показані спеціальні гелі для інтимної гігієни (наприклад, екстракт ліщини віргінської – гаммамеліса), який міститься у гелі Себамед; доцільні вагінальні таблетки Кольпотрофіну та Гінофлору, у яких є мікродоза естріолу та лактобактерії, або Овестин. Ці препарати не чинять системного впливу, а діють лише місцево, поліпшуючи стан слизової вагіни та уретри.
Адаптуватися до нових умов існування жінкам з ПГС частково можуть допомогти спорт, гімнастика та бальнеотерапія. Регулярне адекватне фізичне навантаження (особливо щоденна звичайна хода пішки протягом 40 – 60 хвилин) сприяє поліпшенню функції серцево-судинної системи, відновленню міцності кісток, нормалізації ваги тіла, попередженню розвитку ожиріння і підвищенню стійкості до стресу. Наприклад, канадські жінки не лягають спати, поки не пройдуть за день 10 км. Щодо пробіжок, то треба враховувати тренованість організму, вихідний загальний стан здоров’я жінки, можливу реакцію організму на підвищене фізичне навантаження, культурний рівень жінки, професію тощо.

Останнім часом усе більша увага приділяється особливостям харчування жінок з явищами гіпоестрогенії, в т.ч. внаслідок гістеректомії. Дієта повинна включати рослинну їжу, багату на клітковину (боби, хліб, соняшник, соєві продукти), молочні продукти, м’ясо курки, індички, риби. Доцільний зелений чай. Водночас, деякі продукти здатні збільшувати частоту напливів (кава, алкоголь, гострі продукти харчування), тому їх категорично треба вилучати з раціону харчування. За тих же причин не рекомендується застосування гарячої їжі, а пропонуються холодні закуски, салати, фрукти, овочі.
В доступній літературі є окремі роботи про ефективність так званих «фітоестрогенів», зокрема, соєвого сиру тофу, а також лляного насіння, їх здатність зменшувати напливи жару та сухість вагіни.

