Отит. Секреторные отиты в детском возрасте

По данным ряда ведущих специалистов в этой области (Кассельбрант, Тосс, Сади, Крук, Тимин) частота развития СО в мире колеблется от 26% до 66%.

СО (отит) имеют характерную особенность: с одной стороны, при кажущейся простоте проявлений, это патология среднего уха у детей с минимумом клинических характеристик, с диагностической малоинформативностью, с другой стороны – эта патология способна вызвать не только нарушения функции звукопроводящего аппарата среднего уха, но и лабиринтные нарушения, и даже выйти за пределы барабанной полости в среднюю и заднюю черепные ямки.

Многие авторы отмечают, что за последние годы выросла заболеваемость детей секреторными отитами, объясняя это изменением микрофлоры верхних дыхательных путей, доступностью современных антибиотиков без отоларингологических осмотров, недостаточной эффективностью использования антибактериальных препаратов без предварительного парацентеза, сенсибилизацией детского организма к различным аллергенам.

Этиология и патогенез секреторных отитов, некоторые вопросы диагностики и обоснование тактики лечения остаются во многом неясными до настоящего времени.
До первой половины 20 века существовали три основные теории возникновения в тимпанальной полости транссудата: Hydrops ex vacuo, инфекционная (экссудативная) и секреторная.

Содержимое барабанной полости может быть серозным, мукозным и серомукозным или экссудативным. В мукозном содержимом определяется большое количество секреторного иммунного IgA, а в серозном – значительно меньше. В серозных выделениях доминируют Т-лимфоциты над В-лимфоцитами, в мукозных же – определяются преимущественно Т-лимфоциты (превалируют Т-хелперы над Т-супрессорами). Экссудат, кроме описанного, содержит продукты слизистой оболочки среднего уха; поврежденной барабанной перепонки, эпидермиса слухового прохода, ретракционных карманов, а также мембран холестеатомы; бактерии, нейтрофилы, лимфоциты.

Среди наиболее частых причин СО выделяют: вирусную, бактериальную и грибковую инфекцию, снижение общей резистентности организма, его аллергизацию, частые ОРВИ, нарушение функции слуховой трубы, хронический гипертрофический ринит, искривление перегородки носа, сопровождающиеся нарушением носового дыхания, гиперплазию аденоидных вегетаций, вялотекущие, нерационально пролеченные острые средние отиты.

Вот как описывает патогенез СО Крук М.Б. Как правило, процесс начинается или с острого среднего отита, или с евстахеита на фоне патологии верхних дыхательных путей и аллергии, а этот процесс поддерживают: врожденные факторы (расщелина мягкого неба, патология мерцательного эпителия, деформация носоглотки, малый ее объем, искривление перегородки носа, чрезмерная величина аденоидов, сниженная пневматизация клеток сосцевидного отростка) и приобретенные (ринит, фарингит, синусит). Тубарная дисфункция приводит к снижению интратимпанального давления с последующим транссудатом и блоком эвакуации, чрезмерное (более, чем в 10 раз) увеличение численности секреторных клеток и уменьшение количества реснитчатых клеток. В свою очередь, воспалительный хронический процесс разрушает поверхностно активные вещества (сурфактанты), снижает или полностью блокирует местный (мукозный) иммунитет слизистой оболочки слуховой трубы, полости среднего уха.

Основными жалобами детей, страдающих секреторными отитами, являются жалобы на снижение слуха, ощущение заложенности ушей, переливание в них жидкости, на наличие шума (шипящего, свистящего, булькающего).

Снижение слуха (иногда незначительное, преимущественно на низких частотах) по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета слуховой трубы. Ощущение заложенности уха, переливания жидкости в нем.

Дети дошкольного возраста, как правило, сами не жалуются на снижение слуха. В меньшенстве находятся те, у которых имеет место одностороннее поражение среднего уха. Обычно оно проявляется таким образом: дети не всегда отзываются на зов, особенно низкого тембра, часто переспрашивают и т.п. Зачастую, к сожалению, родители связывают это с невнимательностью, рассеянностью, а не с понижением слуха. Это приводит к несвоевременному, часто позднему обращению, а следовательно, к поздней диагностике заболевания и снижению эффективности лечения, возможно и к переходу к одной из форм хронического отита.