Відомі шість основних типів фітоестрогенів, що сприятливо впливають на організм людини, – ізофлавони (геністеїн, даідзеїн, біоханін А, формононетин, що міститься в сої та овочах), куместани (куместрол є в сої, горіхах, бобових) та лігнани (насіння льону, використання якого дозволено лише за наявності нормальної флори кишківника); тритерпеноїдні сапоніни (Cimicifuga racemosa, Panax ginseng, Glycyrrhiza glabra), стероїдні сапоніни (діосцин, що міститься в моркві, картоплі, м’ясі, спаржі, злакових); фітостероли (бета-сітостерол, якого багато у кукурудзяній та кунжутній оліях); резорцилові кислотні лактони. Фітоестрогени століттями використовувалися лікарями для ліквідації естрогензалежних симптомів, зокрема, напливів. Вони значно менш активні, ніж ендогенні або синтетичні. Однак, цікавість до них не проходить і нині. Так, частина дослідників виявили взаємозв’язок між значною кількістю фітоестрогенів та низьким рівнем естрогензалежних злоякісних новоутворень. Зокрема, доведено, чим більшою є активність фітоестрогену, тим слабкіший ефект ендогенних естрогенів. Така «антиестрогенна» дія фітоестрогенів називається «конкуруючою інгібіцією» і проявляється їх здатністю гальмувати дію ендоестрогенів щодо стимуляції росту новоутворень. Внаслідок цього скорочується ризик виникнення такого естрогензалежного стану, як рак молочної залози. Тамоксифен, який широко застосовується із замісною гормональною метою, за своєю молекулярною структурою схожий з фітоестрогенами. Доведено також, що фітоестрогени здатні інгібіювати ензим ароматази, яка в нормі перетворює андрогени з жирової тканини в естрогени, а також стимулюють продукцію глобулін-зв’язувального статевого гормону, внаслідок чого зменшується рівень естрогенів у крові. Всі ці вказані механізми, ймовірно, знижують вірогідність виникнення гормонозалежних захворювань і можуть бути рекомендовані жінкам з ПГС, в т.ч. для профілактики злоякісних новоутворень молочної залози та кишківника.
Кількість фітоестрогенів у рослинах змінюється відповідно їх росту та дозрівання. Зазвичай, у насінні він вищий, тому з лікувальною метою призначається саме насіння лікарських рослин. Особливу зацікавленість викликає трава циміцифуга (Cimicifuga racemosa), яка містить одну речовину, здатну пригнічувати секрецію лютеотропного гормону, а дві інші складові мають естрогеноподібний ефект.
У комбінації з циміцифугою (по 0,5-2 мл 2 – 3 рази на добу) для усунення напливів та безсоння, нічної пітливості у жінок з ПГС пропонують використовувати Humulus lupulus (хміль звичайний) (по 1 – 2 мл екстракту або 1 – 2 г на склянку окропу 3 рази на добу), збудженості та/або пригніченості і депресіях – Hypericum perforatum (звіробій дірявий) (2 – 8 мл на добу рідкого екстракту, розведеного 1:2); збудженості, напливів та безсоння – Tilia cordata і Leonurus cardiaca (пустирник серцевий) (2 – 4 мл екстракту 3 рази на добу); підвищеної збудженості на тлі супутньої патології щитоподібної залози – Verbena officinalis. У разі наявності симптомів стомлюваності в клініці ПГС, стресових станів, з метою поліпшення діяльності мозку (нормалізації мнестичних процесів) та імунної системи, нормалізації кількості лейкоцитів призначаються адаптогенні рослинні речовини – Panax ginseng (корейський женьшень) (протипоказаний у разі гіпертензії – до 3 мл на добу, краще вранці протягом 2-х тижнів), Eleutherococcus senticosus (сибірський женьшень) (по 1 мл 2 рази на добу протягом 3 – 4 місяців без перерви), Glycyrrhiza glabra (солодка гола) (протипоказано в разі гіпертензії, ураження нирок та серцево-судинної системи – 0,5 – 1,5 мл 3 рази на добу не більше 6 тижнів. У деяких випадках з метою ліквідації нічних напливів у жінок з ПГС достатньо призначити трави, що поліпшують сон, – Valeriana officinalis (валеріана лікарська по 2 – 4 мл екстракту 3 рази на добу), Scutellaria laterifolia, Passiflora incarnata, Avena sativa, Matricaria recutita. Специфічними травами для ліквідації посиленого потовиділення визнані Salvia officinalis (шалфей лікарський) (1 – 2 мл 3 рази на добу не довше 1 тижня) та Astragalus membranaceus, які є не лише джерелом фітоестрогенів, а й сприяють поліпшенню кровообігу у судинах головного мозку. Рівень гормонів нормалізує також Paeonia lactiflora (піон) (по 1,5 – 3 мл 3 рази на добу рідкого екстракту у співвідношенні 1:2). Однак, ефект тривалого використання фітоестрогенів жінками з ПГС детально ще не вивчено. На основі циміцифуги створені та широко використовуються такі препарати як Клімадінон, Клімаксан, Клімактоплан, Фітосоя тощо.
В більшості випадків пацієнтки обирають гомеопатичні препарати (наприклад, ременс), до складу яких входять Sage, Lachesis, Pulsatilla, Sulphur, Graphites. Практичного значення набувають також антигомотоксичні засоби (зокрема, клімакт-хєєль та невро-хєєль). Останні представляють комплексні лікарські засоби, що мають у своєму складі компоненти рослинного, мінерального та тваринного походження, а саме – біокаталізатори, нозоди, суіс. Лікувальна їх дія полягає в ініціації та активізації процесів детоксикації, саморегуляції та імунного захисту організму. Антигомотоксичні препарати не викликають алергійних реакцій та побічних дій, не мають протипоказань та вікових обмежень, суттєво полегшують перебіг захворювань.
З метою поліпшення і нормалізації процесів метаболізму колагену корисні призначення вітаміну С, біофлавоноїдів, мікроелементів (кремній, цинк, фолієва кислота, вітаміни В6, В12, А, К). В разі необхідності пропонується додаткове застосування харчових домішок з мінералами та мікроелементами. Однак, варто дотримуватися раціональної збалансованої дієти. Частина дослідників до реабілітації жінок з ПГС пропонують включати біологічно активні домішки, серед яких можна назвати новий вітчизняний препарат індол-Ф, що містить капусту броколлі.

Фізіотерапія при лікуванні ПГС

В комплексі лікування ПГС доцільна також фізіотерапія, яка поліпшує мікроциркуляцію органів малого тазу (гальванізація шийно-лицьової ділянки, транскраніальна електростимуляція тощо). Також використовуються повітряні ванни та геліотерапія (перебування на сонці протягом 5 – 7 хвилин, але не більше 40 – 60 хвилин). Якщо немає протипоказань до таких методів впливу, то вони стають джерелом позитивних емоцій, задоволення та ефективним методом лікування ПГС. У цілому, лікувальний ефект фізичних факторів зумовлений тим, що фізична енергія, яка поглинається організмом при цьому, переходить до енергії біологічних процесів, здатних забезпечувати саморегуляцію порушених функцій організму як єдиної цілісної системи. В основі фізіологічної дії фізіотерапії лежать відповідні рефлекторні реакції організму, що реалізуються нейрогуморальним шляхом у вигляді активної біорегуляції за рахунок зміни інтенсивності біохімічних і біофізичних процесів з поліпшенням трофіки тканин і відновленням гомеостазу.

Голкорефлексотерапія та плазмаферез при ПГС

Позитивно себе зарекомендували також голкорефлексотерапія та плазмаферез. Корекція психоемоційного стану і боротьба з вегетоневротичними проявами ПГС проводиться за рахунок призначення седативних препаратів (валеріана, новопассит, персен), транквілізаторів (феназепам), антидепресантів (амітриптілін, паксил, френолон), препаратів, що поліпшують обмінні процеси та кровообіг у центральній нервовій системі (пірацетам, аміналон, циннарізин). Нерідко призначаються гіпотензивні, серцево-судинні засоби, препарати кальцію, магнію, вітамін Д. Позитивно себе зарекомендувала ароматерапія – лікування з використанням олійних екстрактів, отриманих з рослин. Кожна ефірна олія має свої особливості та проявляє їх під час масажу, прийому ванни, інгаляцій, компресів або ароматизації житлового приміщення. Для жінок з ПГС універсальними будуть іланг-іланг та шалфей, які мають антидепресивний ефект, розмарин та базилік – для поліпшення концентрації уваги та пам’яті.
Однак, у разі стійкої симптоматики ПГС, особливо з переважанням депресивних проявів, показана замісна гормональна терапія (ЗГТ); лише вона в таких випадках є патогенетично виправданою. Лабораторним критерієм щодо призначення ЗГТ після гістеректомії є перевищення рівня фолікулостимулювального гормону понад 40 од/мл. Не треба плутати препарати, які використовуються для ЗГТ, з оральними контрацептивами (наприклад, логест, сілест, марвелон, регулон тощо), які використовуються у жінок репродуктивного віку з метою попередження небажаної вагітності або з лікувальною метою (порушення менструального циклу, генітальний інфантилізм, гіперплазія ендометрія тощо). Препарати для ЗГТ відрізняє суттєво нижчий рівень естрогенів. Існує два основні типи препаратів для ЗГТ: ті, що містять лише естрогени, та такі, що представляють собою комбінацію естрогенів та прогестерону (клімонорм, клімен, клімадієн, лівіал, премелла, фемостон, дівіна, анжелік).
Усі вони в тій чи тій ступені мають низку протипоказань до їх застосування, зумовлених дією речовин, що входять до їх складу. Так, наприклад, гестагенний компонент (препарати утрожестан, дюфастон) збільшує ризик післяопераційних тромботичних ускладнень, а естрогенний – тромбозу глибоких вен та раку молочної залози у жінок з факторами ризику. Одним із протипоказань до призначення ЗГТ є порушення функції печінки з розвитком холестазу, гепатиту та патології жовчного міхура. З іншого боку, гормональні препарати безпосередньо можуть спричинювати формування неспецифічних гепатопатій, в разі вживання яких погіршується метаболічний гомеостаз, пригнічується білоксинтетична, ліпідна, дезінтоксикаційна функція печінки та розвивається синдром ендогенної (метаболічної) інтоксикації. Внаслідок цього в разі тривалого їх використання порушується гомеостаз, серцево-судинна система, вуглеводний, жировий обмін, шлунково-кишковий тракт тощо.