Диагноз отит СО ставится на основании жалоб, анамнеза, объективного обследования, ЛОР-осмотра, включающего отомикроскопию, аудиометрию, в том числе игровую, и обязательно динамическую импедансометрию.

Отоскопически барабанная перепонка мутна, втянута, ее опознавательные пункты сглажены. Нередко виден уровень жидкости, остающийся постоянным при наклоне головы больного вперед или назад. Метод исследования, основанный на измерении акустического сопротивления (или акустической податливости) звукопроводящих структур периферической части слухового анализатора. В клинической практике чаще всего используются две методики импедансометрии – тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

Тимпанометрия позволяет оценить подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек. Это быстрый и неинвазивный метод диагностики таких заболеваний как экссудативный (секреторный) средний отит, отосклероз и др.

С помощью акустической рефлексометрии можно зарегистрировать сокращение внутриушных мышц в ответ на звуковую стимуляцию. Метод используется для дифференциальной диагностики заболеваний среднего и внутреннего уха, а также для определения порогов дискомфорта, используемых при подборе и настройке слуховых аппаратов.

Импедансометрия компенсировала неудачи аудиометрии у детей в трех-четырехлетнем возрасте, позволяла определить степень подвижности барабанной перепонки, давление в среднем ухе, проходимость слуховой трубы, функцию внутриушных мышц, что в совокупности давало возможность судить о состоянии функции звукопроводящего аппарата.
1. Ликвидация, если это возможно, причины, вызывающей нарушение дренажной функции слуховой трубы (санация носовой и ротовой частей глотки, полости носа, околоносовых пазух).
2. Мероприятия по восстановлению проходимости слуховой трубы (катетеризация слуховых труб, их продувание, интратубарное введение лекарственных веществ (раствора антибиотиков, гидрокортизона, трипсина, химотрипсина или лидазы), пальцевой массаж тубарных валиков, пневмомассаж барабанных перепонок, физиотерапевтические процедуры).
3. Тимпанопункция с аспирацией содержимого и последующим лаважем полости среднего уха растворами лекарственных средств.
4. Шунтирование барабанных полостей.

Наш практический опыт показывает достаточную эффективность лечения СО у детей вышеперечисленными методами, за исключением тимпанопункции, которую мы заменяем трансмеатальным введением лекарственных веществ с перемещением их содержимого из барабанной полости в носоглотку + шунтирование барабанных полостей.

Трансмеатальное введение с гидротубацией слуховых труб называется введение лекарственных средств в систему среднего уха через барабанную перегородку и включает в себя 3 этапа:
1. Парацентез.
2. Гидротубация барабанной полости лекарственным раствором (гидрокортизон 1-2 мл, 1% раствор диоксидина 1-2 мл, раствор антибиотика) проводится по следующей методике: 0,5 мл приготовленного раствора набирают в 5-ти кубовый шприц с воздушной пробкой в 4 мл, на место иглы одевается специальная насадка, плотно входящая в наружный слуховой проход, после чего происходит сама процедура гидротубации.
3. Обтурирование наружного слухового прохода на 20 минут ватным тампоном.

Подводя итог, необходимо резюмировать, что:
1. Каждый ребенок с открытым ртом, входящий в кабинет к врачу, является потенциальным больным секреторным отитом.
2. Отит. СО – наиболее распостраненная патология среднего уха в детском возрасте, поражающая слуховой анализатор ребенка.
3. Дети с СО, особенно с хроническими, должны быть подвергнуты диспансерному наблюдению (1 раз в 3 месяца – семейным врачом и 1 раз в 6 месяцев – ЛОР-врачом).
4. Во всех ЛПУ, имеющих отоларингологическое представление, метод трансмеатального введения лекарственных средств в среднее ухо рекомендуется для широкого внедрения в практику СО у детей.
5. В ближайшие годы можно прогнозировать «омоложение» хронических эпитимпанитов, рост заболеваемости хроническим отитом – пропорционально росту заболеваемости СО и неблагополучному социально-экономическому состоянию.
6. Шунтирование барабанных полостей при латентных СО является одним из основных факторов их лечения.

Андрей Красницкий
Екатерина Красницкая
Запорожская городская многопрофильная детская больница №5