Для усунення цього, на наш погляд, на фоні прийому ЗГТ у жінок з ПГС перспективними можуть стати повторні курси кремнеземних ентеросорбентів (сілард П, ентеросгель, полісорб), які, завдяки очищенню кров’яного русла від токсичних сполук, здатні зменшувати вираженість синдромендогенної (метаболічної) інтоксикації. Заслуговують на увагу також вітчизняні препарати, які поряд з мембраностабілізуючою чинять також гепатопротекторну та антиоксидантну дію (ербісол, антраль, глутаргін, артишок, протефлазид тощо.). Ці препарати здатні суттєво поліпшувати метаболічний гомеостаз та стан печінки. Однак, щодо боротьби з явищами гіпоестрогенії вони малоактивні.
Жінкам, яким проведена гістеректомія, показані препарати, що містять естрогени (дивігель, естрожель, прогінова тощо). Одні з них являють собою «пластирі», і речовина надходить до організму через шкіру. Основна перевага цього методу введення – менша кількість побічних дій. Є також таблетки для прийому всередину та імплантанти – маленькі пілюлі, що вживлюються під шкіру живота або стегна та здатні щоденно звільнювати постійну дозу естрогену протягом 6 місяців та більше.
Клініко-лабораторний моніторинг жінок з ПГС, які отримують ЗГТ, повинен включати оцінку гемостазіограми з визначенням часу згортання крові, фібриногену плазми, протромбінового індексу та активованого частково тромбінового часу; а також – профілактичне призначення дезагрегантів та венопротекторів (аспірин, курантил, анавенол, венорутон, ескузан, детралекс тощо). Обов’язковим є спостереження за станом молочної залози (мамографія 1 раз на 2 роки, УЗД та пальпація молочних залоз кожні півроку), печінки та станом жовчовивідних шляхів (визначення печінкових проб, проведення УЗД). Внаслідок цього, не всі жінки з ПГС дають згоду на прийом гормональних препаратів.
Таким чином, арсенал медичних препаратів та немедикаментозних засобів у поєднанні з режимом та доброзичливістю оточуючих в разі якісного консультування лікаря-фахівця зможуть забезпечити жінці з ПГС поступовий безболісний перехід до нових умов існування, зберігаючи досить високий рівень якості її життя. Лікування ПГС, розпочате одразу з моменту появи перших його симптомів, коли жінка не залишилася на самоті зі своєю проблемою, є важливим моментом у профілактиці таких віддалених ускладнень гіпоестрогенії, як остеопороз, ішемічна хвороба серця, гіпертонія тощо.

Хочете знати більше – прочитайте:

1. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практ. руководство для врачей / Под ред.акад. РАМН, проф. Э.К.Айламазяна. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 448 с.
2. Долецкая Д.В., Ботвин М.А., Побединский Н.М., Кириллова Т.Ю. Оценка качества жизни у больных с миомой матки после различных видов хирургического лечения // Акушерство и гинекология.-2006.-№1.-С. 10-13.
3. Квашенко В.П., Липчанская Г.Н. Изменения состояния женщин после гистерэктомии с течением времени //Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Інтермед, 2006. – С. 330-332.
4. Косей Н.В., Луценко С.И. Особенности трофических изменений слизистой оболочки вагины у женщин после надвлагалищной ампутации матки по поводу лейомиомы матки // Здоровье женщины.-2003.-№4(16). – С. 82-86.
5. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / Под ред. И.Б.Манухина, Л.Г.Тумиловича, М.А.Геворкяна. – М.: МИА, 2003. – 365 с.
6. Пирогов В.О., Яроцкий Н.Е. Функциональное состояние нижних мочевыводящих путей у женщин с фибромиомой матки до и после гистер и гистеровариэктомии // Здоровье женщины. – 2003. – №4(16). – С. 78-81.
7. Практическая гинекология (Клинические лекции) / Под ред. Акад. РАМН В.И.Кулакова и проф. В.Н.Прилепской. – 2-е изд. – М.:МЕДпресс-информ, 2002. – 720 с.
8. Серова Т.А. Здоровье женщины: менструальный цикл и гормоны в классической и нетрадиционной медицине. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. – 410 с.
9. Сметник В.П. Руководство по климактерию / Под ред. В.П.Сметник и В.И.Кулакова. – М.: МИА, 2001. – 120 с.
10. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки). – Ч.1. – Киев, 2003. – С. 147-180.
11. Эндокринная гинекология (клинические очерки) / Под ред. чл.-кор. НАН и АМН Украины, д-ра мед.наук, проф. Г.К.Степанковской и акад. АМН Украины В.Н.Запорожана // Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. – К.: Заповіт, 2003. – 300 с.

Наталія УДОВІКА
к.мед.н., доцент кафедри акушерства, гінекології та перинатології Луганського ДМУ
В’ячеслав КЛАДІЄВ
лікар-акушер-гінеколог вищої категорії, завідувач гінекологічним відділенням Луганської міської клінічної лікарні № 9